کروناویروس و عوارض طولانی مدت آن در سلامت زنان

در طول چند ماه گذشته تعداد فزاینده‌ای از افراد در سراسر جهان اعلام کردند که پس از ابتلا به کرونا، زمانی طولانی را درگیر مشکلات مربوط به سلامتی خود بوده‌اند و از این دوره با عنوان کرونای طولانی مدت(Long COVID) یاد می‌کنند. این افراد پس از پایان بیماری به طور مرتب دچار نشانه‌هایی مانند تب، خستگی و سردرد شده‌اند که پیرامون این موضوع به تفصیل در نسخۀ پیشین نشریۀ پزشکی امروز سخن گفته شده‌است.(1239)

شواهد موجود نشانگر این موضوع است که نشانه‌ها و عوارض مربوط به بیماری کرونا باید طی دو هفته پس از بروز از بین بروند. دلیل تجربه طولانی مدت این نشانه‌ها در بسیاری از افراد همچنان مشخص نیست . اما بسیاری از خانم‌ها نیز که ماه‌ها پس از ابتلا به کووید-19 با عوارض و نشانه‌های آن در حال دست و پنجه نرم کردن هستند، گزارش نموده‌اند که این بیماری بر عادت‌ماهانه آنها نیز تاثیر گذاشته است.

پیرامون همین موضوع نشریۀ پزشکی امروز به بررسی 6 مورد (Case Report) و پیگیری گزارش‌های مربوط به این بیماران پرداخته و در ادامه به ارزیابی این عوارض و تاثیر آن‌ها بر مشکلات چرخۀ قاعدگی می‌پردازد.

◄ بیمار شماره 1 :

هنگامی‌که ماه‌ها پیش به بیماری کرونا مبتلا شدم پریودها نامنظم گشتند، و به‌محض ابتلا به کرونا متوجه تغییراتی در عادت ماهانه خود شدم. دو هفته پس از درگیری با کووید-19، موعد پریودم فرا رسید که رخ نداد. فکر کردم که حتما باید مریض شده باشم و ماهِ آینده پریود خواهم شد، اما ماه بعد هم این اتفاق رخ نداد. طی هشت ماه فقط پنج بار پریود شده بودم.

◄ بیمار شماره 2 :

این بیمار در نیمۀ راهِ دهۀ چهارم زندگی خود به سر می‌برد، در ماه اسفند 99 متوجه نشانه‌های ابتلا به بیماری کرونا شد، اما به آزمایش دسترسی نداشت. او تصور می‌کرد که مدتی طولانی درگیر این بیماری بوده که سبب اختلالاتی در عادات ماهانه او شده‌است.
عادت ماهانه این بیمار در اردیبهشت‌ماه 1400 رخ نداد ، در خرداد و تیر ماه به‌صورت نامنظم بود، مدت زمان خونریزی بسیار طولانی بود، پس از توقف دوباره آغاز می‌گردید. میزان غیر عادی لخته در ترشحات قاعدگی ولخته‌های خون سبب نگرانی وی گردید.

◄ بیمار شماره 3 :

این بیمار نیز که در دهۀ چهارم زندگی خود قرار دارد، می‌گوید که اندکی پس از ابتلا به کرونا شاهد تغییراتی در عادات ماهانه خود شد.

" در زمان آغاز بیماری متوجه هیچ چیز غیر عادی نشدم. سه ماه بعد هنگامی‌که برخی نشانه‌ها پدیدار شدند متوجه افزایش لخته‌ها شدم".

◄ بیمار شماره 4 :

این بیمار نیز تجربه مشابهی داشت. او می‌گوید که پریودهایش نامنظم‌تر شدند واز۲۴ روز به ۲۸ روز رسیدند.

"در سه ماه اول شاهد لخته‌های بزرگی بودم که بسیار نگران کننده بود و پس از مشورت با پزشک متوجه طبیعی بودن آن گشتم". او همچنین متوجه تشدید نشانه‌های بیماری کووید بلندمدت خود در نزدیکی دوران ماهانه خود گردید. یک هفته پیش از آغاز پریود، نشانه‌های بیماری حادتر می‌گردید و او بی‌حال و خسته می‌شد .

◄ بیمار شماره 5:

این بیمار نیز همانند موارد قبلی، پریودهای نامنظم وتشدید نشانه‌های کرونا را در نزدیکی زمان قاعدگی خود گزارش کرد.او تغییرات در تعداد دفعات ،مدت، شدت خونریزی و درد در هر عادت ماهانه را گرازش نمود.

" پیش از آغاز عادت ماهانه، شعله‌ور‌(Flare-Up) شدن نشانه‌های مربوط به کووید بلندمدت را تجربه کردم، و با توجه به اینکه زمان آغاز پریودها مشخص نبود ، این موضوع بسیار آزاردهنده بود . خستگی شدید و ناتوان‌کننده و درد ماهیچه وحشتناکی که تمام بدنم را قفل می کرد، تجربه می‌کردم و پس از پریود شدن متوجه می‌شدم که چرا دچار چنین حالتی شده‌ام".

وی همچنین پس از مراجعه به پزشک متوجه پری‌منوپاز (perimenopause ) خود گردید، پری منوپاز در واقع فاز گذار منوپاز نامیده می‌شود؛ زیرا این وضعیت پیش از یائسگی رخ می‌دهد. اما این تشخیص او را قانع نکرد چون تغییرات عادات ماهانه او غیرعادی شده بود .

" پزشکان یائسگی‌ام را به اختلالاتی که در عادات ماهانه خود در طول ابتلا به کرونا تجربه کرده بودم نسبت دادند.اما تصور می‌کنم که این تشخیص درست نباشد. "

◄ بیمار شماره 6:

درپایان این بیمار که سال‌های متمادی از قرص‌های ضدبارداری استفاده می‌کرد، نگرانی خودش را از بازگشت عادات ماهانه بیان نمود ، علی‌رغم این که همچنان از داروهای پیشگیری از بارداری استفاده می‌کند. او نیز شاهد لخته‌های خونی در ترشحات عادات ماهانه‌اش بود .

" 10 سال است که این داروها را مصرف می‌نماید و در بدترین حالت سالی یک بار لکه بینی داشتم. از زمان ابتلا به کرونا مرتب پریود شدم. پریود های کوتاه مدت همراه با لخته های زیاد .

▪افزایش گزارش‌های مرتبط با قاعدگی‌های نامنظم و مشاهدۀ لخته‌های خونی :

بیشتر این افراد گزارش دادند که از زمان ابتلا به بیماری کووید-19، پریودهای نامنظم ، لخته‌های خون غیر عادی و حادتر شدن سندروم پیش از قاعدگی را تجربه کرده‌اند . علی‌رغم اینکه تمامی این افراد شاهد تغییراتی در عادت ماهانه خود بودند اما اختلالات در هر فرد متفاوت بود.

▪ چگونگی تاثیر این اختلالات بر کیفیت زندگی :

اغلب افراد در این بررسی، تغییرات در عادات ماهانه و همراه نشانه‌های کووید بلندمدت سبب افت و کاهش کیفیت زندگی خود اعلام کردند. به عنوان مثال بیمار شمارۀ 6 می‌گوید: دلیل آغاز استفاده از قرص‌های ضد بارداری، پریودهای درد آور و سایر عوارض ناتوان کنندۀ سندروم پیش از قاعدگی(PMS) بود. و اکنون تمامی این نشانه‌ها بازگشتند، اگرچه به‌شدت و حادیِ زمان پیش از استفادۀ این داروها نیستند، اما سایر نشانه‌های کرونا سبب قرنطینه و حبس طولانی مدت در خانه گردیده است.

بیمار شمارۀ 4 :

"دوره پریودم با امور مهم و مراجعات اورژانسی‌ام به بیمارستان همزمان می‌شد".

بیمار شمارۀ 5 :

"احساس می‌کنم که تمام مدت دچار سندروم پیش‌از قاعدگی هستم و فکر می‌کنم که کرونا مرا حساس تر کرده است".

بیمار شمارۀ 1 :

"درروزهای نزدیک پریود اگزمای من حادتر می‌شود، تنفسم دشوارتر شده و دچار سندروم تاکی‌کاردی‌استاتیک‌وضعیتی(POTS) می‌شوم .همچنین میگرن با هاله(migraine with aura) را تجربه می‌کنم، انگشتانم درد شدیدی می‌گیرند، مفاصلم آسیب می‌بینند و پای راستم مور مور می شود."

هر بیمار با توجه به شرایط خود ، با عوارض آن دست و پنجه نرم می‌کند ، از دست دادن خون درپریودهای شدید و غیر قابل پیش بینی ممکن است سبب کم خونی شود، این اختلالات در کنار دیگر نشانه‌های کرونا سبب نگرانی شده و احساس ناتوانی را القا می‌کند. اختلالات ناشی از کرونا در عادات ماهانه همچنین سبب ایجاد نگرانی‌هایی درباره ارتباط میان کرونا و مشکلات قلبی عروقی می‌گردد .این تغییرات توجه این بیماران را به ارتباط میان افزایش خطر حمله قلبی و سکته مغزی در افرادی که به مدت طولانی نشانه‌های بیماری را دارند جلب کرده است.

اما موضوعی که در این بحث قابل اشاره است ، عدم تفکیک‌پذیری این نشانه‌ها و ارتباط آن با کووید-19 است. این موضوع که چرخۀ قاعدگی زنان ، سندروم پیش از قاعدگی و تمامی مسائل مربوط به زنان ، ممکن است از عوارض کووید بلند مدت باشد ، در ابتدا برای پزشکان در تشخیص دشواری‌هایی را به‌وجود آورده بود.

در حالت عادی ، بروز اختلال در چرخۀ قاعدگی می‌تواند ناشی از اضطراب باشد .

بیمار شماره 6 اشاره :

"هنگامی‌که درباره وضعیت عادت ماهانه خود، با پزشک متخصص صحبت کردم، این شرایط را به دلیل وجود اضطراب ناشی از دوران ابتلا به بیماری کرونا عنوان نمود،این در حالی است که سایر متخصصان مراقبت‌های بهداشتی(Healthcare) از آنجایی که پریود شدن یک مسئله عادی است به هیچ عنوان این موضوع را درنظر نمی‌گیرند. ( این مسئله را در نظر نمی‌گیرند که در طی ده سال گذشته پریود نشدم )

▪ عدم در اختیار داشتن منابع کافی :

دلیل تغییرات عادات ماهانه در طول ابتلا به کرونا و یا پس از آن هنوز مشخص نیست. اگرچه متخصصان پزشکی بر اساس تجربیات خود درباره تاثیر غیرمنتظره عفونت‌های ویروسی بر قاعدگی برخی توضیحات احتمالی را ارائه داده‌اند. اضطراب به خودی‌خود با ایجاد اختلال در محورهیپوتالاموس-هیپوفیز-تخمدان (hypothalamic-pituitary-ovarian axis )(سیستم هورمونی که مغز برای ارتباط با تخمدان از آن استفاده می‌کند) سبب بی‌نظمی در قاعدگی می‌شود.این امر در افرادی که به بیماری‌های مزمن دچار هستند ، در معرض عوامل استرس زا قرار دارند و یا دچار ضطراب می‌باشند، نیز دیده شده است.

این نظریه هنوز به مرحلۀ تایید نرسیده که ممکن است کووید-19 براندام‌های تولید مثل زنان تاثیر بگذارد.علیرغم پراکندگی نسبی اطلاعات منتشر شده درباره عوارض بیماری کرونا برخی نظریات می گویند که این ویروس ممکن است علاوه بر تاثیر بر اندام‌های مختلف بدن به طور مستقیم به تخمدان‌ها حمله نماید. مطالعات انجام شده در خارج از چین ، طی سال جاری نشان می‌دهند که ۲۵ درصد افرادی که به کرونا مبتلا شدند، شاهد تغییراتی در عادات ماهانه خود بودند. به نظر می‌رسد که این تغییرات پس از بهبود فرد از بین می‌روند و تغییری در باروری افراد مشاهده نشده است.

اما با توجه به مقاله منتشر شده در نشریه Reproductive BioMedicine در ماه سپتامبر از میان 177 بیمار مبتلا به کرونا با سوابق قاعدگی ، چهل وپنج نفر (25درصد) دچار تغییراتی در میزان و مقدار حجم خونریزی ماهانه شدند.همچنین پنجاه تَن دیگر(28درصد) شاهد تغییرات دیگر از جمله دوره‌های ماهانه طولانی‌تر و یا شدت خونریزی کمتر بودند. شرکت کنندگان در این مطالعه از بین گروهی از افراد مبتلا به کرونا در بیمارستانی در شهر شانگهای چین انتخاب شدند.بنا به گفته محققان، بر اساس شواهد انسانی تغییرات عادت ماهانه به شدت و طول بیماری در افرادمبتلا به کرونا بستگی دارد.

برخی از بیماران پریودهای شدیدتری را تجربه می‌کنند و برخی دیگر خونریزی کمتری دارند. بیماری و شرایط فرد بر میزان خونریزی او اثر گذار است، اما به نظر می رسد که پس از بهبودی به دلیل سرکوب عملکرد تخمدان (ovarian hormone suppression)، عادت این افراد ماهانه به حالت عادی برمی‌گردد. با این حال به افرادی که شاهد تغییرات در عادت ماهانه خود به دلیل ابتلا به کرونا هستند توصیه می‌گردد که در صورت لزوم آزمایش‌ خون جهت بررسی احتمال کم‌خونی و بارداری و یا عملکرد تیروئید انجام گیرد. در صورت خونریزی شدید تر از حد معمول و به مدت طولانی‌تر هورمون‌درمانی می‌تواند گزینه مناسبی باشد.

▪ آیا ارتباطی میان کووید-19 و عادات ماهانه وجود دارد؟

متخصصان حوزۀ زنان و زایمان نیز همچنان در وجود ارتباط و علت و معلولی میان این دو عامل مردد هستند .  شواهدی مبنی بر اینکه زنان مبتلا به کووید-19 بهتر از مردان ازپس این بیماری بر می‌آیند، پرسش‌هایی را درباره تاثیر عوامل بیولوژیکی و تفاوت جنسیتی ایجاد نموده است ودانشمندان در حال بررسی این موضوع هستند که آیا هورمون‌های زنانه و عادات ماهانه نقش محافظت کننده‌ای در برابر این بیماری دارند یا خیر.

در ماه آوریل مطالعه‌ای روی 5.700 فرد مبتلا به کووید-19 دربیمارستان Northwell Health نیویورک نشان داد که مردها اکثریت افراد مبتلا به کرونا را تشکیل می‌دادند (60 درصد کل افراد بستری شده ) ومیزان مرگ و میر در آنها در مقایسه با زنان هم سنشان بیشتر بود.

مطابق گفته‌های رییس بخش زنان و زایمان بیمارستان Northwell Health ،جنسیت و همچنین شدت بیماری عوامل تعیین کننده‌ای هستند و به نظر می‌رسد عاملی وجود دارد که از زنان در برابر کووید-19 محافظت می‌کند .

بر خلاف سایر عفونت‌های ویروسی، زنان باردار در معرض خطر ابتلا به نشانه‌های شدید کووید-19 قرار ندارند .اگرچه بیماران بارداری نیز وجود دارند که در ICU بستری شده‌اند، اما تعداد آن‌ها از افراد غیرباردار هم‌سن خود بیشتر نبوده است.

طی گزارشی از مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌ها (CDC) در آمریکا گزارشی درباره افزایش خطربستری در ICU و نیاز به دستگاه تنفسی در میان زنان باردار مبتلا به کرونا منتشر کرد. این گزارش یکی از بزرگترین مجموعه داده‌هایی است که از افزایش شدت بیماری در زنان باردار خبر می‌دهد. ممکن است که زنان باردار به دلیل دارای سطوح بالای استروژن و پروژسترون از عوارض شدید این بیماری در امان باشند ، اما برای اثبات این موضوع مدارک کافی وجود ندارد.

چندابتلایی‌هایی(Comorbidities) مانند بیماری‌های‌قلبی، مصرف سیگار وسطوح بالای آندروژن ممکن است سبب تشدید کووید-19 در مردان شود. اما از آنجایی که استروژن سبب بهبود پاسخ سیستم ایمنی بدن در مقابل عفونت می‌شود فرضیه‌هایی وجود دارند که به تاثیر حفاظتی هورمون‌های زنانه در مقابل کرونا می‌پردازند. به‌ویژه استرادیول (estradiol) یا با تولید سطوح بیشتری از آنتی بادی سبب تحریک واکنش بدن به عفونت‌های ویروسی می‌شود.

سلول‌های ایمنی بدن دارای گیرنده‌های استروژن(estrogen stimulation) هستند و به تحریک استروژن پاسخ می‌دهند، موضوعی که سبب بهبود واکنش سیستم ایمنی بدن می‌شود.استروژن هورمونی که تاثیرات چندگانه بر بدن دارد. محققان دانشگاه Stony Brook University در نیویورک که در حال درمان بیماران مبتلا به کرونا با استروژن هستند، معتقدند این هورمون نه تنها سبب تولید آنتی‌بادی می‌شود ، بلکه از آزادسازی هایپرسیتوکین(hypercytokine) که سبب واکنش التهابی شدید می‌شود نیز جلوگیری می‌کند.این هورمون تاثیرات بسیاری بر سیستم ایمنی دارد و حتی می‌تواند واکنش بدن به عفونت‌های ویروسی مانند کرونا را بهبود بخشد.

بر اساس یک مطالعه که توسط گروهی در ایتالیا(The european journal of contraception & reproductive health care) منتشر شده است استروژن ،استرادیول و E2 و ترکیباتی همچون اتیلن‌استرادیول(ethinylestradiol) از زنان در برابر عوارض شدید کرونا محافظت می‌کنند. همچنین استفاده ترکیبی از استروژن و پروژسترون نیز می‌تواند اثرات محافظت کننده داشته باشد.نوسان سطح استروژن در طول عادت ماهانه ممکن است بر واکنش سیستم ایمنی بدن تاثیر گذار باشد.

محققان معتقدند که نوسان سطح استرادیول در طول عادت ماهانه می‌تواند به طور چشمگیری زنان را پیش از تخمک گذاری درمرحله تکثیر پیشرفته که سطوح استرادیول در بالاترین حد ممکن است ایمن کند.

در مطالعه‌ای مطالعه منتشر شده در ماه مارس، محققان چینی پس از بررسی ۴۰۰ زن مبتلا به کرونا و با در نظر گرفتن عوامل گوناگونی مانند سن دریافتند که قاعدگی یک اثر محافظتی در برابر این بیماری ایجاد می‌کند. زنان با عادات ماهانه در مقایسه با کسانی که یائسه شده بودند بیماری خفیف‌تری تجربه کردند و سریع‌تر از بیمارستان مرخص شدند. این گروه تحقیقاتی همچنین دریافت که ارتباطی بین سطوح استرادیول و هورمون آنتی مولرین (antimüllerian) با شدت بیماری وجود ندارد و این امر می‌تواند به دلیل تنظیم سیتوکین مرتبط با ایمنی و التهاب باشد.

ویژگی ضد التهابی هورمون‌های زنانه، دانشمندان را وا داشته است تا به پژوهش در مورد چگونگی تاثیر استروژن و پروژسترون بر بهبود پاسخ سیستم ایمنی بدن در مردان و زنان یائسه بپردازند.

در نیویورک و کالیفرنیا آزمایش‌های بالینی برای ارزیابی چگونگی تاثیر افزایش میزان هورمون بر سایر افراد جامعه به غیر از زنان با عادت ماهانه انجام شد . محققان، آزمایشی پیرامون واکنش به استروژن در مردان بالغ مبتلا به کرونا با نشانه‌های متوسط و زنان بالای ۵۵ سال انجام داد.

شرکت کنندگان به مدت ۷ روز، صد میلی گرم استرادیول دریافت کردند .آن‌ها باور دارند این آزمایش در افرادی که مراحل آغازین بیماری را می‌گذرانند ، پاسخ می‌دهد. به همین دلیل است که افرادی که لوله گذاری شده بودند در این آزمایش شرکت داده نشدند .

محققان انتظار دارند که بیمارانی که کرونای خفیف تری تجربه می‌کنند بهتر به درمان با استروژن پاسخ دهند. آن‌ها همچنین امیدوار هستند بیمارانی که تحت درمان با استروژن هستند کمتر نیاز به لوله‌گذاری داشته باشند و مشکلات تنفسی خفیف‌تری را تجربه نموده و سریع‌تر بهبود یابند. افراد دارای سابقه ترومبوآمبولیک همانند ترومبوز ورید عمقی و آمبولی ریوی به دلیل اینکه استروژن ممکن است خطر لخته شدن خون را افزایش دهد در این آزمایش شرکت داده نشدند.

محققان مرکز پزشکی سدارس- سینائی(Cedars-Sinai) در لس‌آنجلس نیز به پژوهش پیرامون تاثیرات تزریق پروژسترون در مردان مبتلا به کرونا پرداختند.

خانم دکتر سارا قندهاری ،محقق اصلی این آزمایش بالینی انجام شده در کالیفرنیا معتقد است که استفاده از پروژسترون برای تعدیل واکنش التهابی، سلول‌های مختلف دستگاه ایمنی را هدف قرار میدهد.

گروه زیر نظر دکتر قندهاری در نظر دارد آزمایش را بر روی ۴۰ بیمار مرد مبتلا به کرونا انجام دهد. در این آزمایش به شرکت کنندگان به صورت تصادفی و با استانداردهای مراقبتی پروژسترون تزریق می‌شود. این افراد به مدت ۵ ماه روزانه دو بار، ۱۰۰ میلی‌گرم استروژن دریافت می‌کنند وحدود دو هفته زیر نظر خواهند بود. هر دو آزمایش بالینی در ماه آوریل آغاز شدند و تا امروز ادامه دارند و افراد را به عنوان شرکت کننده می‌پذیرند.

درحالی که شواهد اولیه نشان می‌دهند هورمون‌های زنانه در مقابل عوارض التهابی کرونا محافظت ایجاد می‌کنند، محققان معتقدند که عوامل مختلفی در این مورد نقش دارند.باید بیماران بسیاری بررسی شوند تا مشخص گردد که این هورمون اثرات سودمندی دارد یا خیر. یافته‌های علمی نشان می‌دهند که استروژن سودمند است و منطقی است به بررسی نقش این هورمون در بیماری کرونا ادامه داد.