شماره ۹۵۶

تزریق‌خون‌در‌اطفال

تزریق‌خون‌در‌اطفال

حجم خون اطفال متناسب با وزن بدن آنهاست. یک نوزاد فول‌ترم حجم خونی معـادل ۸۵ml/kg‌ دارد، درحالی که این حجم دریک نـوزاد پره‌تــرم به ۱۰۰ml/kg‌ می‌رسد.

شنبه 22 تیر 1398

 تزریق خون در نوزادان و اطفال متفاوت ازبالغان است. این تفاوت‌ها مستقیماً درنتیجه‌ی تغییرات فیزیولوژیک خون ازدوران جنینی تا بلوغ می‌باشد. حجم خون، مقدار سلول‌های خونی، بلوغ سیستم ایمنی و پاسخ‌های فیزیولوژیک نسبت به کاهش حجم خون یا هیپوکسی دراین جمعیت هتروژن کاملاً متغیر است. ازآن طرف شایعترین فرآورده‌ی‌خونی که به کودکان تزریق می‌شودگلبول قرمز متراکم است. عواملی که دربالا ذکر شدند زیر بنای تفاوت های تزریق خون درکودکان می‌باشد.
به‌منظور سهولت در امر فهم انتقال خون درکودکان این مبحث  به دو بخش تقسیم می‌‌گردد:

1ـ انتقال خون در نوزادان و شیرخواران کمتر از4ماه
2ـ انتقال خون در شیرخواران بالای4 ماه و کودکان

انتقال خون در نوزادان و شیرخواران کمتر از 4 ماه

 

ملاحظات مربوط به آماده سازی فرآورده‌ها و درمان:

 

ملاحظات مربوط به آماده سازی فرآورده‌ها و درمان:

مراکز انتقال خون و بانک خون بیمارستانها باید آگاه باشند که حجم خون دراین دسته کم بوده و ارگانها ازجمله سیستم ایمنی آنها نابالغ است که رهیافت ویژه‌یی را در درمان می‌طلبد. این مسأله به ویژه درنوزادان با وزن بسیار کم تولد (VLBW کمتر1500گرم) و با وزن فوق العاده کم درهنگام تولد(ELBW کمتر از1000گرم) دارای اهمیت می‌باشد.
در یک نـوزاد تـرم سالم به طور متوسط غلظت هموگلوبین بنـدناف 1/6g/dl±ا6/9 اســـت. (در نوزادان پـره‌تـرم این غلــظت 2/4g/dl±ا15/9 می‌باشد). در فاصله‌ی بین هفته 4 تا8 تولد، کم‌خونی فیزیولوژیک شیرخوارگی اتفاق می‌افتد و میزان هموگلوبین در نوزادان پره‌ترم با وزن بین ۱۰۰۰تا۱۵۰۰گـرم بـه ۸g/dl‌ و در نـوزادان با وزن کمتــر از1000 به ۷g/dl می‌رسد. کاهش فیزیولوژیک و طبیعی درغلظت هموگلوبین خون محیطی به چند علت است:
1ـ‌کاهش اریتروپوئتین (EPO) که منجر به کاهش تولید گلبول قرمز می‌شود.
2ـ از بین رفتن گلبول‌های قرمز جنینی
3ـ افزایش حجم خون به دنبال رشد سریع نوزاد پس ازتولد
حجم خون اطفال متناسب با وزن بدن آنهاست. یک نوزاد فول‌ترم حجم خونی معـادل ۸۵ml/kg‌ دارد، درحالی که این حجم دریک نـوزاد پره‌تــرم به ۱۰۰ml/kg‌ می‌رسد. با توجه به این حجم خون کم، بانک خون‌ها و سرویس‌های انتقال خون باید قادر باشند فرآورده‌ها را در اندازه‌های کوچکتر تهیه وعرضه نمایند. عوامل مختلفی ازجمله کاهش حجم خون به دنبال نمونه‌گیری‌‌های مکرر به منظور انجام آزمایش‌های تشخیصی، منجر به تزریق خون دراین نوزادان می‌شود.کاهش حجم در نوزادان به خوبی بالغان قابل تحمل نیست، زیرا در یک نوزاد زمانی که بیش از10٪ حجم خون از دست برود، بدون اینکه ضربان قلب افزایش یابد، حجم ضربه‌یی کاهش خواهد یافت. بنابراین نوزاد باید بتواند مقاومت عروق محیطی را  افزایش داده وبرون ده قلبی راکاهش دهد تا فشار سیستمی درحد طبیعی بماند. درنهایت اسیدوز متابولیک به دنبال اکسیژناسیون و پرفوزیون ضعیف بافتی اتفاق می‌افتد. بنابراین نباید حجم از دست رفته را میلی لیتر  به میلی‌لیتر جانشین کرد، بلکه باید یک میزان هموگلوبین هدف را برای وضعیت‌های گوناگون درنظر گرفت و آن را جبران کرد.

تزریقRBC:

جانشین کردن گلبولهای قرمز در نوزادان بیماری که10٪حجم خون خود را از دست داده و یا کم خونی علامتدار دارند، در نظر گرفته می‌شود(جدول۱).

 
دستورالعمل های تزریق RBC در نوزادان و شیرخواران کمتر از ۴ ماه

۱. ۲۰٪>Hct همراه با Retic پایین و کم خونی علامتدار (تاکیکاردی، تاکی پنه، بد شیرخوردن )

۲. ۳۰٪>Hct همراه با هریک از شرایط زیر:

* وابسته به اکسیژن درمانی با هود با غللظت کمتر از ۳۵٪

* نیاز به درمان با اکسیژن از طریق کانولای بینی

* درصورت نیاز به استفاده از تنفس مکانیکی با فشار مثبت به صورت مداوم یا متناوب با متوسط فشار راههای هوایی کمتر از ۶ سانتی متر آب

* همراه با تاکیکاردی یا تاکی پنه (ضربان بیش از ۱۸۰ ضربه در دقیقه به مدت ۲۴ ساعت، تعداد تنفس بیش از ۸۰ تا در دقیقه به مدت ۲۴ ساعت)

* همراه با آپنه یا برادیکاردی (بیش از ۶ حمله آپنه در عرض ۱۲ ساعت یا ۲ حمله در عرض ۲۴ ساعت همراه با نیاز به تهویه با ماسک و آمبوبگ در حالیکه بیمار دوز درمانی متیل گزانتین دریافت می کند.)

* وزن گیری نامناسب (کمتر از ۱۰ گرم در روز در عرض ۴ روز علیرغم دریافت بیش از 100Kcal/kg/day)

 ۳. ۳۵٪>Hct همراه با هریک از شرایط زیر:

* وابسته به اکسیژن درمانی با هود با غلظت بیشتر از ۳۵٪

* درصورت نیاز به استفاده از تهویه مکانیکی با فشار مثبت به صورت مداوم یا متناوب با متوسط فشار راههای هوایی بیشتر یا مساوی ۸-۶ سانتی متر آب

 ۴. ۴۵٪>Hct و هریک از شرایط زیر :

* نیاز به استفاده از ECMO

* همراه با بیماری قلبی مادرزادی سیانوتیک

 ECMO:Extra Corporeal Membrane Oxygenation

جدول۱

 

موارد مصرف:
چندین دستورالعمل درطول 15سال گذشته درخصوص تزریق RBC درنوزادان منتشر شده است که بیشتر آنها مبنای تجربی داشته و براساس تجربیات به دست آمده در بالین بیمار می‌باشد تا مبنای پزشکی مبتنی بر شواهد داشته باشد. درجدول۲ به چند دستورالعمل درمورد تزریق RBC درنوزادان کمتر از 4 ماه اشاره شده است:

انتخاب نوع گروه ABO برای تجویز در اطفال

گروه خون بیمار

گلبول قرمز

پلاکت

FFP

O: انتخاب اول

انتخاب دوم

O

--

O

A

O

A,B,AB

A: انتخاب اول

انتخاب دوم

A

O

A

O

A,AB

-

B: انتخاب اول

انتخاب دوم

B

O

B

A,O

AB,B

-

AB: انتخاب اول

انتخاب دوم

انتخاب سوم

AB

A,B

O

AB

A

-

AB

A

-

جدول 2

انجام تست‌های سازگاری:

استانداردهای American Association of Blood Banks) AABB) برای بانک خون‌ها و سرویس‌های انتقال خون اجازه‌ی انجام تست‌های سرولوژیک قبل از تزریق خون درمورد  نوزادان و شیرخواران کمتر از 4 ماه را محدودتر نموده است. تست‌های ابتدایی دربیماران شامل تست‌های سازگاری ABO و Rh وغربالگری آنتی‌بادی‌های غیرمنتظره علیه گلبولهای قرمز درپلاسما ویا سرم حاصل از نوزاد یا مادر است. درطی یک نوبت بستری، تا زمانی‌که شرایط زیر فراهم باشد، نیازی به تکرار آزمایش‌های کراس‌مچ، تعیین ABO و آنتی‌ژن Rh نمی‌باشد.
ـ غربالگری آنتی‌بادی‌منفی باشد.
ـ گلبـول‌های قرمز تزریق شده گروه O ، همسان یا سازگار ازنظر Rh,ABO منفی و یا سازگار با Rh نوزاد باشد.
به بیمار با گروه خونی O ، باید FFP گروه O داده شود، هرچند FFP گروه AB را می‌توان به هرگروه خونی داد.
به‌طور تجربی، دیده‌شده که گلبول‌های قرمز تزریق شده به اطفال حاوی مـاده‌ی نگهــدارنده Citrate-Phosphate-dextrose-Adenine)CPDA-1) است، هرچند Additive Solution) AS) عمرنیمه‌ی گلبول‌های قرمز را افزایش می‌دهد اما درمورد ایمن بودن آن در نوزادان ابهام زیادی وجود دارد. یک نگرانی درمورد مقادیر زیاد آدنین و مانیتول در AS است که سمیت کلیوی آن را افزایش می‌دهد. همچنین، مانیتول به عنوان یک دیورتیک بالقوه ممکن است نوساناتی درمایع مغزی نخاعی نوزادان نارس ایجاد نماید. پیشنهاد شده که درمقادیر کم تزریق خون (ml/kgا ۵ تا ۱۵)‌ AS ایمن است(جدول۳).

فرآورده های خونی و حداقل دوز آنها در نوزادان و کودکان

فرآورده

دوز

میزان افزایش قابل انتظار

RBC

10-15ml/kg

افزایش g/dl ا۳-۲ در Hb

FFP

10-15ml/kg

افزایش 20-15٪ در سطح فاکتورها (به شرط بهبود 100٪)

Plt(مشتق از خون کامل یا آفرزیس)

5-10ml/kg و یا 1 واحد پلاکت مشتق از خون کامل به ازای هر 10kg

50000/μl افزایش پلاکت

AHF کرایو پرسی پیتیت

1-2u/10kg

60-100mg/dl افزایش فیبرینوژن

جدول3

تعویض خون درنوزادان

تعویض خون در نوزادان معمولاً برای کنترل کم خونی شدید هنگام تولد مخصوصاً در صورت وجود نارسایی قلبی و برای درمان هیپربیلی روبینمی ناشی از HDN بیماری همـــولیتیــک نوزادان (Hemolytic  Disease of Neonates) انجام می‌شود. در مورد انجام تعویض خون دربیماری‌های متابولیک، سپتی سمی و DIC (انعقاد منتشر داخل عروقیDisseminated Intracavcular Coagulation) اتفاق نظر وجود ندارد.
توصیه می‌شود ازگلبول‌ قرمز کم پلاسما با هماتوکریت 50تا60٪برای(ET(Exchange Transfusion هم در هیپربیلی روبینمی و هم درکم خونی شدید استفاده شود.
تعویض خون با خون کامل که هماتوکریت 35تا45٪ داشته باشد. باعث می‌شود تا میزان Hb نوزاد پس ازتعویض خون کمتر از ۱۲g/dl باشد که این میزان برای نوزاد آنمیک مناسب نبوده، همچنین خطر تماس با فرآورده‌ی‌ خونی را درنوزاد افزایش می‌دهد. گلبول‌قرمز متراکم نیز به دلیل Hct بیش از 75٪، Hct نوزاد پس ازتعویض خون را خیلی بالا می‌برد. درتعویض یک حجم خون تقریباً 75٪ گلبول‌های قرمز حذف می‌شوند. درحالی که در تعویض حجم دوبل90٪ گلبول‌های قرمز ابتدایی نوزاد برداشته می‌شوند. این نوع تعویض حجم50٪ بیلی روبین داخل عروقی را نیز حذف می‌کند.

دستــورالعــمل‌های کاربرد RBC درتعویض خون نوزادان

• انتخاب گروه‌خونیO یا گروه خونی سازگار با مادر و نوزاد ازنظر Rh,ABO منفی یا سازگار با Rh نوزاد.
•‌ از نـــظرآنتــی‌بادی علیه آنتی‌ژنهای گروههای فرعی مادر حساس شده منفی باشد.
• استفاده ازخون کراس‌مچ شده با پلاسمای مادر.
عمر گلبول‌های قرمز حداکثر 5 روز باشد تاعملکرد RBC‌‌ها بهتر بوده و میزان پتاسیم حداقل باشد.
• درکیسه‌ی حاوی ضدانعقاد CPD جمع‌آوری شده باشد.
• ازنظر CMV منفی باشد.
• استفاده ازخون اشعه دیده و مصرف آن درعرض 24 ساعت اول پس ازتابش اشعه: (استفاده از خون اشعه دیده برای تمام موارد ET توصیه می‌شود ولی در نوزادانی که قبلاً تحت تزریق خون داخل رحمی قرارگرفته‌اند ضروری می‌باشد).
•۵۰ تا۶۰‌٪ HCT
• خون نباید مستقیماً از 4 درجه سانتی‌گراد تزریق شود، بلکه باید با دقت بسیار گرم شود اما ازگرم نمودن زیادی آن نیز باید خودداری نمود.
• حجم لازم برای تعویض خون در نوزاد ترم ml/kg‌‌ا۸۰ تا۱۶۰ و در نوزاد پره‌ترم ml/kg‌‌ ا۱۰۰تا۲۰۰ است.

تزریق پلاکت درنوزادان

ترومبوسیتوپنی خفیف تامتوسط (شمارش پلاکت کمتر از μlا/150.000) شایعترین اختلال هموستاتیک نوزادان نارس بدحال و نوزادان ترم است. این ترومبوسیتوپنی ممکن است ناشی از اختلال در تولید، افزایش تخریب، توزیع غیرطبیعی، یا ترقیق ثانوی به تزریق حجم زیادی ازخون (massive transfusion) باشد(جدول۴).

دستور العمل تزریق پلاکت در نوزادان و کودکان

با ترومبوسیتوپنی

1. شمارش پلاکت l10000 -5000 /μl همراه با اختلال در تولید پلاکت

2. شمارش پلاکت کمتر از μlا/30000 در نوزاد همراه با اختلال در تولید پلاکت

3. شمارش پلاکت کمتر از 50000 در نوزاد پره ترم با وضعیت پایدار در شرایط زیر:

* خونریزی فعال

* قبل ازانجام اقدام تهاجمی همراه با اختلال در تولید پلاکت

4. شمارش پلاکت کمتر از μlا/100000در یک نوزاد نارس بیمار در شرایط زیر:

* با خونریزی فعال

* قبل از یک اقدام تهاجمی در بیمار مبتلا به DIC

بدون ترومبوسیتوپنی

1. خونریزی فعال همراه با نقص کیفی پلاکت

2. خونریزی شدید غیر قابل توجیه در بیمار تحت بای پس قلبی-ریوی

3. بیماری تحت ECMO:

* با پلاکت کمتر از μlا/100000

* با پلاکت بالاتر و خونریزی

 

جدول 4

دوز مورد نیاز:

استفاده از پلاکت‌های مشتق از خون کامل با دوز ۵ml/kg‌‌تا۱۰ شمارش پلاکت یک نوزاد فول ترم با وزن متوسط را به 50000 تا100000 در هرمیکرولیتر می‌رساند. درمورد پلاکت‌های تهیه شده به روش آفرزیس نیز دوز تقریباً مشابه است. درصورت امکان، پلاکت‌ها باید از نظر گروه ABO سازگار با گیرنده‌ وعاری از آنتی‌بادی‌های ضدگلبول قرمز باشند.

تزریق پلاسما:

مقدار فاکتورهای انعقادی که نوزاد از مادر دریافت می‌کند بسیارناچیز است. بنابراین خود نوزاد باید  بتواند فاکتورهای انعقادی را سنتز کند. درنوزادان سالم فعالیت سیستم انعقادی درحالت تعادل است، بنابراین خطر خونروی خود به خود کم می‌باشد. اما این سیستم کفایت لازم برای مواجهه با یک استرس پاتولوژیک را ندارد. پس خونروی شدید ممکن است در نوزادان نارس در چند هفته اول تولد اتفاق بیفتد.
 FFP عمدتاً برای جانشین کردن فاکتورهای انعقادی در نوزادان ترم و پره‌ترم تزریق می‌شود. مخصوصاً درکمبود فاکتورها در بیماری‌های خونروی دهنده‌ی نوزادان یا نقص ویتامینK، دوز رایج ml/kg, FFP‌ ا۱۰تا۱۵ است و انتظار می‌رود با این دوز فعالیت تمام فاکتورها 15تا20٪ افزایش یابد.

جهت کسب اطلاعات بیشتر به سایت پزشکی امروز مراجعه کنید.

 

تعویض خون درنوزادان

 

تعداد بازدید : 2135

ثبت نظر

ارسال