خودآزمایی: تشخیص شما چیست؟ ۱۱۸۱

مرد ۷۶ساله‌ای با سابقه دردشکم، پلی‌اوری و شب‌ادراری(Nocturia) به‌مدت ۲هفته، به درمانگاه مراجعه‌می‌نماید. او درضمن متوجه توده پوستی‌شده که بتدریج وسعت یافته‌است و بررسی‌ها مقادیر زیر را نشان‌می‌دهد:

جهت مطالعه مطالب بیشتر به سایت پزشکی امروز مراجعه کنید.

Hb: 7.1 g/dl

WBC: 4.600/mm³

Bu: 112mg (Bun:56 mg/dl)

Creatine: 4.6mg/dl

Calcium: 12.5mg/dl

Albumin: 2.6Gr/dl

Total Protein: 12Gr/dl

Alk.phos:133 u/1 (Normal 30-130u/l)

Uric acid: 0.48mmo1(NL:0.3-0.4 mmol)

• پرسش:

۱ـ نظر شما درمورد خون‌محیطی چیست؟

۲ـ نظر شما درمورد اسپیراسیون مغزاستخوان چیست(1a)؟

۳ـ نظر شما درمورد بیوپسی پوست چیست(1b)؟

۴ـ نظر شما درمورد رادیوگرافی جمجمه چیست (1C)؟

۵ـ تشخیص شما چیست؟

۶ـ چگونه بیمار باید درمان گردد؟

• پاسخ:

۱ـ نتایج آزمایشگاهی دلالت‌بر کم‌خونی، ترومبوسیتوپنی، نارسایی شدید کلیه، هیپرکالسمی با طبیعی‌بودن آلکالن فسفاتاز داشته و نشان‌دهنده بدخیمی مغز‌استخوان می‌باشد.

۲ـ مغزاستخوان احاطه‌شده از پلاسماسل‌هاست که میلوم‌مولتیپل را تأیید‌می‌کند.

Plasma cell Leukemia نوع تهاجمی بیماری میلوما می‌باشد، باوجود پلاسماسل‌ها در خون‌محیطی مشخص‌می‌گردد(1d).

۳ـ بیوپسی پوست، انفیلتراسیون پلاسماسل‌ها را نشان‌می‌دهد.

۴ـ رادیوگرافی جمجمه شامل ضایعات لی‌تیک می‌باشد که درکنار استخوان واضح‌تر است.

۵ـ تشخیص؛Plasma cell myeloma می‌باشد.

۶ـ نارسایی کلیه و هیپرکالسمی نیاز به‌درمان فوری با تجویز مایعات زیاد و ایجاد دیورز دارد و IVP (رادیولوژی با مادة‌حاجب) دراین‌بیماران ممنوع‌می‌باشد چون موجب نارسایی بیشتر کلیه خواهدشد ولی سونوگرافی شکم جهت ردکردن انسداد مجاری کلیوی ارزشمند است.

زمـانی‌که بررسی‌های اولیه شامل پاراپروتیئن‌ها در سرم و ادرار، رادیوگرافی تمام استخوان‌ها B2 microglobulin وCRP انجام‌شد، بیمار باید با دوز پایین Allopurinol صدمیلی‌گرم در روز توأم با استروئید به‌منظور رفع هیپرکالسمی، درمان‌شود. درصورتی‌که این عارضه باقی‌بماند باید از Biphosphonate مانند ‌Pamidronate از راه ورید درعرض ۲ساعت کمک‌گرفت(90mg).

شیمی‌درمانی زمانی‌که وضع بیمار تثبیت (Stable) شد، اندیکاسیون دارد. رژیم‌های مختلفی در درمان این بیماران وجود دارد و شامل پروتکل‌های Steroid+Cyclophosphamide می‌باشد که در نارسایی کلیه توصیه‌می‌شود، زیرا در کبد متابولیزه می‌گردد. هنگامی‌که نارسایی کلیه بهبودی یافت، ادامة شیمی‌درمانی با Melphalan+ استروئید هرماه یک‌بار یا شیمی‌درمانی توأم داروهایی مانند:

Adriamycin, BCNU, Cyclophosphomide, Melphalan و یاپروتکلVincristine, Adriamycin, Dexamethasone) VAD) لازم می‌باشد که اخیراً استفاده از داروی بسیار مؤثری مانند Bortezomib و یا Lenalidomide توأم با دگزامتازون جایز است.

• بحث:

Plasma cell myeloma نئوپلاسم بدخیم پلاسماسل‌هاست که مونوکلونال گاماپاتی(Ig) و یا M-Protein ایجاد می‌نماید.

۲۱/۷۰۰‌مورد تازه و ۱۰/۷۱۰مرگ درسال درآمریکا درسال۲۰۱۲ گزارش شده‌است، عمر متوسط ابتلا به بیماری ۶۹سالگی بوده و سیاه‌پوستان ۲برابر بیشتراز سفیدپوستان دچار این بیماری می‌گردند.

نشانه‌های بالینی‌(خصوصیات CRAB) شامل: Hypercalcemia به‌دلیل فعال‌شدن استئوکلاست‌ها. Renal disease به‌علت مکانیسم‌های متعدد، شامل فیلترشدن سمّی زنجیر سبک (Light chain) در کلیه (Cast nephropathy)یا Renal tubular acidosis و Amyloidosis و یا بیماری رسوب زنجیره‌ای سبک موجب بروز سندرم نفروتیک، هیپرکالسمی، Urate nephropathy وکرایوگلوبولینمیا نوع۱ می‌شود.

Anemia نورموکروم به‌دلیل گرفتاری مغزاستخوان و وجود اتوایمیون آنتی‌بادی است. Bone Pain به‌علت افزایش اکتیوتیه Osteoclasts موجب ضایعه لی‌تیک استخوانی و شکستگی استخوانی پاتولوژیک می‌گردد.عفونت‌های مکرر به‌دلیل هیپوگاماگلبولینمی‌نسبی (پلاسماسل‌های کلونال موجب کاهش ایمونوگلوبولین(Ig) طبیعی‌می‌شود) ایجاد می‌گردد.

ضایعة نورولوژیک دراثر شکستگی مهره و فشار برنخاع ممکن‌است پدیدارگردد.

سندرم POEM (پلی‌نوروپاتی، ارگانومگالی، آندوکرینوپاتی، Mپروتئین، تغییر‌شکل پوست).

Hyperviscosity معمولاً به‌علت افزایش‌ IgM بیش‌از۴گرم، IgG بیش‌از ۵گرم و یا IgA بیش‌از ۷گرم در دسی‌لیتر بروز‌می‌نماید.

Coagulopathy به‌علت دارابودن اثربازدارنده و یا آنتی‌بادی برضد‌فاکتورهای انعقادی، رسوب آنتی‌بادی روی پلاکت‌ها و سرانجام Amyloidosis.

درتشخیص و درجه‌بندی(Staging)، هر ۳مورد زیر باید موجود باشد:

۱ـ M.Protein در سرم و یا ادرار.

۲ـ وجود پلاسماسل‌ها به‌مقدار ۱۰درصد در مغزاستخوان و یا وجود پلاسماسیتوم.

۳ـ ارگان‌های وابسته به میلوم و یا تخریب‌نسجی: ضایعه ‌لی‌تیک استخوانی، کلسیم بالاتر‌از ۱۱/۵ گرم در لیتر، کراتی‌نین بیش‌از ۲mg/dl و یا هموگلوبین کمتراز ۱۰گرم در دسی‌لیتر.

متغیرها (Variants):

میلوم پنهان (Smouldering MM) در پلاسماسل‌های مغزاستخوان حدود ۱۰درصد، پروتئین M بیش‌از ۳گرم در دسی‌لیتر و بیمار بدون نشانه (Asymptomatic) است.

پلاسماسیتوم‌ Extramedulary معمولاً در قسمت فوقانی راه‌های‌تنفسی می‌باشد.

Plasma cell Leukemia : تعداد پلاسماسل‌ها بیش‌از ۲۰۰۰ در میلی‌متر‌مکعب‌خون‌(1d).

Nonsecretory myeloma : زمانی‌که افزایش قابل‌توجه پلاسماسـل‌ها در مغزاستـخوان بدون پروتئین M در پلاسما و در ادرار باشد.

Solitary bone Plasmacytoma وجود یک ضایعة لی‌تیک استخوانی بدون M.protein و پلاسماسیتوز مغزاستخوان.

Proteinelectrophoresis & Immunophenotyping: وجود باند مونوکلونال معمولاً نوک‌تیز در۸۰درصد‌از سرم بیماران و ۲۰درصد در ادرار (Bence Jones Protein) در گرفتاران به میلوم‌مولتیپل.

در‌Immunofixation، مونوکلونال‌های اختصاصی را نشان‌می‌دهد.

IgG (50%) IgA (20%) IgD‌(2%) IgM(0.5%) light chain only (20%) nonsecretory(<5%)5.

اندازه‌گیری زنجیر سبک سرم، محک خوبی برای تشخیص، پیگیری و پاسخ درمانی می‌باشد.

بیوپسی و بررسی سیتوژنتیک مغزاستخوان:

وجود Normal karyotype بهتر‌از Abnormal است.

Standard Risk:‌ هیپردیپلوئید یا(14;11)T

High Risk :هیپــردیپلوئیــد،del17p13 (در۱۰درصداز بیماران) (14;4)T و (16;4)T.

Skeletal Survey: رادیوگرافی ساده تمامی استخوان‌ها، ضایعات لی‌تیک و نواحی مستعد به شکستگی را نشان‌می‌دهد. اسکن استخوانی در این بیماران ارزشی ندارد.

• سیستم مرحله‌بندی(Staging) :

Hb :Stage I بیش‌از ۱۰گرم و کلسیم کمتر‌از 12mg.dl، صفر‌تا‌یک ضایعه استخوانی، IgG کمتر‌از ۵گرم در dL یا IgA و کمتر‌از 3gr/dl و یا زنجیره سبک کمتر‌از ۴گرم در ادرار بیـست‌و‌چهارساعته. B2-Microglobulin کمتر‌از 3.5g/dL 

StageII‌: نشانه‌ها و یافته‌ها میان مرحله یک و مرحله سه قرار‌دارد.

Hb :StageIII کمتر‌از ‌8.5G/dL، کلسیم بیش‌از 12mg/dL، بیش‌از ۵ضایعه لی‌تیک در استخوان، IgG بیش‌از dL/7gr ، IgA بیش‌از dL/5gr و یا زنجیره سبک ادرار بیش‌از ۱۲گرم در ۲۴ساعت.

• درمان:

بدون درمان افرادی‌که دچار StageI بدون نشانه هستند و یا مبتلا به Smouldering MM می‌باشند.

علاوه‌بر‌ مواردی‌که قبلاً ذکرشد، داروهای مؤثر و فعال دیگر عبارتند‌از:Thalidomide، Melphalan Cyclophosphamide، Doxorubicin، Carfilzomib.

بهترین درمان حمله‌ای امـروزه Bortezomib(Velcade)+Dexamethosone به‌تنهایی و یا توأم با‌ Thalidomide می‌باشد.

بیمار اگر کاندید پیوند مغزاستخوان نباشد شیمی‌درمانی عمر بیمار را طولانی‌می‌نماید ولی بیماری را ریشه‌کن نخواهدکرد. شیمی‌درمانی نگهدارنده موردنظر می‌باشد.

بیماری‌که کاندید پیوند مغزاستخوان است زمانی‌که به خاموشی کامل و یا نزدیک به‌کامل برود، پیوند اتولوگ توصیه‌می‌گردد. گرچه این طریق درمان قطعی نیست ولی عمر بیمار را طولانی خواهدکرد.

در افراد جوان با داشتن دهنده با HLA متجانس، پیوند Allogen می‌تواند درمان قطعی باشد.

عوارض شایع درمان: Melphalan موجب Myelosuppression می‌گردد.

Lenalidomide سبب ترومبوسیتوپنی و Thromboembolismو(Bortezomib (Velcade سبب نوروپاتی‌شده و تجویز استروئید، دیابت و عفونت را ممکن‌است به‌بار‌ آورد.