آندوفتالمی حاد پس‌از عمل (Acute Postoperative Endophtalmitis=APE)از عوارض جدی و البته غیر‌شایع جراحی چشم بوده و البته هم مخاطره‌آمیز و هم هزینه‌بردار است. در‌این‌مقاله عوامل خطرساز، باکتری‌های پاتوژن، مقاومت آنتی‌بیوتیکی و پیشگیری از آن مطرح می‌شود.
APE معمولاً پس‌از عمل‌جراحی آب‌مروارید و گلوکوم، پیوندقرنیه، تزریق در ویتره و یا ویترکتومی پارس‌پلانا دیده‌می‌شود. APE معمولاً با ورود باکتری در چشم قبل‌از جراحی از‌طریق ملتحمه و یا فلورمیکروبی پوست از منشاء خارجی و یا از‌طریق وسائل جراحی آلوده ایجاد می‌گردد.
بیشتر بیماران درد خفیف تا شدید داشته و کاهش‌دید در‌حین 6 هفته‌ی اول جراحی دیده می‌شود. APE به‌صورت التهاب اتاق قدامی و خلفی ظاهر‌شده و در بیشتر موارد هیپوپیون وجود دارد. همینطور پرخونی ملتحمه و کیموزیس، ادم قرنیه و اشکال در زخم و التهاب پلک یا اربیت به‌همراه دارد.
سرانجام APE هم ناخوش آیند و هم پر‌هزینه است.
به‌رغم اقدامات درمانی، بیمار بخش عمده‌ای از دید خود را ازدست می‌دهد که افرادی‌که در معرض ارگانیسم بسیار بیماری‌زا قرار‌گرفته‌اند و یا تأخیر در درمان آنها صورت‌گرفته، در‌معرض خطر بیشتری هستند.
بهترین داروی APE پیشگیری است. اگر پیشگیری با شکست روبه‌رو شود، اقدام سریع، تشخیص و درمان حاد و اداره‌ی بیماری باید انجام شود و آنتی‌بیوتیک هم جنبه‌ی درمانی و هم پیشگیری دارد. افزایش مقاومت باکتریایی به آنتی‌بیوتیک‌ها سبب چالش در استفاده از این داروها می‌شود گرچه افزایش مقاومت میکروبی در درمان APE پس‌از جراحی نامشخص بوده اما پیروفیلاکسی نسبت به درمان عفونت ایجاد شده اساسی‌تر به‌نظر می‌رسد.
اپیدمیولوژی:
یکی‌از علل کاهش دید در سطح جهان آب‌مروارید است. در آمریکا تقریباً ۲۵میلیون تَن در یک یا دوچشم مبتلا به آب‌مروارید هستند که به‌نظر می‌رسد تا سال۲۰۵۰ این رقم ۲برابر شود و شیوع نسبی آن با افزایش سن بالا می‌رود. کاتاراکت یکی‌از شایعترین اعمال‌جراحی چشمی است که سالیانه در آمریکا ۳میلیون تَن آن را انجام‌می‌دهند.
یکی‌از عوارض جدی آن APE است. گرچه عارضه نادرست اما ممکن‌است در‌حال گسترش باشد. اینکه آیا APE بعد‌از عمل‌جراحی آب‌مروارید در‌حال افزایش و یا کاهش بوده، مورد اختلاف‌نظر است. برحسب اطلاعات جمعیتی، آمار APE پس‌از جراحی کاتاراکت در این کشور بین سالهای۱۹۹۴تا ۲۰۰۱ به میزان ۲/۱۵ در هزار بوده است (۴۷۷۶۲۷ مورد جراحی کاتاراکت در‌یک محدوده‌ی زمانی ۸ساله).
بررسی از‌نظر جنس ـ سن و نژادشان نشان‌دهنده‌ی افزایش آمار بین سالهای۱۹۹۸تا۲۰۰۱ به‌نسبت قبل از آن بوده است. در یک آمار دیگر از ۴۰۰۶ مورد اندوفتالمیت از ۳/۲۸۰/۹۶۶ مورد عمل‌جراحی کاتاراکت بین سالهای ۲۰۰۳ و ۲۰۰۴ شیوع نسبی APE ۱/۳۲ در هزار جراحی در ۲۰۰۳ و ۱/۱۱ در هزار درسال ۲۰۰۴ بوده است.
طبق آمار مرکز Kaiser در کالیفرنیا، شیوع نسبی آندوفتالمی از ۳/۱۳ در ۲۰۰۷ به ۱/۴۳، از ۲۰۰۸ تا ۲۰۰۹ ۱۱۴درصد و از ۲۰۱۰ تا ۲۰۱۱ به ۱۶۲۶۴ جراحی کاتاراکت کاهش یافته‌است.
عوامل خطر ساز:
طولانی‌شدن زمان عمل، پارگی کپسول خلفی یا از‌دست‌رفتن وتیره باقیماندن قطعاتی از لنز، استریلیته‌ی ناکافی محیط جراحی، آلودگی وسایل جراحی، اشکال در محل عمل (نشتی زخم)، روش جراحی و تجربیات جراح و جنس مذکر می‌باشند.
سایر عوامل خطرساز ممکن‌است مربوط به قبل‌از عمل، حین عمل و یا بعد‌از عمل باشد.
نشت محل زخم یکی‌از عوامل ایجادAPE است. تجربیــات India ink نشان‌می‌دهد ذراتی که در لای زخم قرار‌می‌گیرند بخصوص پس‌از برش Clear Cornea سبب کاهش موقت فشار‌چشم و لذا باز‌شدن شکاف‌شده و آلودگی از‌طریق شکاف داخل چشم می‌گردد.
باکتری‌های پاتوژن:
در شرایط عادی، ملتحمه استریل نبوده و می‌تواند منبع آلودگی باکتریایی باشد.
استافیلوکوک آلبوس و کورینه باکتریا از شایعترین فلور میکروبی ملتحمه بوده که به‌وسیله‌ی استافیلوکوک طلائی و سایر باکتری‌های گرام منفی و سایر انواع استرپتوکوک پوشش می‌یابند.
مرکز بررسی وتیرکتومی آندوفتالمی با بررسی آندوفتالمی پس‌از عمل کاتاراکت و یا کارگذاری لنز داخل چشمی نشان‌داده که بیشترین علت آندوفتالمی ناشی‌از فلورمیکروبی خود بیمار است.
ازبین۲۹۱ فرد و ۴۲۰ چشم ۶۹/۳درصد باکتری گرام مثبت، از ۲۴۷بیمار (۹۴درصد) و باکتری گرام منفی از ۱۹بیمار (۶/۵ درصد) جدا شد.
از ۳۲۳ مورد ایزوله ۲۲۶ (۷۰درصد) گرام مثبت کوآگولاز منفی۳۲ (۹/۹ درصد) استافیلوکوک طلائی۲۹ (۹درصد) استرپتوکوک‌اسپیسی ۷ (۲/۲درصد) آنتروکک‌اسپیسی ۱۰ (۳/۱درصد) سایر گرام مثبت ها ۱۹ (۵/۹ درصد) گرام منفی بودند.
شایعترین ارگانیسم جدا‌شده در APE همان علل ایجاد‌کننده‌ی کراتیت و کونژیلکتویت هستند.
میکروب‌های گرام مثبت شایعترین ارگانیسم عامل در APE در آمریکا می‌باشند.
بعضی‌از پاتوژن‌های دیگر عاملAPE پس‌از عمل کاتاراکت، استافیلوکوک کوآگولازمنفی‌ـ استف طلائی بتا همولیتیک استرپتوکوک، استرپتوکوک پنومونیه،آلفا‌همولیتیک استرپتوکک، باکتری گرام منفی شامل پسودومونا آئروژینوزا و قارچ که شامل: کاندیدا، آسپرژیلوس و نوفورازیم می‌باشند.
مقاومت میکروبی:
با افزایش تعداد اعمال‌جراحی آب‌مروارید، افزایش مقاومت میکروبی مشکلی از‌نظر پیشگیری و درمان APE پس‌از جراحی است. در‌نتیجه این مقاومت میکروبی پروفیلاکسی و یا درمان با اشکال روبه‌رو می‌شود و این مسأله که آیا کدام پاتوژن مقاوم است و کدام آنتی‌بیوتیک و به چه اندازه بایـد مصرف شود (Methicillin Resistant -S.Aureus :MRSA)
یکی‌از پاتوژن‌های مقاوم به آنتی‌بیوتیک شناخته شده‌است. در ۳دهه‌ی اخیر فقط۲درصد از بیماران SA به درمان با متی‌سیلین جواب ندادند. درسال۲۰۰۴ بیش‌از ۵۰درصد مبتلا به SA به‌درمان جواب ندادند. استرپتوکوک پنومونیه باکتری پاتوژن دیگری است که مقاومت میکروبی آن افزایش یافته‌است.
در۱۹۸۷ فقط ۲درصد از عفونت‌ها به پنی‌سیلین جواب نمی‌داد و درسال۲۰۰۴، ۲۰درصد از بیماران مبتلا به استرپتوکوک پنومونیه به پنی‌سیلین جواب ندادند. در ارتباط با APE بعد‌از جراحی کاتاراکت، بررسی‌ها نشان از افزایش مقاومت میکروبی به آنتی‌بیوتیک دارد.
در‌یک گزارش، شیوع نسبی MRSA در عفونت‌های شدید چشمی در آمریکا در فاصله‌ی بین سالهای2000 و 2005 نسبت MRSA عفونت مثبت از ۲۹/۵درصد درسال۲۰۰۰ به ۴۱/۶درصد درسال2005 رسید. این پژوهش با گزارش ای‌چارلزتی در دانشگاه پیتزبورگ مطابقت داشت یعنی۳۴/۶درصد عفونت Sطلائی مقاوم به متی‌سیلین بود و در سایر پژوهش MRSA چهل درصد از آندوفتالمی‌ها استافیلوکوک طلائی بوده است. چهره‌ی مقاومت در‌حال تغییر است، مقاومت به وانکومایسین، آنتی‌بیوتیک جدید و بسیار قوی که برای درمان MRSA به‌کار‌می‌رود، دیده‌می‌شود این مقاومت شامل فلوروکینولون نیز می‌باشد.
عفونت استافیلوکوکی کوآگولاز منفی نیز در‌حال افزایش مقاومت آنتی بیوتیکی است. کاهش مقاومت در‌مورد کلرامفینکول و جنتامایسین بوده و در‌مورد تتراسیکلین و پنی‌سیلین افزایش مقاومت بوده‌است. به‌علاوه شاهد افزایش مقاومت در‌برابر فلوروکینولون‌ها درمان استافیلوکک‌کوآگولاز منفی می‌باشیم.
با افزایش سرعت مقاومت میکروبی در‌برابر درمان چند آنتی‌بیوتیکی (Multiple Therapy)، مسأله‌ی پیشگیری و درمانAPE اهمیت بیشتری پیدا می‌کند. استراتژی بر‌اساس ترکیب دارویی پیش و پس‌از عمل تنظیم می‌شود. ایده‌آل آن است که میکروب قبل از اینکه وارد چشم شود از‌بین‌برود. عواملی که اثرات آنتی‌بیوتیکی را تقویت‌می‌کند شامل زمان و غلظت دارو است.
بحث:
به‌رغم عدم شیوعAPE بعد‌از عمل کاتاراکت، عوارض شدید نیاز ما را به پیشگیری و درمان بیشتر می‌کند. پیشگیری بهترین سیاست درمانی و آنتی‌بیوتیک تجویز‌شده کلید پیشگیری و درمان (Prophylactive Antibiotic Therapy) است. به‌علاوه برای اداره‌ی درمان، شناخت چالش‌های مقاومت آنتی‌بیوتیکی ضرورت دارد.
باوجود تحقیقات جدید در‌این مورد اما بازهم مشکل مقاومت از جایی تا جای دیگر و در مکان‌های مخلتف جغرافیایی با یکدیگر تفاوت دارد. به‌عقیده‌ی آرمور، پارامترهای فارماکوکینتیک و فارمادینامیک مشخص‌کننده‌ی قدرت آنتی‌بیوتیک‌ها و ارتباط آن با اثرات مثبت بالینی است و مشخص است که هیچکدام از فلوروکینولون‌ها به‌صورت موضعی اثر درمانی کافی نداشته و مقاومت به یک یا چند آنتی‌بیوتیک به‌صورت فزاینده‌ای در‌برابر پاتوژن‌های میکروبی چشم قرار‌دارد.
قدرت آنتی‌بیوتیک و مقاومت جاری، (موجود) در اتخاذ تصمیمات درمانی در عفونت‌های چشمی کاملاً اثر‌گذار است.
گرفتن اطلاعات جدید مقاومت دارویی برای درک بهتر و اداره‌ی آندوفتالمی پس‌از عمل‌جراحی، برای چشم‌پزشک اهمیت دارد.
American Academy of Ophtalmology July, 2014
ثبت نظر