مرثیه‌ای برای DSM

حدود2 دهه‌ی قبل، زمانی که از رشته‌ی روانپزشکی فارغ‌التحصیل شدم، DSM-IV منتشر شد. در زمانی که این مقاله به دست شما می‌رسد، همزمان چاپ جدید و پر زرق و برق 5-DSM نیز به دستتان خواهد رسیــد. مـــن یک آرزو برای شما دارم.
زمانی که20سال یعنی یک نسل دیگر گذشت، امیدوارم این آخرین سری انتشار DSMها باشد. آرزویم این است که تا یک نسل دیگر، حرفه‌ی ما حرکت به ورای DSM یعنی به سمت حقایق علم را بیاموزد.
یک نسل قبل که فارغ‌التحصیل شدم، DSM-IV را به‌عنوان حقیقت پذیرفتم. این گمان را داشتم که پیشکسوتان من در ابتدا حقیقت را پایه قرار می‌دهند آنگاه برای اهداف عملی جایی که حقیقتی برای پیروی ندارند، مصالحه می‌کنند. 2 دهه طول کشید تا به‌حقیقت دردناکی پی‌بردم واکنون می‌توانم با آنانی که DSM-III را در زمانی که رونالد ریگان انتخاب شـده بـــود و DSM-IV را هنگام ریاست جمهوری بیل‌کلینتون ارائه کردند، به‌طور صریح صحبت کنم.
رهبران آن DSMها باور ندارند که حقایق علمی در تشخیص‌های روانپزشکی وجود دارند‌بلکه فقط توافق دوجانبه‌ای روی اکاذیب دارند و آن را قابلیت اطمینان یا reliability می‌نامند. چندان بد نمی‌بود اگر همانگونه که پایه‌گزاران DSM-III آرزو داشتند، قابلیت اطمینان راهی به سوی صحت و اعتبار مطالب می‌داشت. اولاً، بهتر است بر سر آنچه مطالب می‌خوانیم توافق کنیم، سپس می‌توانیم آنها را بهتر مورد بررسی قرارداده و تعاریف را تغییر دهیم تا به تدریج به حقیقت نزدیکتر شویم.
این مطلبی است که پیشگامانی همچون Gerald Klerman از هاروارد در دهه‌ی 1970 مدعی آن بودند. رابرت اسپیترز، کسی که در رأس امور DSM-III بود، زمانی که در سال 1978 معیارهای تشخیصی پژوهشی را با سران گروه روانپزشکی دانشگاه معروف واشینگتن واقع در سنت‌لوئیس منتشر کرد نیز احتمالاً آن را قبول داشت. بعد از حدود یک یا دو دهه تحقیق، آنها بهترین معیارهای تشخیصی به دست آمده برپایه‌ی تحقیقات را برای حدود یک‌دوجین ازتشخیص‌های روانپزشکی ارائه کردند. این نشانه‌ی اوج علم در روانپزشکی آمریکا بود.
اما بلافاصله این برنامه از مسیر خود منحرف شد. اسپیترز معیارهای تشخیصی پژوهشی را اساس DSM-III قرار داد. او گروههای کاری برای DSM تشکیل داد و یک‌دوجین تشخیص به صد عدد رسید. او سپس نتایج کار گروهها را برای انجمن روانپزشکی آمریکا (APA) که اکثراً متشکل از روانکاوان هستند فرستاد که البته این مشابه فرستادن لایحه توسط رئیس جمهور به مجلس است. تشخیص‌ها متعدد و مفید بودند. هیأت امنای APA باید با نهایی کردن یـافته‌ها، DSM-III را تصویب می‌کرد.
جایی دراین بین، یک‌دوجین تشخیص تبدیل به 265 مورد شد بدون اینکه هیچ شواهد علمی جدید و جداگانه برای 241 مورد جدید مطرح شده باشد.
پیشنهاد می‌کنم، کتابهای تاریخی جدید را که به دقت صورت جلسات گروههای کار DSM-III را به همراه سایر مدارک بررسی کرده‌اند، مطالعه کنید. متوجه خواهید شد که چرا حدود90% (241 از265مورد) از تشخیص‌های DSM-III غیرعلمی هستند. همچنین پی‌خواهید برد که چگونه همان یک‌دوجین تشخیص که شواهد علمی نیز داشته‌اند، تحریــــف‌شـــده و تغییـــر شکل پیدا کرده‌اند.
اصطلاح بی‌معنای اختلال افسردگی اصلی یا عمده را در نظر بگیرید. هیچ وقت فکر کرده‌اید که چرا «اصلی یا عمده» خوانده شده است؟ تاریخ دانی به نام ادوارد شورتر بیان کرده که هدف اولیه این بود که افسردگی شدید را به عنوان تشخیص روانپزشکی علمی و معتبر مطرح نمایند چرا که بسیاری ازتظاهرات خفیف‌تر افسـردگی (که قبلاً افسردگی نوروتیک نامیده می‌شد) می‌توانند فقط به دنبال استرسهای زندگی یا به علت مزاج شخصیتی ایجاد شوند. در هر مورد، این تظاهرات خفیف و مزمن افسردگی اضطرابی (که قبلاً به عنوان نگرانی اجتماعی نامیده می‌شد) کاملاً با دوره‌های شدید افسردگی که زمان شروع و پایان دارند و متناوباً با دوره‌های طولانی بدون افسردگی یا با علایم ناچیز آن همراه هستند تفاوت دارند.
افسردگیهای شدید دوره‌ای قبل از DSM-III به عنوان بخشی از بیماریهای مانیک‌ـ دپرسیو در نظر گرفته می‌شد و در مقابل افسردگی نوروتیک به عنوان یک حالت شخصیتی یا واکنشی نسبت به استرس‌های زندگی مطرح بود. براساس ژنتیک و بررسی سیر بیماری، محققان دانشگاه واشینگتن با منتقد آلمانی کرپلین، کارل لئونارد هم عقیده شدند که دوره‌های افسردگی راجعه و شدید از دوره‌های عودکننده‌ی مانیا که متناوباً با افسردگی جانشین می‌شود، متفاوت است. بنابراین این نظر را پذیرفتند که اولی باید افسردگی تک‌قطبی و دومی اختلال دوقطبی نامیده شود.
اصطلاح اختلال دوقطبی سال 1980 درDSM-III رسمیت یافته و از آن پس تغییرات اندکی پیدا کرد. مشاهده خواهید کرد اصطلاح «تک‌قطبی» هیچ‌کجا در DSM یافت نمی‌شـود. نویسنـدگان DSM-III متوجه شدند کهAPA با حذف مفهوم «افسردگی نوروتیک» که از کدهای اصلی بیمه برای پرداخت به روانکاوان بود، موافقت نخواهد کرد. به این ترتیب اصطلاح افسردگی فرعی یا مینور به عنوان جانشین مطرح شد و افسردگی تک قطبی به‌عنوان افسردگی اصلی یا ماژور تعریف شد. مینور و ماژور: به معنی اصلی و فرعی و یا بزرگ و کوچک پیشنهاد شدند. درنهایت کلمه‌ی «مینور» نیز به علت نگرانیهای روانکاوان APA از‌ بابت احتمال بازپرداخت مینور بیمه حذف شد.
اصطلاحات «دیس‌تایمی» و «اختلال اضطراب منتشر» برای جانشین‌شدن افسردگی مینور به وجود آمدند و تعریف افسردگی عمده یا ماژور گسترش بیشتری پیدا کرد تا نه فقط دوره‌های افسردگی شدید که مفهوم اصلی تک قطبی بودن و بلکه تمام اشکال خفیف تا متوسط از نظر شدت و مدت افسردگی را نیز دربر گیرد.
محققان دانشگاه واشینگتن تحت رهبری الی‌رابینز از این روند دچار انزجار شده و از فرآیند
 DSM-III جدا شدند چرا که شاهد جابجایی علم با انبوهی ازمصالحه‌های سیاسی بودند. عالمترین آسیب‌شناس روانی اروپا شخصی مانند سرمارتین راشا، هشدار داد که ادغام افسردگی نوروتیک با MDD اشتباه بزرگ بالینی و علمی بود. این هشدارهای خردمندانه نادیده گرفته شد و گروه کاری DSM-III بـــه‌تخـــریب خود ادامه داد.
ما با این تعریف غیرعلمی اختلال افسردگی ماژور یا عمده برای تقریباً دو نسل زندگی کرده‌ایم و هیچ کس جرأت تغییر آن را ندارد. با روی کار آمدن باراک اوباما همزمان5-DSM به‌بقای غیرمنصفانه DSM-III که از زمان انتخاب رونالد ریگان آغاز شده، تداوم می‌بخشد. جایی در میانه‌ی این مسیر، هدف اعتبار علمی داشتن معیارهای تشخیصی به دور انداخته شد. تصمیمی که در سال 1980 گرفتیم نزد ما به قدری عزیز شد که جرأت نداریم حتی کلمه‌ای از آن را تغییر دهیم.
آیا تا به‌حال دقت کرده‌اید که چرا دو نسل از مطالعات نوروبیولوژی و ژنتیک و حتی فارماکولوژی در روانپزشکی به‌طور عمده شکست خورده‌اند؟ زیرا آنها توسط یک سیستم تشخیصی که به طور عملی برای کار و نه اهداف علمی ساخته شده بود، محکوم به شکست بودند. چرا طبیعت باید در زمینه‌ی ژنتیک آن‌گونه تصمیم بگیرد که ما از شرکتهای بیمه می‌خواهیم تا به ماپول پرداخت کنند؟
انتقادهای سرسختانه از DSM که اغلب توسط روانشناسان انجام می‌شود، نادرست هستند: آنها می‌خواهند ادعا کنند که هیچ بخشی از روانپزشکی، حتی قسمت کوچکی از آن وجود ندارد که از نظر طبی مشروع باشد. در روانپزشکی، افسردگی وجود ندارد. اما بیماریهای روانپزشکی مثل اسکیزوفرنیا و مانیک دپرسیـــو وجود دارند هرچند که تعــدادشـان به 200 مورد هم نمی‌رسد.
آیا کسی می‌تواند این نظر را قبول کند؟ اینکه DSM، 100% ساختگی نیست بلکه 91/9% این طور است که براساس  یک‌دوجین تشخیص اولیه با معیار RDC از 297 مورد DSM-IV تفکیک می‌شوند و بنابراین100% واقعی نیست. چرا که در روانپزشکی نیز مشابه بقیه‌ی طب بیماری وجود دارد اما  اغلب تصاویر بالینی در طب مانند روانپزشکی بیماری نیستند.
کل سیستم DSM منجر به این سردرگمی و بحث می‌شود. سیستم سخت و استخوانی شده است مانند کمیته‌ی اجرایی شـــوروی سابق که از تغییـر سر بـــاز می‌زد. بنابراین اصلاحات دیگر یک گزینه‌ی نیرومند نیست. 5-DSM می‌توانست یک تغییر باشد اما نتوانست حتی اضافه شدن ابعاد مختلف به ویژگی‌های شخصیتی که یکی از واقعیتهای علمی قویاً اثبات شده در روانشناسی است را به اجرا درآورد. زمانی که هیأت امناء APA، ویژگیهای شخصیتی را به‌عنوان بخشی از 5-DSM رد کرد، ما فرصت گورباچف برای اصلاح سیستم را نیز از دست دادیم. در حال حاضر فقط می‌توانیم منتظر یک تغییر همه جانبه باشیم مثل رئیس جمهور یلتسین که روی تانک ایستاد و اعمال تغییر کرد یا درغیر این‌صورت، ما به خواب زمستانی برای نسلهای بعد در حرفه‌ی خود تسلیم خواهیم شد.
رهبران DSM، دروغ نگفتند: آنها خودشان را فریب دادند که این بدتر است. چرا که در این صورت می‌توانستند به‌صورت صادقانه بقیه‌ی ما را گمراه کنند. منتقدان سرسخت ضدروانپزشکی ما دروغ نمی‌گویند، آنها نیمی از حقیقت را به‌عنوان کل آن اشتباه می‌گیرند که این بدتر است چرا که حقایق غیرعقلانی از خطاهای مستدل خطرناک‌تر هستند.
نیت‌های خوب به فراوانی در اطرافمان دیده می‌شوند، بنابراین با هرکس که با ما همراه نیست احترام بگذاریم ولی فراموش نکنیم که عدم موافقت خود را ادامه دهیم. نیت خوب به تنهایی کافی نیست.
اگر می‌خواهیم به اعتبار علمی برسیم، باید جرأت شروع مجدد را داشته باشیم. بگذاریم 10-ICD  کدهای بیمه را تعریف کند تا نه فقط هزینه‌ی بیماریهای جسمی بلکه بیماریهای روانی را نیز پرداخت نماید. اجازه دهیم محققان معیارهای تحقیقاتی خالص را برای تعریف تشخیصهای روانپزشکی به کار ببرند و بعد کسانی را که کار بالینی می‌کنند آزاد بگذاریم تا از بهترین چیزهایی که آموخته‌اند استفاده کرده، تشخیص‌گذاری کنند و یا تشخیص نگذارند نه به این علت که در DSM توصیه به چنین کاری شده بلکه به بهترین روش با تکیه بر قضاوت بالینی خودشان از هنر و علم روانپزشکی. این روش به خوبی در مورد سایر تخصص‌های پزشکی پاسخ می‌دهد و برای ما نیز می‌تواند به‌خوبی عمل کند و این پیشرفت بزرگی خواهد بود تا اینکه تظاهر به این کنیم که اختلالات ساختگی DSM گونه‌ای از واقعیت است.
من به کسانی که کار بالینی می‌کنند اعتماد می‌کنم؛ اما رهبران DSM این کار را نمی‌کنند. من به رهبران DSM اعتماد ندارم. من به شما اعتماد دارم.
بیایید کاری کنیم تا 6-DSM وجود نداشته باشد.
منتشر شده  در   17جولای 2013 (Psychiatric Times (http://www.psychiatrictimes.com