درمان هیپرلوکوسیتوز در AML (بخش چهارم) (بخش پایانی)

معرفی‌بیمار۱ (Case Report):

خانم ۴۲‌ساله‌ای به‌علت ضعف، خستگی و درد دندان‌ها به پزشک خانواده مراجعه کرد.

آزمایش خون نشان‌دهنده‌ی هموگلوبین ۶/۴گرم در دسی‌لیتر و تعداد گلبول‌های‌سفید ۸۰۰۰۰ در‌میلی‌مترمکعب با ۰/۶ درصد میلوبلاست و پلاکت ۲۱۰۰۰ در میلی‌مترمکعب خون بود و بیمار بلافاصله به بیمارستان معرفی شد. CRP مثبت‌بود و درمان با Hydroxyuea  ۴‌گرم در روز شروع‌شد و روز بعد به بیمارستان ما منتقل شد.

همان شب بیمار دچار تنگی‌نفس شد و نیاز به تجویز اکسیژن پیدا کرد.

ما تشخیص (AML(M4 گذاشته با (Cytarabine+Daunorubicin (7+3 را با گلبول‌های سفید ۷۰.۰۰۰mm³ شروع کردیم. لوکافرزیس فوری است به علت تنگی نفس پیش‌رونده و اختلالات انعقادی شروع نگردید.

روز بعد تعداد گلبول‌های سفید به ‌19000mm³ افت‌کرد ولی نارسایی تنفسی نیاز به وانتیلاتور مکانیکی  را پیدا کرد.

CT اسکن ریه شدیداً به نفع  Leucostasis ریه بود‌(‌A)‌ و CT مغز خونروی‌های متعددB)Supra Tentorial) را نشان‌داد. در‌عرض چندروز بعد مشکل ریه بهبود یافت و بیمار Extubated  گردید.

به‌زودی پاسخ درمانی در مغزاستخوان هیپوپلاستیک ملاحظه شد و بعد‌از رژنراسیون سلول‌های خون محیطی خاموشی کامل (Complete Remission) به‌دست آمد. بیمار اکنون در بهبودی  کامل به‌سر می‌برد و درمان‌های استحکامی را گرفته است.

نکته‌ی جالب در‌این بیمار عبارتست‌از: ۱ـ لوکوستاز سریعاً زمانی که گلبول‌های‌سفید 100.000mm³ ایجاد‌شد شاید به‌علت سرشت منوسیت‌بودن سلول‌ها ۲ـ Cytarabine به‌تنهایی سریعاً موجب کاهش سلول‌های خونی شد ۳ـ  بیمار از نارسایی تنفسی و Mechanical Ventilator به‌علت درمان موفقیت‌آمیز درمان زیربنایی لوکوستاز نجات‌یافت. تصویر‌CT ریه‌(A) انفیلتراسیون پارانشیــم ریه و اوپاستـیه Ground-Glass لوکوستاز و انفیلتراسیون میلوبلاست‌ها را نشان‌می‌دهد. در‌ضمن به مایع دوطرفه‌ی پلور و لوله‌ی داخل تراشه توجه فرمائید(A).

تصویر عرضی  از نسج درCT اسکن مغز نشان‌دهنده‌ی خونروی متعدد در مغز می‌باشد (B)، ورم مغز موجب فشار بر بطن‌های دوطرفه‌ی مغز شده‌است.

• نشانه‌های هیستوپاتولوژی لوکوستاز:

در تصاویرA و B نمونه‌ای از Leptomeninges بیمار مبتلا به AML (بعد‌از مرگ  Postmortem) که با رنگ‌آمیزی Hematoxylin و Eosin مشخص‌شده را مشاهده می‌کنید:

A: تعداد بی‌نهایت زیاد گلبول‌های‌سفید نارس در کاپیلرهای شریانی احتمالاً باعث بستگی عروق و نرسیدن خون به عضو شده‌است.

B: سلول‌های میلوپلاست فراوان و گلبول‌های قرمز در‌اثر انفیلتراسیون و extravasation

بیمار‌۲‌:

مرد ۶۸ساله‌ای به بخش اورژانس بیمارستان نزدیک خود به علت ضعف، خستگی، بی‌حالی، دردهای استخوانی و تعریق شبانه‌‌ی زیاد مراجعه‌کرد. در زمان بستری‌شدن تعدادگلبول‌های‌سفید 170000mm³ با کم‌خونی و ترومبوسیتوپنی بود. بعد‌از تشخیص‌(AML(M4 و تجویز Hydroxyurea او را به بیمارستان ما با WBC=70000‌mm³ و نقص  سیستم اعصاب مرکزی (Neurological Deficits) ( اختلال  در تکلم) منتقل کردند.

اسکن MRI ضایعات متعدد مننژ (Meningeal) را نشان‌داد ولی سلول‌های مایع نخاع طبیعی بود. همین‌طور پارامترهای عفونی نیز منفی بود. به علت ترس از دخول سلول‌های سرطانی (Blast) به مایع نخاع، تکرار آزمایش مایع نخاع را به زمانی که تعداد گلبول‌های‌سفید کاهش یابد به تعویق انداختیم.

ما تجویز Cytarabine را ادامه‌داده و Daunorubicin را برای ۳روز اضافه‌کردیم. تعداد گلبول‌های سفید سریعاً پائین‌آمد و اختلال تکلم به‌تدریج بهبودی یافت.

تجدید اسکن MRI یک‌هفته بعد دلالت بر ضایعات هموراژیک متعدد اغلب در همیسفرها (Hemispheres) نمود ولی اثری از ضایعات لوسمیک Extramedulary وجود نداشت (A) در جریان بعدی و در فاز آپلازی بیمار دچار سپتی‌سمی E.coli گردید که نیاز به کمک Epinephrin پیدا‌کرد.

پیگیری در زمان کوتاه وجود سلول‌های‌AML را در مغزاستخوان نشان‌داد. بعد‌از بهبودی از سپتی‌سمی عود بیماری با گلبول‌های‌سفید 150.000mm³ در‌عرض یک‌هفته‌(B.C) را با دوز متوسط Mitoxantrone و Cytarabine و Reduced intensily Conditioning with Busulfan and Fludarabi پیوند آلوژن مغزاستخوان با فرد غیرخویشاند (Unrelated) را درمان کردیم، پیوند به زودی گرفت.

این مورد شدیداً از لوکوستاز، احتمالاً در‌اثر Extravasalion و انفیلتراسیون Extramedulary سلول‌های سرطانی AML می‌باشد.تصویرC: نشان‌دهنده‌ی خونروی داخل مغز. تصویرD: خون‌محیطی افزایش گلبول‌های‌سفید Buff Coat سمت چپ نسبت به کنترل سمت‌راست و تصویر‌E: خون‌محیطی شامل تعداد بی‌شمار میلوبلاست در زمان عود بیماری می‌باشد.