درمان هیپرلوکوسیتوز در AML

Hyperleukocytosis صرفاً یک آنومالی آزمایشگاهی است که اغلب به تعداد گلبول‌های سفید بیش از یکصدهزار در میلیمترمکعب اطلاق  می‌گردد.

در‌اثر پرولیفراسیون سلول‌های سرطانی ایجاد می‌شود. افزایش لوکوسیت‌ها به‌تنهایی اهمیت آنچنانی ندارد  بلکه عوارضی که ایجاد می‌کند خیلی مهم هستند. این عوارض عبارتند‌از:

۱ـ لوکوستاز

۲ـ سندرم لیز تومورال(TLS)

۳ـ‌ کوآگولاسیون داخل عروقی وسیع یا DIC. این عوارض بیمار را درمعرض خطر بزرگی قرارمی‌دهد که باید فوراً درمان شوند؛

خطر عوارض در لوسمی حاد بیشتر از لوسمی میلوئید مزمن است بخصوص لوکوستاز در لوسمی حاد میلیوبلاستیک (AML) به چند دلیل. تعداد کمی از بیماران مبتلا به AML با هیپرلوکوسیتوز تظاهر می‌نمایند ولی این بیماران پیش‌آگهی اسفناکی دارند: ۱ـ خطر زیاد در مرگ زودرس ۲ـ شانس زیاد در عود بیماری و مرگ‌و‌میر افزون. وجود بالابودن تعداد گلبول‌های‌سفید و عیار LDH بالا جزو پیش‌آگهی‌های بد است بنابراین با این عوارض باید به‌صورت Emergency بستری‌شده و اقدام به درمان آنها نمود.

• شیوع و پاتوفیزیولوژی بیماری:

در بیماران درمان‌نشدهAML حدود ۵‌ تا‌۲۰ درصد با هیپرلوکوسیتوز‌ (HL) دیده‌می‌شوند. در بیماران گرفتار به HL باید بیماری‌های زیربنایی به‌غیر از AML چون لوسمی‌لنفوبلاستیک‌(ALL) لوسمی‌لنفوسیتیک مزمن‌(CLL) و لوسمی مزمن میلوئید‌(CML)، مخصوصاً آنها که در مرحله‌ی تشدید Accelerated و یا مرحله‌ی Blastic هستند درتشخیص افتراقی مدنظر باشند. علاوه‌بر بررسی سیتولوژیک وFloww-cytometry باید آزمایش BCR-ABL fusion test را نیز درخواست‌کرد.

گرچه مرز یکصدهزار برای‌HL عنوان‌شده ولی گلبول‌های‌سفید کمتر‌از این نیز می‌تواند عوارض ذکرشده‌ی فوق را به‌بارآورد؛ در بین ۳۵۱۰‌بیمار تازه تشخیص‌داده‌ شده‌‌یAML، ۳۵۷‌تَن یعنی ۱۰‌درصد دچار‌HL بوده‌اند.

دو عامل پاتولوژیک در ایجاد HL دخیل هستند:۱ـ پرولیفراسیون سریع سلو‌ل‌های سرطانی که موجب High Leukemic Tumoburden می‌شود. ۲ـ ‌اختلال در چسبندگی سلول‌های هماتوپوئیتیک طبیعی که سبب کاهش پیوند به مغز‌استخوان می‌گردد.

افزایش شدید لوکوسیت‌ها می‌تواند سه عارضه:

DIC ، سندرم TLS و لوکوستاز را ایجاد نماید. DIC در اثر Turnover شدید سلول‌ها توأم با آزادشدن فاکتور نسجی Extrinsic Pathway  به توسط فاکتور VII انعقادی و TLS در اثر مرگ سلولی خود به خودی و یا در اثر درمان و لوکوستاز در اثر اختلال مکانیکی در جریان خون و افزایش ویسکوزیته‌ی مویرگ‌ها (Microcirculation) به‌وجود می‌آید.

درحقیقت چون سلول‌های سرطانی (Blasts) در AML بزرگ هستند و نمی‌توانند مانند سلول‌های ALL و یا CML و یا CLL و گلبول‌های سفید سالم تغییر فرم (Deformable)‌دهند، لوکوستاز ایجاد می‌شود.

• تظاهرات بالینی و انتخاب درمان:

لوکوستاز، DIC و TLS سه  عامل اصلی تهدیدکننده و کشنده‌ی AML می‌باشند. مرگ زودرس در گروه AML با HL بیشتر‌از‌AML بدون‌HL، می‌باشد که موجب مرگ‌ومیر ۸درصد در ۲۴ساعت اول و حدود ۲۰درصد در هفته‌ی اول درمان این بیماران می‌شود. علت اصلی مرگ این افراد عبارت است از خونروی، ترومبوآمبولی و عارضه‌ی ریوی و مغزی. در مبتلایان AML بدون HL  مرگ زودرس به مراتب کمتر از آنهایی که دچار HL هستند می‌باشد که حدود ۳‌تا‌۹درصد است. در پیگیری دراز‌مدت حیات کلی (Overall Survival:‌OS) بیماران با HL کوتاه‌تر از دیگران است. در بررسی گروه ما، Allians Leukemia در‌میان‌۳۵۱۰بیمار درمان‌شده‌ی شدید و در سنین ۱۵‌تا‌۸۷‌سال، مرگ زودرس‌HL در یک هفته ۱۳درصد در مقابل ۷درصد درگروه بدون‌HL و طول عمر کلی ۲۸درصد در مقابل ۳۱درصد بود. به دلیل اینکه مرگ زودرس در HL زیاد است، این بیماران باید به‌طور Emergency سریعاً درمان شوند.

DIC:

DIC یک نوع کواگولوپاتی است که در آن لخته‌های کوچک ایجاد  شده‌ی پروتئین‌های انعقادی و پلاکتها مصرف (Consumption) و نابود گشته، موجب خونروی می‌گردد: DIC حاد با کاهش پلاکت‌ها و فیبرینوژن و افزایشD-dimer، طولانی‌شدن زمان پروترمبین ‌(PT) و زمان (Activated Partial Thromboplastin Time:APTT) که در۳۰تا۴۰درصد HL-AML اتفاق می‌افتد، مشخص می‌شود.

تجویز پلاکت و جانشینی فاکتورهای انعقادی مصرف شده باید با( Fresh Frozen Plasma (FFPفوراً جبران و درمان شود. در غیراین‌صورت نه‌تنها فاکتورهای انعقادی کاهش‌می‌یابند بلکه لوکوسیت‌های زیاد توأم با تخریب آندوتلیوم عروق، بیمار را در خطر بسیار شدید و حتی خونروی‌‌های مرگ‌آور خواهد انداخت. پلاکت‌ها باید در‌حدود 30.000mm³ و درموردی که هپارین مصرف  می‌شود به حدود 50.000mm³ برسد.

در‌مورد بیماران مبتلا به لوسمی پرومیلوسیتیک (APL) حاد تجویز (All- Trans Retinoid  Acid  (ATRA باید فوراً صورت گیرد.

• (Tumor Lysis Syndrome:TLS): گرچه سندرم لیزتومورال(TLS) در بدخیمی‌های لنفاوی وALL اغلب دیده‌می‌شود، این عارضه درAML نیز می‌تواند ایجاد شود. در بیماران گرفتار به لوکوستازTLS در ۱۰‌درصد از موارد ایجاد می‌گردد.

دراین‌مورد هیچگونه نشانی از کاهش این عارضه در مصرف دوز پائین داروهای سایتوتوکسیک و کاهش تدریجی تعداد لوکوسیت‌ها برای کم‌کردن خطر در مقابل درمان استاندارد intensive induction وجود ندارد.

در بیماری‌که قرار‌است درمان قطعی‌شود، درمان حمله‌ای Intensive Chemotherapy فوراً باید شروع‌شود و به اقدامات پیشگیری‌کننده مثل Hydration و تجویز Allopurinol باید توجه نمود. مراقبت شدید در روز اول نشانگان‌TLS به‌خاطر افزایش پتاسیم، فسفر، اسیداوریک وکاهش کلسیم خون باید صورت گیرد.

افزایش اسیداوریک Hyperuricemia می‌تواند موجب تخریب کلیه‌ها و حتی نارسایی حاد کلیه شود و باید با آلوپورنیول و یا Rasburic acid، بسته به عیار اسیداوریک خون درمان‌شود. مصرف مایعات زیاد و دیورتیک و ترمیم اختلالات الکترولیتی واجب است. گرچه استفاده از Allopurinol ارزان است ولی این دارو در تولید اسیداوریک مفید است نه در عیار اسیداوریک خون؛ در‌حالی‌که راسبوریک‌اسید حتی با دوز پائین، مقدار اسیداوریک خون را کاهش می‌دهد.