چگونه آنمی‌‌آپلاستیک را درمان کنیم؟ (۳) (بخش پایانی)

ATG:
از‌آنجاکه هماتولوژیست‌های زیادی با تجویز آنتی‌بادی‌های منوکلونال مثل‌ATG آشنایی ندارند نرس‌ها و اطبا در تجویز آن وحشت دارند بنابراین بهتر است بیماران را به مراکزی که تجربه‌ی زیاد دراین‌خصوص دارند ارجاع دهند.
ما آزمایش پوستی را ابتدا با سرم اسبی انجام می‌دهیم اگر حساسیتی ببینیم آنها را desensitize می‌نمائیم. ازیک کاتتر مرکزی double lumen جهت تجـویز دارو و خون باید استفاده کرد.
پلاکتها را باید همیشه بالاتر از 20.000mm³ نگهداشت. درصورت وجود مقاومت به تزریق پلاکت، برای alloantibodies جهت تعیین مناسب‌ترین پلاکت متجانس اقدام می‌نمائیم وهمیشه از فیلتر برای تجویز فرآورده‌های خونی استفاده می‌نمائیم. درمورد خون رادیاسیون شده نظر واحدی وجود ندارد ولی ما از فرآورده‌های irradiated بنا به تـوصــیـه و بـررســی اروپا پیـروی می‌نمائیم.
در زمان مصرف ATG بیمار لازم نیست عفونت نداشته باشد با وجود این ما سعی در لااقل پوشش آنتی‌بیوتیک برای میکربها می‌نمائیم.
صبر و تأخیر زیاد برای مقابله با عفونت‌باکتریایی و یا قارچی موجب عقب افتادن درمان IST و یا HSCT می‌شود.
تجویز ATG بهتر است شبها و یا روزهای تعطیل که بیمارستان پرسنل درمانی کمتری دارد صورت نگیرد. ATG معمولاً به‌مقدار 40mg به‌ازای کیلوگرم وزن بدن درعرض چهار ساعت روزانه به‌مدت چهار روز تجویز می‌شود.
پردنیزولون به‌مقدار mg‌1 به‌ازای کیلوگرم وزن بدن روزانه برای 2‌هفته ‌برای پیشگیری از serumsickness تجویز شود.
آماده‌کردن بیمار قبل‌از ATGعبارت است از استامینوفن و دیفن‌هیدرامین درصورت ایجاد حساسیت به‌طور معمول درمان با meperidine برای لرز (regors) استامینوفن برای تب، دیفن‌هیدرامین برای بثورات جلدی، هیدراسیون برای کاهش فشارخون، اکسیژن برای Hypoxemia شروع می‌شود.
به‌ندرت عارضه Hemodynamic یا دیسترس تنفسی باعث می‌شود بیمار را به ‌ICU منتقل کرد تا از vasopressor و گاهی intubation برای نجات بیمار استفاده نمود. در این مواد باید سرعت ATG را کاهش داد و یا موقتاً قطع کرد تا  علائم عــوارض ایــجاد شــده مرتفع گردد.
بسته به‌شدت عارضه ما تزریق ATG را آهسته‌کرده و گاهی در عرض ‌24ساعت برای چند روز تجویز می‌نمائیم. تغییر نوع ATG (مثلاً به‌نوع خرگوشی) به‌منظور رهایــی از عـلائم ذکــر شده توصیه نمی‌شود.
اگر عیار creatinine بالا رفت بهتر است سیکلوسپورین‌(CSA) قطع شود تا فونکسیون کلیه به حالت طبیعی برگردد. با این طریق درمان تقریباً تمام بیماران ما دوره‌ی درمــان ATG را بــه اتـمام می‌رسانند.

Cyclosporin:
ما سیکلوسپورین(CSA) را از روز اول به مقدار 200‌تا‌600 میلی‌‌گرم شروع می‌نمائیم یعنی ۱۰میلی‌گرم به‌ازای کیلوگرم وزن بدن در بالغان و‌۱۵میلی‌گرم به‌ازای کیلوگرم دراطفال.
خیلی از بیماران دچار افزایش فشارخون می‌شوند که آن را با Amlodipine درمان می‌کنیم که این دارو overlap با توکسیسیته‌ی سیکلوسپورین ندارد.
هیپرپلازی لثه مشکل‌ساز را با یک دوره‌ی کوتاه Azithromycine می‌توان درمان کرد .
مصرفcalium channel blocker هیپرتروفی لثه را شدت می‌دهد. ما این دارو را تا زمانی‌که کراتینین خون ذره‌یی بالا رود ادامه‌می‌دهیم و مرتباً عمل کلیه را می‌سنجیم (monitoring). عیار(CSA) اندازه‌گیری می‌شود. کنترل فشارخون، هیدراتاسیون بیمار و پرهیز از داروهای نفروتوکسیک مورد توجه می‌باشند.
زمانی‌که نارسایی کلیه پیدا شود و کراتینین بیش‌از 2mg/ml گردد باید مقدار سیکلوسپورین کاهش یافته و بعداً با احتیاط مقدار آن را افزایش داد.
G-CSF به‌طور شایع توأم با immunosuppresion مصرف شده. بررسی غیرانتخابی اثری در بهبودی هماتولوژیک و طول عمر بیمار نداشته، بنابراین به‌علت فقدان اثر مفید و theoretical risk of potential harm ازمصرف G-CSF باید پرهیز کرد. فقط آن را می‌توان در بیمارانی‌که تعداد نوتروفیل‌ها کمتر‌از 200mm³ است و دچار عفونت هستند چند روز یا هفته تجویز کرد اگر اثری نکرد آن را قطع نمود.

پیشگیری با آنتی‌بیوتیک:
وفور عارضه pneumocystis carini درتجربه‌ی سالهای1980 ما موجب شده که به‌طور روتین ازmonthly aerosolized pantamidine در زمان مصرف ATG+CSA استفاده نمائیم از تجویز داروهای Sulfa به علت خاصیت myelosuppression آنها باید پرهیز کرد.
داروهای ضـــدباکتـــریا، ضـــد ویروسی و ضدقارچی بـــرای پیشگیـــری به طور روتین مصرف نمی شـــود ولـــی آنها به ‌طور investigational regime امـتحان می‌شود که خاصیت immunosuppression بیــشتری دارند.

چگونه آنمی‌آ‌پلاستیک شدید را بعد‌از ATG درمان می‌کنیم؟
ما تعریف ساده‌یی درمورد پاسخ هماتولوژیک دربیماران داریم و آن این است که دیگر خصوصیات SAA را نداشته، وابسته به تزریق خون نباشند و عمر طولانی نمایند. انتظار پاسخ هماتولوژیک را قبل‌از 2تا3 ماه از پایان ATG نباید داشت بنابراین درعرض این مدت بیماران مراقبت و توجه زیادی را نیازمندند.
اکثریت بیماران (90درصد) درعرض 3 ماه پاسخ درمانی را نشان می‌دهند. تعداد اندکی بعد از 3تا6 ماه به این نتیجه می‌رسند.
بعدازATG بیمارانی‌که پلاکتهای کمتر از 10.000mm³ دارند و یا خونروی می‌نمایند نیاز به ترانسفوزیون پلاکت خواهند داشت. ترانسفوزیون گلبولهای قرمز دربیمارانی‌که علائم واضح کم‌خونی را دارند جایز است ولی نباید عیارهموگلوبین به حد بالا برسد. تجویز خون فقط تاحدی‌که علائم کم‌خونی کاهش یابد لازم است چون مصرف آن باعث انبار آهن در بدن و خطر Alloimmunization می‌گردد.
درزمان بررسی تب نوتروپنیک انجام رادیوگرافی ساده‌ی ریه کافی نیست. بلکه باید سی‌تی‌اسکن سینوسها، ریه، آندوسکوپی‌بینی، برونکوسکوپی و بیوپسی برای تأیید Microbiologic انجام شود.
اگر عفونت قارچی مورد ظن است و تب نوتروپنیک به‌رغم مصرف آنتی‌بیوتیک وسیع‌الطیف بعداز چندین روز (several) باقی‌بماند تجویز داروی ضد‌قارچی به‌طور empiric که Aspergillus را بپوشاند لازم می‌شود. چون شایع‌‌ترین عفونت قارچی کشف‌شده در بیست‌سال اخیر Aspergillus بوده است.

درمان آپلازی مقاوم:
کمخونی مقاوم آپلازی به مواردی اطلاق می‌شود که پانسیتوپنی شدید 6ماه بعد‌از درمان دست اول تضعیف‌کننده ایمنی (Immunosuppressive Therapy(IST بی‌نتیجه باشد.
گرچه درمان حمایتی (Supportive care) درکم خونی آپلاستیک بسیار اهمیت دارد و پانسیتوپنی طولانی همیشه خطر مرگ در اثر عفونت دارد. پیشرفت قابل‌توجهی در دو دهه‌ی‌ اخیر موجب زنده‌ماندن 5 ساله در این بیماران با این روش ازسال 2002 تا 2008 به 57 درصد رسیده است.
دراین بیماران باید سندرم دیسپلاستیک با هیپوپلازی مغزاستخوان و نارسایی مغزاستخوان سرشتی (ارثی) رد شده باشد.
پیوند بن‌یاخته در‌این افراد اگر دهنده‌ی مناسب داشته باشند ضروری است. این دهنده ممکن‌است از برادر و خواهر (Sibling) و یا غیرخویشاوند (unrelated) در سنین کمتر از 40‌تا‌50 باشد.
بیماری که دهنده‌ی مناسب نداشته باشد را می‌توان برای بار دوم با آنتی‌گلبولین (ATG) توام با سیکلوسپورین درمان‌کرد و درحدود‌30 تا 35 درصد پاسخ درمانی گرفت.
پاسخ‌درمانی را می‌توان ازAlemtuzumab و یا از ترومبوپوئیتیک eltrombopag در آنمی‌آپلاستیک به دست آورد.
از اطلاعات حاصل‌شده دهنده‌های دیگر چون پیوند‌خون بند‌ناف و یا haploidentical را نیز باید مد‌نظر قرارداد. شکل۳ چکیده‌یی را دراین‌مورد به‌نظر همکاران عزیز می‌رساند .

Ref:

1- Phillip Scheinberg Neals Young Blood, 9 Aug .2012 Vol.120.No.6
2- Judithc et al Blood, 27 Nov. 2013.Vol.122 No.22
3- Gredrdsgcie 55 ASH Education Program New Orleans. Des.2013