آمبولی حاد ریوی

نشانه‌های بالینی آمبولی حاد ریوی، محدوده‌ای از شوک یا افت فشارخون پایدار تا تنگی‌نفس خفیف دارد. حتی ممکن‌است آمبولی ریه بدون نشانه بوده و در حین تصویربرداری برای مقاصد دیگر، تشخیص داده شود. بسته به تظاهرات بالینی، میزان مرگ‌ومیر برای آمبولی ریوی حاد، حدود ۶۰درصد کمتر از ۱درصد است. عوامل ضد‌انعقاد، پایه ‌و ‌اساس درمان آمبولی ریوی هستند. بسته‌به خطر برآورد‌شده از عوارض‌جانبی، ممکن‌است بستری‌شدن در بخش مراقبت‌های ویژه و درمان با داروهای ترومبولیتیک، درمان با کاتتریزاسیون و یا جراحی امبولکتومی لازم باشد.اما ممکن است ترخیص زودهنگام از بیمارستان و یا حتی درمان در منزل نیز در‌نظر گرفته شود. این مقاله با درنظرگرفتن تظاهرات بالینی و خطر برآورد شده از عوارض جانبی، بر استراتژی‌های تشخیصی و درمانی تمرکز بیشتری دارد.

تشخیص:

در تمام بیمارانی که تنگی نفس جدید یا تشدید شده، درد قفسه‌ی‌سینه و یا افت فشارخون پایدار بدون علت مشخص نشان‌می‌دهند، باید به آمبولی ریه مشکوک شد. بااین‌حال، تشخیص با انجام تست‌های تشخیصی موجود، تنها در۲۰ درصد از بیماران تأیید می‌شود. این درصد حتی در برخی از کشورها ازجمله ایالات‌متحده که در آن‌ها آستانه‌ی انجام بررسی دقیق آمبولی ریوی کم است، پائین‌تر می‌باشد. بررسی‌های تشخیصی باید با توجه به‌شدت تظاهرات بالینی، براساس اینکه آیا وضعیت بیمار از لحاظ تغییرات همودینامیکی پایدار یا ناپایدار است، طراحی شوند.

در بیماران دارای ثبات همودینامیک، تشخیص آمبولی ریوی باید براساس بررسی‌های تشخیصی متوالی متشکل از ارزیابی احتمال بالینی، آزمون دی‌ـ‌ ‌دایمر و (درصورت لزوم) CT‌ اسکن ‌ریه (Multidetector CT) یا اسکن رادیوایزوتوپ تهویه، پرفیوژن (Ventilation perfusion lung scan) (شکل۱) انجام شود. در بیماران با احتمال بالای آمبولی ریوی، استفاده از روش دی‌ـ‌ ‌دایمر ارزش محدودی دارد. در بیماران مبتلا به سرطان، زنان باردار و افراد مسن و بستری در بیمارستان، افزایش سطح دی‌ـ‌ ‌دایمر موجب کاهش اختصاصی آزمون می‌شود. در اکثر بیماران بستری در بیمارستان به‌هنگام شک به آمبولی ریوی، باید آزمون دی‌ـ‌‌‌ دایمر انجام شود. ارزیابی احتمال بالینی بر‌پایه‌ی نشانه‌های بالینی و عوامل خطر، چه برطبق قضاوت بالینی به‌طور ضمنی و چه صریحاً بر طبق قوانین تصمیم‌گیری بالینی، بیماران مشکوک به آمبولی ریوی را به چند دسته، بسته به آزمایش‌های مقدماتی انجام شده، طبقه‌بندی می‌کند. احتمال بالینی موجب پیشبرد تشخیص و تسهیل تفسیر آزمون‌های تشخیصی می‌گردد.

در بیماران با همودینامیک ثابت که احتمال بالینی وجود آمبولی ریه در آن‌ها کم یا متوسط است، اگر در آزمون دی‌ـ‌ ‌دایمر که با روش حساس الایزا(Elisa) اندازه‌گیری شده است نتایج طبیعی باشند، بررسی‌های بیشتر غیرضروری است.درصورتی‌که در‌این بیماران داروهای ضدانعقاد تجویز نشود، خطر برآورد‌شده‌ی ۳‌ماهه برای ترومبوآمبولی ۰/۱۴ درصد (با بازده‌ اطمینان ۹۵درصد [CI]، ۰/۰۵ الی ۰/۴۱) است. در میان بیماران مشکوک به آمبولی ریوی که نتایج دی‌ـ‌ ‌دایمر در آن‌ها طبیعی است، در‌حدود ۵۰درصد از بیماران سرپایی و ۲۰درصد از بیماران بستری در بیمارستان، تحقیقات بیشتر لازم نیست.

بیماران پایدار از لحاظ همودینامیک با احتمال بالینی بالای آمبولی ریوی و یا کسانی‌که در آزمون دی‌ـ‌ ‌دایمر سطح بالایی دارند، باید تحت سی‌تی‌اسکن قرارگیرند. در بیماران با نتایج منفی در CT‌ اسکن که درمان ضدانعقادی دریافت نمی‌کنند، میزان بروز ترومبوآمبولیک تقریباً ۱/۵درصد در ۳ماه است. میزان بروز ۱/۵درصددر بیــماران بـا‌سطـح دی‌ـ‌‌ دایمر بالا و در بیماران باسطح دی‌ـ‌‌ دایمر طبیعی، حدود ۰/۵درصد است. ارزش پیش‌بینی CT آنژیوگرافی ریوی با انجام همزمان CT ونوگرافی اندام‌های تحتانی، به‌صورت عمده‌ای (از ۹۵ تا ۹۷ درصد) بهبودیافته است. به‌هرحال، درکل‌CT ونوگرافی، قرارگیری درمعرض تابش اشعه را افزایش می‌دهد و به‌همین‌دلیل باید اجتناب شود. در بیماران با احتمال بالینی بالای آمبولی ریوی و نتایج منفی در CT، ارزش و لزوم آزمون‌های اضافی، بحث‌برانگیز است. اولتراسونوگرافی وریدی در کمتر از ۱درصد از این بیماران، لخته‌ی عمقی را نشان‌می‌دهد. در زنان باردار با یافته‌های بالینی مطرح‌کننده‌ی آمبولی ریوی، نگرانی در مورد تابش اشعه‌ی X یا اشعه‌ی رادیواکتیو در‌مقابل خطر نادیده‌گرفتن یک تشخیص بالقوه کشنده و یا قرارگرفتن مادر و جنین درمعرض داروهای ضدانعقادی غیرضروری را می‌توان قابل‌اغماض دانست. سی‌تی‌اسکن نسبت به اسکن تهویه ‌ـ پرفیوژن ریوی دوز بالاتری از تابش را به مادر، اما دوز کمتری را به جنین می‌رساند. اخیراً در پژوهش‌های آینده‌نگر تشخیص آمبولی ریه‌ی آزمون تشخیصی شـماره۳ (PIOPED III)، نـشـان داده‌ شــده اســت کــه روش M.Rآنژیوگرافی برای تشخیص آمبولی ریوی، حساسیت کافی نداشته و بسیاری از تصاویر ازلحاظ فنی نامناسب هستند.

در مواردی که CT اسکن در دسترس نیست و یا در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه یا دارای آلرژی نسبت به کنتراست، روش اسکن تهویه ‌ـ پرفیوژن گزینه جایــگزین است. در اصــــل، نتیجه‌ی نرمال در اسکن تـهویه‌ـ پرفیوژن با ارزش پیش‌بینی (Predictive Value) ۹۷درصد، وجود آمبولی‌ریوی را منتفی می‌سازد. اسکن ریه که احتمال بالایی از آمبولی ریوی را نشان می‌دهد، ارزش پیش‌بینی ۸۵ ‌تا ‌۹۰ ‌درصد دارد. بااین‌حال، اسکن تهویه ـ پرفیوژن تنها در ۳۰ تا ۵۰ درصد از بیماران مشکوک به آمبولی‌ریوی ارزش تشخیصی دارد. در یک پژوهش تصادفی روی بیمارانی که در آن‌ها آمبولی ریوی توسط تصویربرداری رد شده بود، در عرض ۳ماه ترومبوآمبولی وریدی در ۰/۴درصد از بیمارانی که تحت CT قرارگرفته بودند و در ۱درصد از کسانی که تحت اسکن تهویه پرفیوژن قرارگرفته بودند، تشخیص داده شد. می‌توان در حدود 4درصد از بیمارانی که با اسکن تهویه ـ پرفیوژن تشخیص داده نمی‌شوند، ترومبوز ورید عمقی را با استفاده از اولتراسونوگرافی شناسایی نمود.

اگر ابتدا سونوگرافی وریدی اندام تحتانی انجام شود، می‌توان از انجام اسکن رادیوایزوتوپ ریه و یا CT اسکن در حدود ۱۰درصد از بیماران مشکوک به آمبولی ریوی صرف‌نظر نمود. بیماران با همودینامیک پایدار مشکوک به آمبولی ریوی و ترومبوز ورید عمقی تأییدشده با سونوگرافی را می‌توان بدون آزمایش بیشتر، تحت درمان با داروهای ضد‌انعقادی قرارداد. در زنان باردار مشکوک به آمبــولی ریـــوی و در بیماران منع شده از سی‌تی‌اسکن، اولتراسونوگرافی وریدی(داپلر) باید قبل از آزمایش‌های تصویربرداری انجام شود.

در بیماران ناپایدار ازلحاظ همودینامیک که دچار افت فشارخون و یا در شوک هستند، برای تشخیص آمبولی در شریان اصلی ریه، باید CT اسکن به دلیل حساسیت ۹۷درصدی‌اش، انجام شود (شکل1). اگر CT اسکن در دسترس نیست، برای تأیید وجود اختلال عملکرد بطن راست، باید بدون تأخیر اکوکاردیوگرافی انجام شود. در بیشتر بیماران آمبولی ریوی با همودینامیک ناپایدار، ممکن‌است اکوکاردیوگرافی از طریق مری با نشان‌دادن آمبولی در شریان اصلی ریه تشخیص را تأیید نماید. در بیماران به‌شدت بدحال که انتقال برایشان مضر بوده و یا امکان‌پذیر نیست، اگر نشانه‌هایی صریح از پرفشاری بطن راست در اکوکاردیوگرافی بر بالین بیمار وجود دارد، درمان ترومبولیتیک باید در‌نظر گرفته شود. اگر شک و تردید در مورد اقدامات بالینی وجود دارد، باید زمانی که وضعیت بیمار تثبیت شد، سی‌تی‌اسکن را انجام داد و پس‌از آن می‌توان با خیال راحت بیمار را جابه‌جا کرد. استفاده از الگوریتم‌های تشخیصی معتبر، منجر به کاهش استفاده از آنژیوگرافی معمولی ریوی شده است. در حال حاضر این روش برای موارد نادری می‌باشد که در آن درمان براساس کاتتریزاسیون است.

طبقه‌بندی خطر:

بیماران مشکوک به آمبولی ریوی حاد، باید بر‌اساس خطر عوارض‌جانبی در زمان بستری در بیمارستان، طبقه‌بندی شوند. طبقه‌بندی باید بی‌درنگ انجام شود چراکه به‌طورکلی آمبولی ریوی کشنده، در اوایل بستری‌شدن در بیمارستان رخ می‌دهد. طبقه‌بندی خطر، بر اساس ویژگی‌های بالینی و نشانگرهای اختلال عملکرد یا آسیب قلبی (شکل۲) است.

شوک و افت فشارخون پایدار، نشانه‌ی شناسایی بیماران در معرض خطر بالا برای عوارض جانبی است. براساس آمار مرکز بین‌المللی ثبت آمبولی ریوی، میزان مرگ‌ومیر در میان بیماران ناپایدار ازلحاظ همودینامیک نزدیک به ۵۸درصد و در میان بیماران پایدار ازلحاظ همودینامیک حدود ۱۵درصد بود. بی‌حرکتی به دلیل بیماری عصبی، سن بیش‌از ۷۵ سال، بیماری قلبی یا تنفسی و سرطان، عوامل خطرساز مرگ در‌میان بیماران مبتلا به آمبولی ریوی حاد هستند. مدل پیش‌آگاهی با ترکیبی از عوامل خطر فردی به‌دست‌آمده است و به‌نظر می‌رسد در شناسایی بیماران با پیش‌آگاهی مطلوب، امیدوارکننده باشد.

نشانگر اختلال عملکرد قلبی (Myocardial dysfunction) یا آسیب (Injury)، ممکن‌است برای طبقه‌بندی خطر بیماران باثبات همودینامیک مفید باشــد. اختــلال عملکرد بطن‌راست در اکوکاردیوگرافی همراه با افزایش مرگ‌ومیر در‌میان بیماران مبتلا به آمبولی ریوی حاد بوده است. نشان داده‌شده است که کندی حرکت بطن راست (Hypokinesis) و اتساع (Dilatation)، یک عامل پیش‌بینی‌کننده‌‌ی مستقل مرگ‌ومیر ۳۰روزه در بیماران باثبات همودینامیک است. اختلال عملکرد بطن راســت که با استــفاده از CTاسکن ارزیابی‌شده است، براساس پژوهش‌های گذشته‌نگر، به‌عنوان پیش‌بینی‌کننده‌ی مستقل مرگ‌ومیر ۳۰ روزه پیشنهادشده است. در یک بررسی، مقدار کمتر از۱ برای نسبت قطر بطن‌راست به قطر بطن‌چپ نشان‌دهنده‌ی ‌۱۰۰درصد پیش‌بینی‌‌کننده نتیجه‌ی مثبت برای بدون‌عارضه‌ بودن (محدوده‌ی اطمینان ۹۴/۳ ‌تا ‌۹۵درصد) آمبولی ریه بود. در یک پژوهش گذشته‌نگر وسیع، کمانی‌شدن دیواره‌ی بطن (Ventricular septal bowing) (اما نه به‌نسبت قطر بطن‌راست به بطن‌چپ) پیش‌بینی‌کننده‌ی مرگ مرتبط با آمبولی ریوی بود. در اغلب بررسی‌ها، ارزیابی بطن راست با استفاده از تصاویر کامپیوتری که به‌آسانی به‌صورت اورژانس در دسترس نیست، استفاده‌ی روزمره‌ی بالینی دارد (شکل۳).

در یک بررسی نشان داده شد بیمارانی‌که سطح بالایی از ناتریورتیک پپتید نوع بتا (BNP) و پیش ساز BNP داشتند، در مقایسه با بیماران با سطوح عادی BNP، خطر عوارض جانبی بستری در بیمارستان در آن‌ها افزایش می‌یابد. میزان طبیعی BNP و پیش‌ساز BNP نزدیک به 10۰درصد ارزش پیشگویی‌کننده‌ی منفی برای عوارض‌جانبی بیماران باثبات همودینامیک دارد.

متاآنالیز انجام‌گرفته روی پژوهش‌های متعدد، ارزش پیش‌آگاهی اندازه‌گیری تروپونین‌ها را در بیماران مبتلا به آمبولی ریوی، نشان داده است. این متاآنالیز نشان‌داد که بیماران مبتلا به آمبولی ریوی که سطح بالایی از تروپونین دارند، خطر کوتاه‌مدت مرگ در آن‌ها ۵/۲ برابر (محدوده‌ی اطمینان ۹۵درصد، ۳/۳تا۸/۴) و خطر مرگ ناشی‌از آمبولی ریوی ۹/۴ برابر (محدوده‌ی اطمینان ۹۵‌درصد ۴/۱تا۲۱/۵) افزایش می‌یابد.

نقش پیش‌آگاهی تروپونین در بیماران پایدار از لحاظ همودینامیک در یک متاآنالیز دیگر تأیید شد. در‌میان بیماران باثبات همودینامیک، ارتباط بین افزایش سطح تروپونین و اختلال عملکرد بطن راست در اکوکاردیوگرافی، زیرگروه بیمارانی که به‌طور ویژه در‌معرض خطر بالا برای عوارض‌جانبی می‌باشند را شناسایی می‌کند.