درصورتی‌که مادر به پره‌اکلامپسی شدید مبتلا و سن جنین کمتر از 34 هفته ولی قابلیت زنده‌ماندن را داشته باشد کورتیکوئید تجویز و به‌محض تثبیت وضعیت مادر خاتمه‌ی حاملگی صرف‌نظر از سن بارداری در هرکدام از شرایط زیر اکیداً توصیه می‌گردد:
1ـ فشارخون شدید غیر‌قابل‌کنترل
2ـ اکلامپسی
3ـ ادم ریوی
4ـ انعقاد منتشره وریدی
5ـ عدم اطمینان از وضعیت جنین ازطریق آزمایش‌های زیست‌شناسی جنین(بیوفیزیکال پروفیل)
6ـ مرگ جنین
راه خاتمه‌دادن حاملگی در مادران مبتلا به پره‌اکلامپسی، ضرورتاًسزارین نیست بلکه به سن بارداری و وضعیت قرار‌گرفتن جنین، وضع دهانه‌ی رحم و شرایط مادر و جنین بستگی دارد.
تجویز سولفات منیزیم تزریقی به مادران مبتلا به اکلامپسی فراموش نشود.
همچنین تجویز این دارو قبل و بعداز زایمان و آنهایی‌که کاندید سزارین می‌باشند حتی درحین انجام عمل برای جلوگیری از بروز تشنج در مادران دچار پره‌اکلامپسی شدید اکیداً توصیه می‌شود.
در مادران مبتلا به عارضه‌ی سندرم هلپ (HELLP) چنانچه سن بارداری 34 هفته و یا بالاتر و یا سن بارداری کمتر از قابلیت زنده ماندن نوزاد باشد در هر دو حال باید بعد از تثبیت وضع مادر به حاملگی خاتمه داد. لیکن اگر جنین قابلیت زنده ماندن بعد ازتولد را داشته باشد(حوالی 33 تا34 هفتگی) آنگاه می‌توان زایمان را به مدت 24 تا48 ساعت به شرط ثابت ماندن وضع مادر وجنین آن هم برای تأثیر کامل کورتیکوئیدها به تأخیر انداخت.
برای مادران مبتلا به پره‌اکلامپسی که در زمان دردهای زایمانی و یا درموقع انجام سزارین احتیاج به داروهای ضد‌درد دارند تجویز دارو از‌راه نخاع (اپی‌دورال Epidural or spinal) به‌شرط آنکه شرایط مادر بـرای تأثیـر این روش‌ها فرصت کافـی بدهــد اکیداً توصیه می‌گردد.
برای مادران دچار پره‌اکلامپسی شدید روشهای تهاجمی همودینامیک به‌منظور مراقبت از بیمار به‌طور معمول توصیه نمی‌شود.
مادرانی‌که به هرصورت در زمان بارداری به ازدیاد فشارخون، پره‌اکلامپسی و یا تشدید فشارخون مزمن مبتلا شده‌اند باید فشارخون آنها حداقل 3روز بعداز زایمان مرتباً در بیمارستان کنترل و ازآن پس به‌مدت7تا10روز تحت‌نظر باشند.
به تمام مادران بعداز زایمان (نه فقط آنهایی که به پره‌اکلامپسی مبتلا بوده‌اند) باید درزمان مرخص‌شدن از بیمارستان آموزش داده شود که هر‌نوع آثار و علائمی از پره‌اکلامپسی را که مشاهده کردند فوراً به مراکز بهداشتی مراجعه نمایند. حال چنانچه دراین دوره بیمار از سردرد شدید، فشارخون بالا، تاری‌چشم و... شکایت داشت تجویز وریدی سولفات منیزیوم توصیه می‌شود. دراین دوره اگر فشارخون بیمار از 150/100 میلی‌متر‌جیوه و یا بالاتر آن هم در دومرحله‌ی جداگانه با فاصله‌ی4تا6ساعت ادامه یابد. باید از داروهای ضد‌فشارخون استفاده نمود.
توصیه‌های لازم به مادران با سابقه پره‌اکلامپسی:
مادرانی که سابقه‌ی پره‌اکلامپسی دارند، باید قبل‌از بارداری بعدی، راهنمایی‌ها و توصیه‌های پزشکی بیاموزند، چه بهتر که این راهنمایی‌ها بعداز زایمان و همچنین قبل‌از برنامه‌ی حاملگی انجام پذیرد.
دراین راستا سابقه‌ی حاملگی قبلی و هشدارهایی درمورد حاملگی بعدی باید مورد‌بحث قرارگیرد. این هشدارها شامل تغییراتی در نحوه‌ی فعالیت‌های روزمره، کاهش‌وزن و ورزش می‌باشد.
وضعیت سلامت مادر ازجمله بررسی مواردی همچون ازدیاد فشارخون، دیابت و اثرات اینگونه بیماریها روی حاملگی باید با بیمار صحبت شود. داروهای مورد استفاده بیمار بررسی گردد و چنانچه لازم باشد تغییراتی در آنها داده شود، استفاده از فولیک اسید و همینطور استفاده از آسپیرین (مقدار 80میلی‌گرم در روز) درمواردی‌که بیمار سابقه‌ی بیش‌از یک‌بار پره‌اکلامپسی و نوزاد کم‌وزن داشته است پیشنهاد گردد. به چنین بیمارانی باید گوشزد گردد که به‌محض اطلاع از حاملگی به پزشک متخصص مراجعه و برای تعیین سن حاملگی از همان ابتدا از اولتراسوند کمک گرفته شود و او را از بروز آثار و علائم پره‌اکلامپسی آگاه نمود.
فشارخون مزمن و مواردی‌که پره‌اکلامپسی به آن اضافه می‌شود:
فشارخون مزمن درزمان بارداری یکی ازمباحث بحث‌برانگیز برای کادر درمانی است زیرا در وهله‌ی اول باید یقین حاصل‌کنند که این ازدیاد فشارخون ازنوع پره‌اکلامپسی نمی‌باشد. لذا پس‌از تکمیل راهکارهای تشخیصی آنوقت باید دید چه بیماری را باید درمان نمود و نحوه‌ی درمان کدام است. علاوه براین یکی از چالشهای بزرگ دیگر همانا تشخیص پره‌اکلامپسی افزون برفشارخون مزمن است وضعیتی که معمولاً به‌مراتب تبعات منفی بیشتری بر سلامت مادر و جنین می‌گذارد.
توصیه‌های کارگروه:
مادرانی‌که سابقه‌ی فشارخون مزمن دارند لازم است در وهله‌ی اول با متخصص فشارخون مشورت گردد و بهتر است این بانوان فشارخون خود را درمنزل نظارت کرده ازمصرف بی‌رویه‌ی نمک و همچنین اغذیه‌ی نامناسب پرهیز کرده و چنانچه فشارخون از 160/105 به بالا باشد از داروهای ضد فشارخون آن هم با مشورت پزشک استفاده کنند. دراین‌صورت فشارخون نباید ازحد 120/80 کمتر باشد.
درصورت نیاز به استفاده از داروهای ضد فشارخون، لبتالول (Labetalol)، نیــــفیــدیپین (Nifedipine) و متیـــل‌دوپا (Methyldopa) بهتر از سایر داروها می‌باشند مادران با فشارخون مزمن بدون عوارض از داروهایی مانند مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین مانند (Captopril و Enalapril) و متوقف‌کننده‌های گیرنده‌ی آنژیوتانسین مانند (Lozartan) و یا مهارکننده‌های رنین مانند(Aliskiren) و همچنین از مینرالوکورتیکوئیدها مانند (spironolactone) نباید استفاده‌کنند حتی چنین داروهایی برای خانم‌های مبتلا به فشارخون مزمن در سنین باروری توصیه نمی‌شود مگر در مواردی الزام‌آور مانند بیماریهای کلیوی با دفع پروتئین.
استفاده از آسپیرین60تا80 میلی‌گرم در روز برای مادران باردار دچار فشارخون مزمن که دارای سابقه‌ی زایمان زودرس و یا پره‌اکلامپسی بوده پیشنهاد می‌گردد، استفاده از اولتراسونوگرافی برای غربالگری کندی رشد جنین (IUGR) توصیه می‌شود و چنانچه شواهدی دال‌بر وقوع IUGR دیده‌شود آنگاه از داپلر شریان بند‌ناف آن هم درکنار بیوفیزیکال پروفیل پیشنهاد می‌شود. دراین رابطه نباید از تحقیق درمورد سایر عواملی که روی رشد جنین تأثیر گذارند غافل ماند.
زایمان کمتر از 38 هفته گاهی برای مادران دچار فشارخون مزمن بدون عارضه اکیداً توصیه نمی‌شود.
تجویز کورتیکوئیدها برای مادران باردار کمتر از 34 هفته همراه با تشدید فشار خون به‌علت پره‌اکلامپسی اکیداً توصیه می‌شود.
همچنین تجویز منیزیوم‌سولفات به مادران دچار فشارخون مزمن همراه با عوارض شدید در زمان‌دردهای زایمان و همچنین بعداز زایمان اکیداً توصیه می‌شود.
برای مادران دچار فشارخون مزمن توام با پره‌اکلامپسی ولی بدون عوارض اورگانیک و به‌شرط تثبیت حال مادر و جنین می‌توان تا 37هفته بارداری منتظرانه صبر نمود.
برای مادرانی که مبتلا به یکی‌از عوارض زیر باشند، بعداز تثبیت حال مادر و بدون توجه به سن بارداری و یا اثر کامل کورتیکوئید، باید اکیداً به حاملگی خاتمه داد. این عوارض شامل است بر:
1ـ فشارخون شدید غیرقابل کنترل
2ـ ادم ریه‌ها
3ـ اکلامپسی
4ـ جداشدن جفت
5ـ انعقاد منتشر وریدی(DIC)
6ـ وضعیت نامطمئن جنین
ناگفته پیداست که چنین بیمارانی باید در مراکز درمانی که برای مادر و نوزاد دارای تجهیزات کامل باشد تحت مراقبت درمانی قرارگیرند.
برای مادران دچار فشارخون مزمن که با پره‌اکلامپسی تشدید شده و مبتلا به عوارض شدید سیستمی باشند، صبر و انتظار بعداز 34هفتگی اکیداً جایز نیست.
آینده بیماریـهای قلب‌وعروق در مادران با سابقه پره‌اکلامپسی:
برطبق اطلاعات به‌دست آمده در ده سال گذشته، مادران با سابقه‌ی پره‌اکلامپسی، بیشتر درمعرض بیماریهای قلب‌وعروق می‌باشند. این افزایش از دو برابر درتمام موارد تا هشت تا نه برابر برای مبتلایان به پره اکلامپسی که قبل از سی‌و پنج هفتگی زایمان نموده‌اند گزارش گردیده، بنابراین طبق توصیه‌ی انجمن قلب آمریکا تاریخچه‌ی حاملگی باید در ارزیابی خطر بیماریهای قــلب‌وعروق لحاظ گردد.
درست است که پره‌اکلامپسی موجب بیماری قلب‌وعروق نمی‌گردد ولی عوامل مستعد‌کننده‌ی هر‌دو بیماری با‌هم شریکند. لذا اطلاع از اینکه فرد در گذشته مبتلا به پره‌اکلامپسی بوده است به ما امکان می‌دهد تا عوامل خطرساز را بررسی و اقدامات تشخیصی و پیشگیری را زودتر انجام دهیم.
توصیه کارگروه دراین موارد همانــــا بهبود سبــک‌زندگی (life style) از‌قبیل افزایش فعالیت‌بدنی، جلوگیری از وزن اضافی و بالاخره عدم‌استفاده از دخانیات است. علاوه براین، کنترل چربی‌ها، ارزیابی فشارخون و اندازه‌گیری قند ناشتا به‌طور مرتب و سالیانه ضروری به‌نظر می‌رسد.
آموزش بیماران و متولیان امور بهداشتی کلید موفقیت در تشخیص و درمان پره‌اکلامپسی است.
مسوولان امور بهداشتی باید اطلاعات لازم درمورد آثار وعلائم پره اکلامپسی چه در دوران بارداری وچه بعد از زایمان را به مادران به زبانی ساده و با حوصله منتقل نمایند و مطمئن شوند که مطالب گفته شده را به‌خوبی درک نموده‌اند.
جایـگاه علمی و توصیــه‌های پژوهشی:
شناخت پاتوفیزیولوژی پره‌اکلامپسی در ده سال گذشته به میزان چشمگیری افزایش یافته و شواهدی به‌دست آمده است که برمبنای آن می‌توان راهکارهای درمانی را درموارد مختلف این بیماری مشخص نمود. اکنون نتیجه‌ی تحقیقات نشان می‌دهد که پره‌اکلامپسی یک بیماری فراگیر است که تمام ارگانهای بدن را درگیر و بیش ازیک افزایش فشارخون و یا نارسایی کلیه است. سرچشمه‌ی این بیماری در پلاسنتا و درمان آن خروج این عضو از بدن می‌باشد. مبنای بیماری پلاسنتا را نارسایی سیستم‌ایمنی مادر و ناکارآمدی آنتی‌بادی در مقابل آنتی‌ژن حاصله و درنتیجه تغییر درعملکرد تروفوبلاست‌ها و کاهــش تـعداد آنها در جدار داخلی شریان‌های مارپیـچی (spiral arteries) و بالاخره کاهش جریان‌خون به‌سمت پلاسنتا و عمل فیزیولوژی این عضو می‌دانند.
تغییر حاصله درکار پلاسنتا موجب بیماری مادر ازطریق یک دسته ازواسطه‌های اولیه شامل اکسیدانتها و بالاخره ایجاد التهاب در جدار عروق و تولید یک دسته واسطه‌های ثانویه و اختلال در عمل اندوتلیوم آنها می‌دانند. البته درک و شناخت پاتوفیزیولوژی پره‌اکلامپسی بدان معنا نیست که ازاین‌طریق بتوان پره‌اکلامپسی را پیش‌بینی و یا پیشگیری نمود. بلکه ما را متوجه این واقعیت می‌سازد که پره‌اکلامپسی مجموعه‌یی از پاتوفیزیولوژی فراگیر است نه فقط یک بیماری.
نتیجه:
توصیه‌های یاد شده ازطرف کارگروه کالج زنان و مامایی آمریکا که بر مبنای مستندات ارائه گردیده را نباید یک قانون بی‌چون‌و‌چرا تلقی نمود، بلکه آنها را یک راهنمای عمومی قبول و ازآن برحسب موقعیت و منابع و نیازهای هرمنطقه و یا مؤ‌سسه استفاده نمود.
ثبت نظر