پرکاری تیروئید و استخوان

 به‌هر‌حال از دست‌رفتن استخوان در‌بیماران مبتلا به پرکاری تیروئید و با شدت کمتر در پرکاری تحت‌بالینی (چه در‌زمینه‌ی گواتر ندولر و یا مصرف بیش‌از اندازه‌ی هورمون‌تیروئید) شایع است. هورمون تیروئید مستقیماً باعث تحریک تحلیل استخوان می‌شود، این عمل با واسطه‌ی رسپتور هسته‌ای T3 در رده‌ی استئوبلاست و استئوکلاست صورت می‌گیرد. همچنین به‌نظر می‌رسد TSH اثر مستقیم در تشکیل و تحلیل استخوان از طریق رسپتور TSH روی استئوبلاستها و پیش‌سازهای استئوکلاست دارد. افزایش غلظت اینتــرلوکین 6 (IL-6) در بیماران مبتلا به هیپرتیروئیدی هم ممکن‌است نقشی در از دست‌رفتن استخوان توسط هورمونهای تیروئیدی داشته باشد. IL-6 باعث تحریک تولید استئوکلاستها می‌شود از طرف دیگر در فعالیت هورمون پاراتیروئید (PTH) روی استخوان موثـر است.
هیپرتیروئیدی آشکار با‌کاهش دانسیته‌ی‌استخوان، استئوپوروز و افزایش میزان شکستگی همراه است. تغییرات در دانسیته‌ی‌استخوان ممکن ‌است با درمان بهبود یابد. این تغییرات در متابولیسم استخوان ممکن‌است با هیپرکلسی اوری و به‌طور نادر هیپرکلسمی همراه باشد. اثرات هورمون تیروئید روی‌استخوانهای ترابکولار و کورتیکال متفاوت است. بیماران هیپرتیروئید 2/7‌درصد کاهش در حجم استخوان ترابکولار دارند، در‌حالی‌که دراستخوان کورتیکال‌40‌درصد افزایش در وسعت تحلیل استخوان توسط استئوکلاستها دیده می‌شود. در هیپرتیروئیدی تحلیل استخوانها توسط استئوکلاستها بیش‌از تشکیل استخوان‌ها توسط استئوبلاستها صورت می‌گیرد و لذا مدت‌زمان نرمال تحلیل و تشکیل استخوان از 200 روز به نصف تقلیل می‌یابد. که در هر سیکل حدود 9/6 درصد از نسج مینرالیزه‌ی استخوان کاسته می‌شود. به‌طور‌کلی وسعت کاهش دانسیته‌ی‌استخوان دربیماران هیپرتیروئید در‌اغلب بررسی‌ها حدود ۱۰تا۲۰% می‌باشد، که البته میزان برگشت پس‌از درمان نامشخص و ناکامل است. به‌هرحال سابقه‌ی پرکاری تیروئید به‌عنوان یک‌عامل خطرساز برای شکستگی هیپ برای سالها بعد محسوب می‌شود.
از نظر علائم استخوانی به‌عنوان مثال در یک بررسی با 187‌بیمار مبتلا به پرکاری تیروئیـد 15‌نفر (8‌درصد) علائم داشتند. 2/3 این افراد شکستگی یا درد شدید استخوانی داشتند و در بررسی‌های رادیوگرافیک استئوپوروز جنرالیزه با شکستگی‌های کمپرسیوستون ‌مهره‌ها یا کاهش واضح دانسیته‌ی‌استخوان بدون شکستگی مشاهـده شـد.
هیپــرکلسـمــی در 8% از بیماران هیپرتیروئیدی دیده می‌شود که البته افزایش در‌غلظت کلسیم یونیزه شایع‌تر است. این هیپرکلسمی باعث سرکوب ترشح PTH و نهایتاً هیپرکلسی‌اوری می‌شود. کاهش غلظت PTH باعث کاهش تبدیل 25‌ هیدروکسی ویتامین‌D به کلسی‌تریول می‌شود و این کاهش در تولید کلسی‌تریول با افزایش متابولیسم کلسی‌تریول در هیپرتیروئیدی تشدید می‌شود. کاهش در‌غلظت کلسی‌تریول باعث کاهش در‌جذب روده‌ای کلسیم می‌شود.
در‌هیپرتیروئیدی تست‌های بیوشیمیایی‌استخوان نیز دچار تغییر می‌شود، از‌جمله غلظت سرمی آلکالن فسفاتاز، استئوکلسین و استئوپوروتگرین و عامل رشد فیبروبلاست‌23، در هیپرتیروئیدی آشکار افزایش می‌یابد. این تأثیر تاسالها پس‌از درمان باقی می‌ماند.
درمان و پیشگیری
علاوه بر درمان هیپرتیروئیدی بیماران باید دررژیم غذایی خود میزان کافی کلسیم و ویتامین D دریافت نمایند.
هیپرتیروئیــدی تحت ‌بالینی دربیماری گریوز و گواتر ندولر
در‌این گروه از‌بیماران میزان T4 و T3 آزاد نرمال است و میزان TSH در‌حد خفیفی پایین است. این فرم از پرکاری تیروئید به‌طور شایع درافراد مسن دیده می‌شود و چندین بررسی عوارض این بیماری را روی دانسیته‌ی‌استخوان و به‌عنوان عامل خطرساز استئوپوروز قویاً مطرح می‌کنـد.
هیپرتیروئیدی تحت‌بالینی دراثر درمان با هورمون تیروئید
بسیاری از بیماران تحت درمان با هورمون T4 هیپرتیروئیدی تحت‌بالینی و تعدادی هم افزایش تحلیل‌استخوان و کاهش دانسیته‌ی‌استخوان دارند. ولی شواهدی از افزایش میزان شکستگی در ایــن بیــماران وجود ندارد.
بسیاری از بررسی‌های مقطعی و دو متاآنالیز نشان‌دادند که بیماران دچار هیپرتیروئیدی تحت‌بالینی به‌علت درمان با لووتیروکسین به‌میزان یکسان با بیماران مبتلا به پرکاری تحت‌بالینی تیروئید دچار کاهش دانسیته‌ی‌استخوان می‌شوند و این مسأله اهمیت تنظیم دوزمناسب لووتیروکسین برای به‌حداقل رساندن این خطر را نشان‌می‌دهد. از دست‌رفتن استخوان با دوزهای سرکوب‌کننده لووتیروکسین در‌حد متوسط عمدتاً در‌خانم‌های یائسه اتفاق می‌افتد که البته این یافته در همه‌ی بررسی‌ها دیده‌نشده‌است. در دو بررسی متـاآنالیـز انجام‌شـده در ایــن زمینه کاهش قابــل‌تـوجه در دانسیته‌ی‌استخوان فقط درخانم‌های یائسه گزارش شد. آخرین متاآنالیز شواهدی از کاهش دانسیته‌ی‌استخوان را در‌خانم‌های سنین قبل‌از یائسگـی که تحـت ‌درمان لـــووتیــروکــسـین هستنــد نشان‌داده است.
نکته‌ی قابل‌اهمیت در تفسیر نتایج این بررسی‌ها عدم‌وجود اطلاعات کافی درمورد کمبود کلسی‌تونین است، چرا که جراحی، درمان باید رادیواکتیو و تیروئیدیت مزمن (که نیاز به درمان با لووتیروکسین پیدا می‌کند) باعث کاهش فعالیت سلول‌های C در تیروئید می‌شود.
تغییرات در‌سایر عوامل دخیل درمتابولیسم استخوان و موادمعدنی در هیپرتیروئیدی تحت‌بالینی همراه با افزایش تحلیل‌استخوان می‌باشد. در‌خانم‌های یائسه افزایش دفع‌ادراری مشتق کلاژن پیریدینیوم دیده می‌شود همچنین یک ارتباط منفی بین استئوکلسین سرم و غلظت TSH نشان داده شده است.
میزان شکستگی
در برخی بررسی‌ها افزایش خطرشکستگی در بیماران دچار پرکاری‌تیروئید تحت‌بالینی ناشی‌از درمان با لووتیروکسین بیان شده است. تفاوت در نتایج بررسی‌های ناشی‌از تفاوت در‌جمعیت مورد بررسی و شدت سرکوب TSH می‌باشد. به‌هرحال به‌نظر می‌رسد خطر‌شکستگی مرتبط با‌شدت سرکوب TSH و وجود عوامل خاص در بیماران (مثلاً سن بالا) باشد و چنانچه در درمان با هورمونهای تیروئید TSH در‌محدوده‌ی طبیعی نگه‌داشته شود خطر‌شکستگی افزایش نمی‌یابد.
پیشگیری و درمان کاهش دانسیته استخوان
تعدیل میزان TSHـ دریافت مکمل کلسیم ـ  استفاده از مهارکننده‌های تحلیل‌استخوان مثل بیس‌فسفوناتها.
درمان با لووتیـروکسیـن
به‌هرحال به‌نظر می‌‌رسد دربیماران دچار کم‌کاری‌تیروئید که تحت‌درمان با هورمون تیروئید هستند و TSH سرم آنها در محدوده‌ی نرمال باشد، دچار از دست رفتن استخوان نمی‌شوند. درمان کم‌کاری تیروئید تحت بالینی با هورمون‌تیروئید احتمالاً باعث کاهش دانسیته‌ی‌استخوان نمی‌شود. نتایج بررسی‌ها در‌ایــن‌زمیــنه تـا‌حدودی متفاوت است.