محاسبه‌ی موفقیت کوتاه‌مدت و بلندمدت:
موفقیت کوتاه‌مدت نورکتومی قدامی اولیـه ۷۰درصد (n = ۱۲۷/۱۸۱) بود. موفقیت بلندمدت عمل ۶۱درصد (تعداد ۱۰۹/۱۸۱) بود.
شکست درازمدت (n = ۷۱) شامل ۵۱ شکست کوتاه‌مدت و ۲۰ عود بود.
بنابراین نرخ عود،16درصد (تعداد ۲۰/۱۲۷ ) محاسبه‌شد.
بحث:
بررسی حاضر در گروه بزرگی از بیماران ACNES، نرخ موفقیت ۷۰درصدی عمل کوتاه‌مدت نورکتومی قدامی اولیه را تأیید می‌کند که در جمعیت‌های کوچک‌تر نیز یافت شده‌است.
نرخ موفقیت۶۱درصدی بلندمدت با میانگین دوره‌ی پیگیری32ماهه قابل قبول است. نرخ عود ۱۶درصدی، نسبت به نرخ 4درصدی که قبلاً در یک گروه کوچک‌تر با پیگیری کوتاه‌تر گزارش شده بود، برآورد قابل‌اعتمادتری است. بیماران باید در هر‌دو وضعیت نرخ موفقیت ۷۰ درصدی در کوتاه‌مدت و همچنین نرخ عود قابل‌توجه مرتبط با عمل نورکتومی‌‌قدامی اولیه در درازمدت، مورد‌معاینه و بررسی قرار‌گیرند.
در بررسی اخیر، یک استراتژی درمانی استاندارد گام به گام را برای ACNES پیشنهاد کرده‌اند: نورکتومی قدامی، گزینه‌ی تهاجمی جانشین پس‌از شکست تزریق‌درمانی است. این مورد در ۲تَن از ۳بیمار مبتلا به ACNES مطابقت دارد چون تنها حدود ۳۰درصد پس‌از تزریق درمانی به‌طور مداوم بدون درد باقی‌می‌مانند. چگونه باید در‌مورد یک نرخ موفقیت ۶۱ درصدی درازمدت نورکتومی قدامی اولیه قضاوت کرد؟ این داده‌ها را باید در پرتو نرخ موفقیت کوتاه‌مدت ۳۰تا۴۰درصدی روش‌های دارودرمانی برای درد نوروپاتی محیطی مزمن دید. متأسفانه بیشتر درمان‌های دارویی، عوارض نامطلوبی دارند درحالیکه تأثیر بلندمدت این درمان اغلب در‌این بررسی‌ها گزارش نمی‌شود اما به‌احتمال زیاد کمتر است.
شواهد مربوط به گزینه‌های درمانی جایگزین مانند تحریک‌محیطی یا تحریک عمیق مغزی برای این سندرم‌های دردناک نادر هستند. در مقابل، نورکتومی قدامی، عملی ساده همراه با عوارض جزئی است. این داده‌ها با تأیید نتیجه‌گیری دو گزارش کوچک نسبی، بزرگ‌ترین بررسی را تا به امروز ارائه می‌دهند (n=۱۸۱) و به‌شدت از این ارتباط پشتیبانی می‌کنند که اکنون نورکتومی قدامی‌اولیه، درمان انتخابی در بیماران ACNES مقاوم به برنامه‌ی تزریق مرحله‌ی اول‌است.
تنها هدف پژوهش حاضر، بررسی نتیجه‌ی نورکتومی قدامی اولیه بود. اکنون بخش گزینه‌های درمانی جانشین پس‌از عود یا درد باقی‌مانده به‌دنبال یک نورکتومی‌‌قدامی در مرکز عالی SolviM درحال ایجاد است. اگرچه درحال‌حاضر شواهد سطح بالایی وجود ندارد ولی برخی از بیماران ما از جراحی اضافی بهره برده‌اند. ۱۵تَن از 20 بیمار مبتلا به درد عودکننده، تحت عمل جراحی دوم قرارگرفتند و نورومای ثابت‌شده با بافت‌شناسی در ۳بیمار یافت شد. دیگر بیماران مبتلا به درد مداوم نیز به متخصصان درد جانشین ارجاع داده شدند.
با‌این‌حال، نیاز تعدادی از بیماران مقاوم به یک تیم متخصص چند‌رشته‌ای (multidisciplinary specialist team) قادر به توصیه‌ی گزینه‌های درمانی چندوجهی ضروری است. نکته‌ی جالب اینکه، نمره‌ی درد بسیار پایین‌تر بعداز عمل در گروه درمانی شکست بود. اگرچه نورکتومی باتوجه به تعریف دقیق ما (شکست: نمره‌ی درد فعلی >50درصد براسـاس PI-NRS یا کاهــــش <2 امتیازی توسط VRS در مقایسه با قبل‌از عمل) یک شکست بود ولی این بیماران پس‌از عمل‌جراحی، میزان درد خفیفی را تجربه کردند. این پدیده ممکن‌است به مکانیسم‌های شناسایی و تأیید مربوط باشد و توجه به مشکل آنها می‌تواند به‌مقابله‌ی منجر به پذیرش و متعاقباً احساس درد کمتر کمک کند.
با اینکه امروزه وجود آن مسلم است ما به‌شدت احساس می‌کنیم که ACNES هنوز هم نادیده گرفته‌می‌شود. در روش حاضر که گزینه‌های تشخیصی تقریباً نامحدودی دارد، ممکن‌است نیاز به معاینه‌ی فیزیکی درست در بیماران مبتلا به درد مزمن کم‌اهمیت به‌نظر برسد. با‌این‌حال، سندرم‌های درد دیواره‌ی شکم از‌جمله ACNES، وضعیت‌های بالینی نمونه‌ای هستند که با گوش و انگشتان پزشک تشخیص‌داده می‌شوند. بیمارانی‌که درد مزمن شکمی را با یک نقطه‌ی درد مشخص (نقطه‌ی ـ ماشه‌ای) در محدوده‌های جانبی‌عضله‌ی شکمی رکتوس (درحضور آزمون کارنت مثبت و یا اختلالات حسی پیکری موضعی اطراف نقطه‌ی درد) گزارش می‌کنند و نتایج آزمایش‌های خونی و تصویربرداری طبیعی دارند، به‌احتمال زیاد از یک سندرم دیواره‌ی شکمی مانند ACNES رنج می‌برند. محل نقطه‌ی ـ ماشه‌ای با آزمون کارنت تعیین و با استفاده از یک انگشت لمس می‌شود. درحالیکه انگشت روی نقطه‌ی دردناک باقی‌می‌ماند، حساسیت به لمس در‌هنگام کشش عضلات شکم وقتی بیمار سر‌خود را بلند می‌کند، افزایش می‌یابد. حساسیت پوستی با استفاده از‌یک سواب ساده آزمایش می‌شود. ممکن‌است پوست دارای حساسیت معمولی، دارای حساسیت بسیار کم و خیلی حساس باشد یا حتی گاهی آلوداینیا (Allodynia) [احساس مخلوطی از چند نوع درد] تشخیص داده شود. برای آزمایش حساسیت اساسی می‌توان از گاز الکلی سرد نیز استفاده کرد. این آزمایش‌های ساده در رسیدن به تشخیص مناسب یک سندرم درد نوروپاتیک مانند ACNES کمک زیادی می‌کنند.
متخصصان درد مدت‌ها معتقد بودند که قطع اعصاب انجام نمی‌شود. گفته می‌شود که این نوع جراحی همواره به درد پس از برش، درد واپران(Deafferentation) یا درد خیالی منجر می‌شود. این سندرم‌های درد تنها به داروهای دارای مکانیسم عملکرد مرکزی جواب می‌دهند. با این‌حال، این مفاهیم چالش‌برانگیزند. تشکیل نوروما با عود درد بعدی (گاهی شدیدتر از درد قبلی) نیز نتیجه‌ی محتمل درازمدت هرگونه عمل نورکتومی است. ارزیابی حاضر نشان‌می‌دهد که ممکن‌است این احتمالات واقعی نباشند چون شدت درد در این عودها قابل‌مقایسه بادرد قبل‌از عمل بوده است (البته نه همیشه بدتر). در مقابل، تسکین درد کوتاه‌مدت و درازمدت پس‌از یک نورکتومی قدامی اولیه درمقایسه با هراستراتژی درمانی دیگر برای این نوع دردهای نوروپاتیک شدید به مراتب بهتر بوده است. بنابراین در آینده ما پایبندی به پروتکل درمانی گام‌به‌گام فعلی (تزریق و سپس عمل در بیماران بدون پاسخ) را در بیماران ACNES پیشنهاد می‌کنیم. این برنامه‌ی کامل، تزریق‌های نقطه‌ا‌ی‌ـ ماشه‌ای موضعی متوالی و به‌دنبال آن نورکتومی قدامی اولیه در بیماران مبتلا به ACNES سخت، در بلند مدت تقریباً در سه چهارم موارد مؤثر است. با‌این‌حال این بررسی، احتمال کم ابتلا به یک سندرم درد ACNES جدید در ناحیه‌ی دیگر شکم را نیز برای برخی‌از بیماران در‌نظر می‌گیرد.
در‌نهایت نرخ موفقیت کوتاه‌مدت ۷۰ درصدی و درازمدت ۶۱ درصدی پس‌از یک نورکتومی قدامی اولیه در جمعیت بزرگی از مبتلایان به سندرم گیر‌افتادگی عصب پوستی شکمی، گزارش شد. جراحی، روش انتخابی در بیماران ACNES مقاوم به استراتژی‌های درمان کنسرواتیو است.
منابع در دفتر هفته‌نامه موجود است.
ثبت نظر