شماره ۱۱۵۷
دکتر داود منادیزاده، هماتولوژیست
HMB) Heavy Menstrual Bleeding) عبارت بهتریاز منورراژی است که بیشاز ۹۰درصداز خانمهایی که ضایعه زیربنایی خونرویدهنده دارند و۷۰درصد از زنانیکه آنتیکواگولان مصرف مینمایند را دربرمیگیرد.
خونروی شدید دوران رگل را میتوان برپایه طول لخته که ۱ اینچ (۲/۵سانتیمتر) و یا بیشتر باشد، کاهش عیار مریتین و یا تعویض پد یا تامپون در ساعات نزدیک بهیکدیگر را پیشگویی کرد.
مقصد و هدف اساسی این است که مشخصشود HMB بهعلت عارضه رحم، آندومتر، اختلال در تخمکگذاری(Ovulation) بهوجودمیآید و یا عارضه انعقادی درکار میباشد.
خونروی شدید رگل (HMB) به صورت طغیان و یا طولانیبودن زمان خونروی و سابقه وجود آن در فامیل تظاهرمینماید که دراینصورت بهتر است با هماتولوژیست مشورت شود.
بررسی مشتملاستبر گرفتن شرححال، معاینه زنانگی و یا Pelvic image، آزمایشات لابراتواری کمخونی، اختلال در عملOvulatory، رحم و آندولتر و بررسی مصرف آنتیکواگولان و یا مصرف بیشازحد آن.
هدف از درمان نهتنها کاهش خونروی است بلکه پیداکردن اختلال در عمل تخمکگذاری، پاتولوژی رحم و یا عیب انعقادی، سن بیمار و تمایل او برای بارداری فوری یا درازمدت میباشد.
درمان هموستاتیک ممکناست؛ تجویز هورمون، عملجراحی و یا نجات بیمار با کنترل کواگولاسیونِ معیوب باشد.
در HMB هماتولوژیست میتواند علت خونروی را درککرده و در درمان آن کمکنماید.
• رگل طبیعی:
رگل طبیعی درمورد خانمهای جوان و سنین باروری آنان میباشد. اگر بارداری صورت نگیرد، سیکل قاعدگی با ریزش و ریختن لایه داخلی رحم (آندوتلیوم) شروع میگردد و دوباره در اثر ترشح استروژن از فولیکول تخمدان آندومتر، تشکیلGlands و عروق خونی ضخیم میگردد. تقریباً در اواسط سیکلقاعدگی تخمکگذاری (Ovulation) اتفاقمیافتد. فولیکول تخمدان وارد پروسهLuteinization گشتهCorpus Luteum را میسازد کهپروژسترون را ترشحمینماید. تحت اثر پروژسترون گلاندهای آندوتلیوم رحم رسیده و بالغ گشته، به مرحله Secretory میرسند. اگر بارداری رخ ندهد عروق آندوتلیوم منقبض گشته، آندوتلیوم تازه تشکیلشده شامل گلاندها و عروق خونی ایسکمی پیداکرده، لایه داخلی رحم جداشده و شروع به ریختن مینماید تا سیکل بعدی ایجادگردد.
در سیکل قاعدگی معمولی حدود ۸۰سیسی خون دفعمیشود. ازنظر بالینی HMB هنگامی یافتمیشود که عرض لخته بیشاز ۱ اینچ (بیشاز ۵/۲سانتیمتر) بوده، عیارFerritin پایین باشد و تعداد Pads و یا Tamponi در زمان کوتاه لازم به تعویض داشتهباشد که باید اینها از بیمار پرسیده شود.
HMB میتواند دراثر آنومالیهای رحم مانند پولیپ Leiomyoma, Adenomyosis، هیپرپلازی و یا سرطان باشد. عارضه آندومتریوم و اشکال در Ovulation، علل تروژنیک و اختلال انعقادی و یا عللی که هنوز شناختهنشده نیز موجب خونروی شدیدمیشوند. این علل ذکرشده اکتسابی بوده و در زنان بالغ، بیشاز خانمهای جوان عارضمیگردند. پولیپ رشد زیاد سلولهای اپیتلیال است که در رحم و یا دهانهرحم (Endocervix) پیدامیشود. Adenomyosis رشد آندومتریوم در لایه عضلانیرحم(Myometrium)، لیومیوم یا فیبروم، تومورهای خوشخیم وFibromuscular رحم است. سرطانرحم بیشتر در خانمهای مسنتراز ۴۵سال و آنهایی که استروژن زیاد گرفتهاند دیدهمیشود. آنومالی بخصوص در آندومتریوم تشخیص آسانی ندارد ولی عفونت کلامیدیا همراه با عارضه آندومتریوم دیدهمیشود.
کاهش و یا فقدان اوولاسیون در بیماریهای آندوکرین مانند بیماری تیروئید و یا سندرم تخمدانPolycystic و یا آدنوم هیپوفیز ایجاد میگردد و نارسایی تخمکگذاری موجب میشود که آندومتر ضخیم گردد. زمانیکه Corpus luteum وجود نداشتهباشد پروژسترون ترشح نمیگردد و گلاندهای آندومتر به سن بلوغ نمیرسند و آندومتریوم بهطور نامنظم ریزش میکند. اگر اوولاسیون ایجادگردد، مقدار زیادی آندومتر ریزشکرده، موجب خونروی شدید میگردد. علت Iatrogenic میتواند دراثر دستکاری (Manipulation) ناموفق هورمونها خونروی را ایجادنماید.
آنومالیهای انعقادی و یا مصرف آنتیکواگولانها، ترومبوسیتوپنی، اختلال عمل پلاکتها و یا بیماریVon willebrand نیز موجب HMB میگردند.
• بررسی ژینکولوژیک:
خانمی که دچار خونروی زیاد زمان قاعدگی میباشد، اغلب به متخصص زنان مراجعهمیکند.
هدف اصلی در بررسیها این است که آیا آنومالی در آندومتر رحم، اختلال در تخمکگذاری و یا اختلال انعقادی وجود دارد؟ که دربالا ذکر شد.
اقدامات اولیه عبارت استاز گرفتن شرححال کامل ازقبیل قاعدگی، شدت خونروی، مصرف دارویی، سابقه ضربه(Trauma) و سابقه فامیلی، معاینه بالینی با Speculum و معاینهPelvic که به سن بیمار و تصمیم Clinician بستگی دارد. در خانمهای جوان باکره، سونوگرافی شکم و لگن کمککننده است. آزمایشPapanicolaou، بیوپسی آندومتریوم یا Endocervical، سواب (Swab) برای Chlamydia وگنورهآ(Gonorrhea) بستگی به سن بیمار و شرححال او دارد. اولتراسوند به طریقه Transabdominal روش انتخابی برای خانمهایی که ازنظر جنسی فعال نیستند و طریقه Transvaginal نزد زنانیکه ازنظرEmotional بالغ و ازنظر جنسی فعالهستند، روش خوبی است. دربیماریکه عادتماهیانه نامنظم دارد، باید ابتدا تستهای بارداری انجامشود و آزمایشات لابراتواری برای کسیکه عیب تخمکگذاری دارد، مانندTSH، پرولاکتین و اگر نشانه هیپرآندروژنیسم دارد، آندروژن سرم باید اندازهگیری گردد.
• بررسی هماتولوژیک در HMB:
بررسی بیمار باید شامل شرححال (عادتماهیانه، Medical، خونروی و داروها)، بررسی ژنیکولوژیک و آزمایشات زیربنایی خونروی باشد. در ۵تا۲۴درصداز این بیماران قبلاً علت خونروی شناخته نشدهاست. دریک گردهمایی (Meeting) توسط افراد مجرب همگی توصیه بررسیهای زیر را نمودند:
CBC و تعداد پلاکتها، «Ferritin» اگر قبلاً اندازهگیری نشده باشد، Fibrinogen, PTT,PT و درمواردی عواملVIII,VWF، آزمایشات نباید تا زمان قاعدگی به تعویق افتد. ولی تجدید اندازهگیری عامل VWF باید انجام شود اگر قبلاً درجه پایین طبیعی بوده باشد. بیمار نباید مصرف داروهای ضدبارداری را در زمان آزمایش قطعکرده باشد ولی باید دانست که آزمایش VWF در زمان مصرف داروی ضدبارداری ممکناست طبیعی باشد. اگر آزمایش قبلی طبیعی باشد باید آزمایش Platelet aggregation،Platelet disease را درنظرگرفت. اندازهگیری (Assesment) هماتولوژیک برای تأیید خونروی باید چندبار تکرارشود.
• درمان هورمونیHMB:
هدف درمان در کاهش خونروی نهتنها بستگی بهاین دارد که آیا عمل غیرطبیعی Ovulation، پاتولوژی رحم و یا اختلال انعقادی را درمانمیکند، بلکه به سن بیمار و تمایل او درمورد بارداری زودرس و یا دیررس نیز بستگی دارد. برای خانمی که مایل است درآینده باردار شود و درحالحاضر کنتراندیکاسیونی برای مصرف استروژن ندارد، بهترین روش درمان توأم استروژن و پروژسترون میباشد که مانع از تخمکگذاری و کیستهای خونی تخمدان میشود، سیکل قاعدگی را منظم نموده و ریزش خون را کم میکند. هورمونهای توأم بهصورت قرصهای ضدبارداری خوراکی(OCP) و بهطور روزانه و یا چسبپوستی(Patch)، تعویض هفتهای یکبار در دسترس است ولی فقط قرصهای خوراکی در بررسیهای اتفاقی(Randomized) امتحانشد. قرصهای ضدبارداری در ۳۵تا۶۹درصد، خونروی را کاهشمیدهد.
در بیمارانیکه سابقه ترومبوز(VTE) دارند و روی آنتیکواگولانهای خوراکی میباشند، پرسش این است که آیا باید داروهای ضدبارداری(توأم هورمونها) را مصرف نمایند یا خیر؟ بعضیها میگویند مصرف این قرصها ممکناست خطر عود ترومبوز را افزایشدهد درحالیکه عدهای عقیده دارند که مصرف آن خطر ترومبوز را کاهشمیدهد. افرادیکه برایHMB درمان نمیشوند، اغلب دچار کمخونی میگردند. عملجراحی و یا کاهش داروی آنتیکواگولان و یا قطع آن خطر عود ترومبوز را زیادمیکند.
اطلاعات جدید نشانداد خانمهایی که درمان توأم هورمونی مصرفمیکنند شانس عودVTE ۳/۷درصد درسال و آنهایی که قرص ضدبارداری حاوی فقط Progestin دریافتمیکنند، شانس عود ترومبوز را در ۳/۸درصداز سال دارند. خلاصه اینکه محققان به این نتیجه رسیدهاند؛ آنها که آنتیکواگولان را درحد تراپوتیک مصرف مینمایند اگر هورمونهای توأم را دریافت نمایند، مواجه با خطر عود ترومبوز (VTE) نمیباشند.
در خانمهاییکه سابقه ترومبوز دارند و آنتیکواگولان مصرفنمیکنند، عقیده عمومی براین است که این افراد نباید هورمونهای توأم (Strogen+Progesterone) را بگیرند زیرا خطر ترومبوز ۲تا۸برابر بیشتر میشود. گاهی از مواردHMB را با Medroxyprogestrone یا Norethindrone درمانمیکنند که ممکناست خطر ترومبوز را زیادکند؛ بهعنوانمثال در قرصهای ضدبارداری ۰/۳۵Norethindroneمیلیگرم در هرقرص است، درحالیکه درمان تیپیک خونروی شدید دوران رگل ۵mg یعنی نزدیک به ۱۵برابر بیشتر نسبتبه مقدار موجود در قرصهای ضدبارداری است. البته اطلاعات محدودی درمورد خطر ترومبوز با این دارو درمقایسه با قرصهای بارداری خوراکی وجود دارد.
• روش جراحی در درمان HMB:
برای فردیکه دوران بارداری را گذرانده، درمان جراحی انتخاب خوبی است.
کاهش قطر دیواره داخل رحم (آندومتر) و دهانهرحم (D&C) ممکناست موقتاً خونروی را کاهشدهد بخصوص در خونرویهای حاد، ولی برای درازمدت بیاثر است و حتی ممکناست درآینده خونروی را افزایشدهد. روش انجامD&C معمولاً برای تشخیص بهکارمیرود و آن زمانی است که بیوپسی اندومتر ناموفق باشد.
آمبولیزاسیون شریانهای رحم بیشتر برای کاهش خونروی و ایجاد ایسکمی و نکروز فیبروم رحم بهکاررفته است و نسبتبه هیسترکتومی کمتر تهاجمی میباشد. این عمل درافرادیکه فیبروم نداشتهاند بررسی نشده ولی در افرادیکه فیبروم دارند در ۸۰تا۹۰درصد موجب کاهش خونروی گشته است.
هیسترکتومی عوارضی مانند خونروی، عفونت، ترومبوز و همچنین اشکالات ادراری و عملکرد جنسی را بهدنبال دارد، بررسیهای اتفاقی(Randomized) نشانداده است که هیسترکتومی درمقابل درمان طبی در درمانHMB ارجحیت دارد.
درمان Hemostatic طریقه دیگری غیراز روشهای درمان هورمونی و جراحی میباشد. بخصوص برای خانمهایی که مایلند باردار شوند و یا درمان هورمونی برای آنها اندیکاسیون ندارد. درمان هموستاتیک ممکناست اختصاصی و یا غیراختصاصی مانند مصرف داروهای Antifibrinolytic باشد. در ۲بررسی تصادفی Randomized Tranexamic acid بهمقدار ۱گرم هر۶ساعت بهمدت ۵روز از شروع قاعدگی مصرف گردید. گزارشی مبنیبراینکه این دارو احتمال ترومبوز را ایجاد نماید وجود نداشت.
Desmopressin در افرادیکه دچار VWD هستند بهمقدار ۳۰۰Mg در روزهای ۲ و۳ از هرسیکل قاعدگی بهکار رفته (One puff در هردو سوراخ بینی در روز) است.
• درمانHMB حاد:
درمان این عارضه نیاز به همکاری متخصص زنان و هماتولوژیست دارد.
ژتیکولوژیست سعیمیکند تا خونروی را بهطریق هورمونی و یا جراحی کنترلکند و هدف هماتولوژیست این میباشد که در تصحیح کمبود عوامل انعقادی، آنومالیهای پلاکتی، تعداد و عمل آنها و کنترل مقدار آنتیکواگولانها شرکت داشته باشد. در یک بررسی تصادفی (Randomized) مصرف وریدی ستروژن کونژوگه درمقایسه با دارونما (Placebo) بهمقدار ۲۵mg در شروع و سپسدر۳ساعت بعد و پساز گذشتن ۵ساعت، ۶۴درصداز بیمارانیکه دارو گرفته بودند کاهش خونروی داشتند.
Ref:
Andra H.James. Heavy menstrual b1eeding: work-up and management.
ASH. Hematology
ثبت نظر