شماره ۱۱۱۶

زایمان زودرس

دکتر منوچهر مجد - زنان

زایمان زودرس

چهارشنبه 28 مهر 1395

زایمان نارس یا زودرس به شروع دردهای زایمان قبل‌ از هفته‌ی ‌۳۷ بارداری گفته می‌شود. در زایمان زودرس آن‌قدر انقباضات شدید و تکرار‌شونده است‌که در‌نتیجه‌ی آن دهانه‌ی‌رحم باز و نازک می‌شود؛ به‌صورتی‌که در‌حالت طبیعی پیشرس تولد نوزاد است. برخلاف طبیعت نامنظم انقباضات کاذب (انقباضات Braxton Hixs)، انقباضات زایمان زودرس می‌تواند موجب باز‌شدن دهانه‌ی‌رحم و پیشرفت به‌سوی زایمان زودرس شوند. باوجود آنکه دقیقاً علت آن نا‌مشخص است ولی فاکتورهای زیادی  می‌تواند با زایمان‌زودرس همراه باشد‌. در فاکتورهای مکانیکی مانند اتساع بیش‌از‌حد رحم که در بارداری‌های چند‌قلویی ایجاد ‌می‌شود، افزایش بیش‌از‌حد مایع آمنیوتیک (پولی‌هیدرامنیوس)، دهانه‌ی‌رحم ضعیف‌شده (نارسایی سرویکس)، اختلالات رحمی یا وجود فیبروم یا عفونت یا التهاب دهانه‌ی‌رحم و همچنین حالت سلامت مادر نیز نقش‌دارد. زایمان زودرس می‌تواند تحت‌تأثیر تغییرات هورمونی قرار‌گیردکه به دیسترس جنینی منجر می‌شود و یا تحت تأثیر و وضعیت‌های مزمن مادر مانند دیابت، آسم یا بالا‌بودن فشار‌خون قرارگیرد. اقدام در زایمان‌زودرس نیاز به مشخص‌شدن فاکتورهای همراه با زایمان زودرس دارد؛ ارزیابی حالت جنین، طولانی ‌نمودن بارداری در صورت ‌امکان و مانیتورینگ دقیق مادر وجنین برای رسیدن به سرانجام مطلوب نوزاد.

زایمان نارس به‌میزان ۱۲/۵درصد در تمامی بارداری‌ها شایع است‌. زایمان زودرس بعد‌از هفته‌ی‌۳۲‌‌بارداری بیشترین موارد را شامل می‌شود و قبل‌از آن ۲درصد از موارد است.

زایمان‌های زودرس مخصوصاً قبل‌از هفته‌ی ۳۲بارداری موجب بیماری‌زایی و مرگ نوزاد می‌شود، با‌وجودآنکه اغلب عوامل خطرساز خاصی نیز یافت‌نمی‌گردد. زنان باردار با شرایط یا سوابق خاص ممکن‌است در ریسک بالایی از زایمان زودرس قرار‌گیرند مانند فشار‌خون بالا، مقدار ناکافی وزن یا افزایش‌وزن داشتن در دوران بارداری، حالات مزمن مانند دیابت، بیماری قلبی، آسم و عفونت‌ها شامل عمومی یا واژن و دستگاه‌تناسلی یا ادراری و عفونت مایع آمنیوتیک، کم‌خونی، پره‌اکلامپسی، فاصله‌ی کوتاه بین بارداری‌ها، زایمان زودرس قبلی، نارسایی دهانه‌ی رحم، ناسازگاری Rh قبلی، بارداری چندقلویی، زایمان‌های متعدد یا ۷بار زایمان یا بیشتر، القای تخمک‌گذاری با روش‌های کمک باروری، اتساع رحم بیش‌از‌حد (ناشی‌از پولی‌هیدرامنیوس، بارداری چندقلویی) سابقه‌ی نا‌زایی، سابقه‌ی عوارض عمل‌جراحی شکمی یا ژینکولوژی قبلی، وضعیت‌های غیرطبیعی رحم مانند اختلالات سییستم مولرین، فیبروم‌ها، باقی‌ماندن IUD و آسیب‌های وارده به دهانه‌ی‌رحم ناشی‌از سقط عمدی یا جراحی دهانه‌ی‌رحم (برای Dysplasia)، عدم‌مراقبت‌های دوران بارداری و یا مراقبت‌های ناکافی نیز می‌تواند موجب زایمان زودرس شود‌. عوامل‌خطرساز غیر‌از عوارض بارداری شامل است بر ایستادن بیش‌از ۴‌ساعت بدون‌وقفه، بلند‌کردن اجسام سنگین بیش‌از ۲۵پوند (حدود ۱۲کیلوگرم) بیش‌از ۵۰بار در هفته، کارکردن بیش‌از ۳۶ساعت در هفته یا بیش‌از ۱۰‌ساعت در‌هر شیفت‌کاری و استرس بیش‌از‌حد‌.تخمین‌زده می‌شود که ۱۵تا۴۰درصد از زایمان‌های زودرس منشاء ژنتیک دارند. زایمان زودرس در زنان کمتر از ۱۵‌سال و یا بیش‌از ۳۵‌سال ریسک بالایی دارند‌. در زنان سیاه‌پوست زایمان نارس ۲برابر سایر گروه‌های نژادی است. زنان با وضعیت اقتصادی و اجتماعی در سطح پایین، ریسک بالایی از‌نظر زایمان زودرس دارند که به‌علت فقدان مراقبت‌های دوران بارداری و تغذیه‌‌ی خاص می‌باشد و فاکتور نژادی در‌این‌زمینه مطرح نمی‌باشد. فاکتورهای جنینی که زنان را مستعد زایمان زودرس می‌نماید یا موجب افزایش سقط یا تهدید به سقط‌می‌شود شامل ناهنجاری‌های مادرزادی و مرگ جنین داخل رحم است‌.تشخیص زایمان زودرس از‌نظر شرح‌حال شامل‌است بر انقباضات مکرر بیش‌از‌۴بار در ساعت، گرفتگی و فشار در لگن‌، ترشح بیش‌از‌حد واژن و درد در ناحیه‌ی پشت. پاره‌شدن زودرس کیسه‌ی آب اغلب با شروع درد‌های زایمان زودرس ایجاد می‌شود.

شرح‌حال مامایی و سلامت مادر برای اقدام در زایمان زودرس مهم است، مخصوصاً شرح‌حال سابقه‌ی زایمان زودرس و عوارض دوران بارداری. در معاینه‌ی فیزیکی بیمار ممکن‌است انقباضات مشاهده ‌شود و دهانه‌ی‌رحم بیش‌از 1سانتی‌متر باز‌ بوده و بیش‌از ۸۰‌درصد از ضخامت آن کم شده باشد و یا تغییراتی در بازشدن یا ضخامت دهانه‌ی رحم در معاینات پیاپی مشاهده شود. بیمار همچنین باید ازنظر تحریک‌پذیری رحم یا حالات غیر‌طبیعی آن و سلامت فکری و جسمی بررسی‌شود‌.امتحان باید شامل هر وضعیتی که سلامت مادر یا جنین را تهدید نماید باشد، مانند وضعیت‌های حاد مادری که شامل بیماری کلیوی (پیلونفریت)، عفونت تنفسی شدید (پنومونی) یا آسم، پریتونیت یا فشار‌خون بالا و وضعیت‌های مامایی مانند پره‌اکلامپسی، جداشدن زودرس جفت، جفت سرراهی و التهاب جفت است و همینطور وضعیت مایع آمنیوتیک که ممکن‌است نشانه‌ی آن باشد که زایمان در‌حال تسریع است. با انجام تست کاغذ نیترازین با ارزیابی سطح PH برای تشخیص افتراقی پار‌گی کیسه‌ی آب، در موارد خونروی تست‌های آزمایشگاهی شاملCBC (هموگلوبین، هماتوکریتوPT وPTT) است و بررسی‌های شیمیایی خون شامل الکترولیت‌ها و تست‌های نمودار کار کلیه وکبد و اندزه‌گیری گلوکز خون اگر شرایط سلامت مادر را تضمین‌نماید یا اگر به‌منظور متوقف‌کردن انقباضات ذکر شده باشد (Tocolysis)، یک درمان امکان‌پذیر است. در مواقعی ممکن است که کشت‌ادرار و تعیین حساسیت میکروبی برای غیر‌محتمل‌شمردن عفونت ادراری، سونوگرافی برای نشان‌دادن اندازه‌ و وضعیت جنین و محل جفت، سونوگرافی واژینال برای اندازه‌گیری سالم‌بودن دهانه‌ی‌رحم و طول آن و مانیتورینگ ممتد رحم لازم شود که شامل بر امکان مانیتورینگ فعالیت رحمی در منزل و آمنیوسنتز برای به‌دست‌آوردن مایع امنیوتیک برای ارزیابی رسیده بودن جنین می‌باشد و آزمایش فیبرونکتین جنین ‌(Fibronectin) در مراحل اولیه برای غیر‌محتمل ‌بودن زایمان  زودرس در ۱۴‌روز آینده را نیز باید انجام داد و درمان بستگی به این دارد که آیا درد زایمان ادامه‌دار باشد یا خیر. فاکتورهای بحرانی در‌این تصمیم‌گیری شامل بر سن بارداری، رسیده‌بودن جنین و مقدار باز‌بودن دهانه‌ی‌رحم و کاهش ضخامت آن، احتمال زنده‌ماندن جنین در موارد عوارض عفونت، فشار‌خون، وضعیت‌های حاد مامایی و خونروی در مادر است و همین‌طور دیسترس جنینی‌که ممکن‌است نشان‌دهد دردهای زایمان نباید متوقف‌شود.

درمان استاندارد برای طولانی‌نمودن بارداری معمولاً استراحت می‌باشد که به‌صورت دراز‌کشیدن به پهلوی چپ است. درمان همچنین شامل مصرف مسکن، افزایش مایع دریافتی بدن، آنتی‌بیوتیک‌ها، کنترل ضربان قلب جنین، کنترل ادرار و کورتیکوستروئید برای تسریع رشد ریه‌ی جنین می‌باشد. در بیشتر حالت‌های اورژانس، دردهای زایمان را با داروها می‌توان متوقف ‌نمود‌. انقباضات رحمی را می‌توان با دارو‌های Beta-mimetic adrenergic  و باز‌دارنده‌های سنتز پروستا گلاندین‌ها و بلو‌ک‌کننده‌های کانال کلسیم متوقف نمود.

در‌هر‌صورت این داروها ممکن‌است بیماری‌زایی شدیدی ایجاد نمایند و فقط در مواردی به‌کار می‌روند که خطرات و فواید آنها برحسب مورد بیمار مشخص شود‌. اگر درد‌های زایمان را بتوان کاهش داده و به کمترین حد برسانیم، پیشرفت زایمان بیمار را می‌توان با محدود نمودن دهانه‌ی رحم (سرکلاژ دهانه‌ی رحم)کاهش داده و به کمترین حد برسانیم.اگر درد‌های زایمان را نتوان متوقف‌نمود، باید بیمار را به بیمارستان دارای بخش مراقبت‌های ویژه‌ی نوزادان (NICU)،منتقل کرده و مانیتورینگ داخل رحمی جنین (IUFM) به‌ عنوان مؤثرترین متد درمانی را انجام‌داد.

باید ویزیت‌های منظم دوران بارداری توسط پزشک یا کلینیک مادران برای سلامت و دور از خطر بودن بارداری، زایمان و دوره‌ی بعداز زایمان را انجام‌داد. ارزیابی ریسک برای تولد زودرس، در مراحل اولیه‌ی بارداری اساسی بوده و می‌تواند از زایمان زودرس در زنان با ریسک بالا پیشگیری نماید. از‌نظر پیش‌آگهی، زایمان زودرس را می‌توان با استراحت به‌تنهایی به‌طور موفقیت‌آمیز در‌مان نمود؛ چنانچه عوارض مادری و جنینی وجود نداشته باشد‌. اضافه‌نمودن مصرف آرام‌بخش و مایعات می‌تواند موجب طولانی‌شدن بارداری برای مدت ۲هفته یا بیشتر شود‌.تجویز داروهای توکولیتیک بین هفته‌های ۲۴تا۳۳ بارداری قادر است تا زایمان را به‌مدت ۴۸‌ساعت به تأخیر اندازد. همین‌طور با بکارگیری گلوکوکورتیکوئیدها برای پیشگیری ‌از دیسترس تنفسی در جنین‌های زودرس. در‌هرصورت کاربرد توکولیتیک‌ها ازنظر مرگ‌ومیر نوزادان چنانچه در هفته‌ی ‌۲۴‌بارداری یا قبل‌ازآن به‌کار ‌رود، ریسک بالایی دارد‌. در بررسی‌های بحرانی نشان‌داده شده است که در‌مقایسه با استراحت، کاربرد توکولیتیک‌ها پیش‌آگهی را تاحدی بهبودی بیشتری می‌دهد‌. اگر زایمان زودرس را نتوان متوقف نمود، نوزاد نارس را باید به‌دنیا آورد. زنده‌ماندن نوزاد بستگی به سن بارداری دارد. در هفته‌ی‌۲۴ شانس زنده‌ماندن جنین۴۰درصد، در هفته‌ی ۳۰، ۹۳درصد و در هفته‌ی ۳۴، ۹۷درصد است‌. بیماری‌زایی درازمدت که می‌تواند جنین را قبل‌از هفته‌ی ‌۲۶ بارداری مبتلا نماید شامل بیماری مزمن ریوی، اختلالات ‌اعصاب حسی و کاهش حرکات ارادی وکارایی حرکتی، ضایعات تحلیل برنده و مسائل و مشکلات شنوایی و بینایی می‌باشند. عوارض شامل عفونت مادری، خونروی، افسردگی بعد‌از زایمان یک نوزاد نارس، مرگ و ناتوانی به احتمال زیاد در نوزادان متولد‌شده قبل‌از هفته‌ی‌۳۲ بارداری و نازایی، عامل بیش‌از ۷۰درصد از مرگ جنین ونوزاد می‌باشد و وضعیت‌هایی مانند اختلالات‌بینایی و شنوایی، بیماری مزمن ریوی، فلج مغزی و تأخیر در رشد کودک برای مادر، احتمال محدودیت در کار و تطابق شامل طولانی‌نمودن ترک‌کار یا قرار‌دادن در دوره‌های کوتاه‌مدت ناتوانی و چنانچه شخص برگشت به‌کار نماید؛ کاهش ساعات کار، افزایش وقفه‌های استراحت، انتقال به وظایف ثانویه بدون بلندکردن اجسام و محدودیت سرپا ایستادن ممکن‌است ضروری شود. چنانچه شخص در حداکثر دوره‌ی مورد انتظار بهبودی نیابد، موارد زیر برای شناخت بهتر خصوصیات فرد مطرح می‌شود.

در موضوع تشخیص:

آیا تشخیص زایمان زودرس مورد تأیید است؟ آیا سابقه‌ی زایمان زودرس وجوددارد؟آیا تست‌های تأییدی آزمایشگاهی مانند سونوگرافی واژینال، فیبرونکتین جنینی یا امنیوسنتز انجام شده‌است‌؟ چه وضعیت‌هایی تحت شعاع قرار‌گرفته که انقباضات شروع شده؟ سن بارداری جنین چقدراست؟ آیا تکامل ریه‌ها مورد‌ارزیابی قرار‌گرفته است؟ چه‌انتظاری از مرگ‌و‌میر نوزاد در ارتباط با بارداری یا سایر موارد وجود دارد؟ آیا وضعیت‌هایی وجوددارد که سلامت مادر یا جنین را به‌خطر اندازد؟در موضوع درمان آیا مشخص‌شده که در‌این مورد زایمان باید متوقف شود؟ آیا درمان شامل استراحت و دراز‌کشیدن به پهلوی چپ می‌باشد؟ آیا می‌توان وضعیت‌های تحت‌الشعاع یا سهیم را درمان نمود؟ آیا رژیم شامل آرام‌بخش متناسب، افزایش مایعات مصرفی، آنتی‌بیوتیک، نمودار شمارش ضربان قلب جنین، نمودار ادرار و کورتیکوستروئید‌های قبل‌از تولد به‌منظور تسریع در تکامل ریه‌ی جنین داده شده‌است‌؟ آیا وضیت اورژانسی‌تر بوده است؟ آیا داروها قادر به توقف انقباضات رحمی بوده‌اند؟ اگر درد‌های زایمان را نتوان متوقف‌نمود، آیا بیمار قادر به انتقال به بیمارستان با واحد مراقبت‌های ویژه‌ی نوزادان می‌باشد؟ آیا نمودار داخل رحمی جنینی (IUFM) به‌منظور تعیین مؤثر‌ترین طریق درمان انجام شده‌است‌؟ در موضوع پیش‌آگهی؛آیا بیمار به درمان جواب داده است؟ آیا زایمان زودرس متوقف‌شده است؟ اگر زایمان را نتوان متوقف نمود، امکان یک زایمان زودرس وجود دارد؟ آیا مادر و کودک  عوارضی را که در بهبودی تأثیر‌گذار است تحمل می‌نمایند؟

تعداد بازدید : 1156

ثبت نظر

ارسال