تستهای غربالگری دوران بارداری (۳)

 خطر:
شانس وقوع یک حادثه می‌باشد. به‌عنوان مثال خطر1 به‌100 سندرم‌داون به‌این معنی است که اگر 100‌خانم مورد تست قرارگیرند، انتظار می‌رود که یکی‌از‌100‌نفر آنها مبتلا بوده و 99‌نفر سالم باشند. به‌عبارت‌دیگر شانس ابتلا نــوزادان به سنـدرم‌داون 1% بـوده و 99% آنها سالـم خواهـند بود.

تفسیر نتایج تستهای آزمایشگاهی:

نتایج تستها در دو‌گروه قرار می‌گیرند:

• گروه غربالگری مثبت با خطر بالای ابتلا

• گروه غربالگری منفی با خطر پایین ابتلا

گروه غربال مثبت:

الف ـ غربال مثبت ازنظر سندرم‌داون:

خانمی غربال‌شده مثبت است که خطر ابتلا او به سندرم‌داون براساس سن مادر، سطوح سرمی , AFP , PAPP -Alnhibin-A , UE3, FreeBHCG و نیز اندازه‌گیریNT، 1 به250 یا بیشتر باشد، که درحدود 1به20 مورد از خانم‌های غربال‌شده در‌این‌گروه قرار‌خواهند گرفت.کسی‌که در‌این گروه قرارگیرد باید به‌منظور انجام تستهای تشخیصی دیگر نظیر آمنیوسنتز یا نمونه‌برداری از پرز جنینیCVS ارجاع گردد.

ب ـ غربال مثبت از‌نظر نقص لوله‌ی عصبی باز:

اگر میزان سرمیAFP برابر یا بیشتر ‌از 2/5‌‌برابر میزان میانه‌ی طبیعی (MOM2/5) باشد، نتیجه‌ی غربال مثبت‌ بوده و درحدود یک نفر از صد خانم در‌این گروه قرارخواهند گرفت.

گروه غربال منفی:

یک نتیجه‌ی غربال منفی از‌نظر سندرم‌داون به‌این معناست که خطر ابتلا کمتراز Cut off اختصاصی خطر ابتلا باشد و یک نتیجه‌ی غربالی منفی به‌معنی رد احتمال ابتلا به اختلالات نمی‌باشد و یک نتیجه‌ی غربال منفی از‌نظر نقائص عصبی لوله‌ی باز به‌این معناست که میزان سرمی AFP کمتراز 2/5 برابر میزان میانه‌ی طبیعی(MOM2/5) باشد و یک نتیجه‌ی غربالی منفی احتمال ابتلا به نقائص عصبی لوله‌ی باز را شامل نمی‌گردد. تست کوادراپل همچنین قادر به تعیین بارداری‌های با خطر بالای ابتلا به سندرم ادوارد می‌باشد که در‌این مورد خطر ابتلا بالاتر از آنچه گزارش گردیده می‌باشد.

کارایی آزمایش:

کارایی یک آزمایش غربالگری معمولاً برمبنای شاخص‌های زیر تعریف می‌گردد:

1ـ درصد تعیین یا DR(1)که حساسیت کلینیکی نیز نامیده می‌شود.

2ـ درصد نتایج مثبت کاذب یا FPR(2).

3 ـ ارزش پیش‌بینی یک نتیجه‌ی مثبت یا OAOR(3) که نسبت مثبت حقیقی به مثبت کاذب می‌باشد.

درصد تعیین (DR) متناسب با بارداری‌های مبتلا با نتایج غربالی مثبت و درصد نتایج مثبت کاذب (FPR) متناسب با بارداریهای غیرمبتلا اما با نتایج غربالی مثبت می‌باشد.

در سندرم‌داون با 87% = DR ، درصد مثبــت کاذب 3/5% و 1:15= OAPR به‌این معنی است که دربین خانم‌های با نتایج مثبت غربالگری، یک مورد از 15 بارداری مبتلا خواهد شد.

• Dr = directive rate

• FPR= falspossitive result

• OAPR= odds of being affected given possitive result

عوامل مداخله‌گر در آزمایش:

وزن‌مادر، نژاد، مصرف سیگار، بارداری ازطریق IVF ، دیابت قندی وابسته به انسولین، بارداری دوقلویی، بارداری پیشین مبتلا به سندرم داون.

• میزان مارکرهای سرمی در خانم‌های سنگین‌وزن کاهش و در خانم‌های لاغر افزایش می‌یابد.

• میزان PAPP-A در بانوان نژاد سیاه‌پوست آفریقایی60% بیشتر از بانوان سفیدپوست می‌باشد.

• میزانPAPP-A  در خانم‌هایی که سیگارمصرف می‌‌نمایند،20% پایین‌تراست.

• میزان مارکرهای سرمی در بارداریهای دوقلویی افزایش می‌یابد، مشکلی که در غربالگری بارداریهای دوقلویی وجود دارد این‌ است که ممکن‌است یکی‌از آنها مبتلا بوده و دیگری سالم باشد و به‌علت وجود دو جنین، نمونه‌برداری از پرزهای جنینی و آمنیوسنتز قدری مشکلتر می‌گردد. دراین حالت ممکن‌است سقط‌جنین انتخابی انجام‌پذیرد، که البته ممکن‌است خطرات قابل‌توجهی به جنین سالم داشته باشد و لذا ممکن‌است دلیلی براین باشد که مادر از انجام تست غربالگری اجتناب نماید.

• در زنانی‌که ازطریق IVF باردار شده‌اند، میزان FBHCG در حدود10% بالاتر و میزان UE3 در حـدود10% پـایـیـن‌تر از زمـانی‌که از روشIVF استفاده نکرده‌انـد، می‌باشد.

• میزانAFP و UE3 درزمانی‌که مبتلا به دیابت وابسته به انسولین هستند به‌ترتیب درحدود ۶ % ، ۸% پایین‌تر می‌باشد.

• در زنان سیگاری میــــزان  A PAPP و FBHCG تمایل به کاهش درحدود20% و میزان Inhibin A تمایل به افزایش درحدود 60% دارد.

چند نکته‌ی مهم:

• اگر مادر سابقه‌ی زایمان نوزاد با سندرم‌داون و یا سابقه‌ی نتیجه‌ی مثبت آمنیوسنتز/ CVS در بارداری قبلی داشته باشد، پس‌از انجام مشاوره، واجد شرایط انجام آمنیوسنتز/CVS اسـت (بدون انجام غربالگری).

• غربالگری سه ماهه‌ی دوم بارداری پس‌از هفته‌ی 18بارداری توصیه نمی‌شود.

• به مادر تأکید شود نتیجه‌ی غربالگری بلافاصله پس‌از دریافت توسط ارائه‌ی‌دهنده‌ی خدمت بررسی شود.

• ارائه‌دهندگان خدمت به زنان باردار باید مراکز و افراد متبحر در ارائه‌ی خدمات آزمایشگاه و سونوگرافیNT را شناسایی و به مادر معرفی نمایند.

• از آنجایی‌که غربالگری آزمایشگاهی در بارداری‌های دوقلویی از صحت تشخیصی کافی برخوردار نیست، بهره‌گیری از مجموع داده‌های سن مادر و ضخامت NT، در غربالگری دوقلویی توصیه می‌شود.

• در‌حال‌حاضر غربالگری جنین در سه ماهه‌ی اول بارداری توصیه می‌شود. چنانچه خانم باردار پس‌از 13‌هفته و 6 روز و قبل‌از هفته‌ی 17‌بارداری مراجعه نماید و غربالگری سه ماهه‌ی اول را انجام نداده است، پس‌از مشاوره و انتخاب والدین، غربالگری سه ماهه‌ی دوم بارداری درخواست می‌شود.

غربالگری سایر ناهنجاری‌ها:

صرف‌نظر از نتیجه‌ی مثبت یا منفی غربالگری سه ماهه‌ی اول، آزمایش آلفافیتوپروتئین(AFP) برای غربالگری نقص لوله‌ی‌عصبی جنین و سونوگرافی هدفمند هفته‌ی‌ 16‌ تا ‌18‌ بارداری برای غربالگری ناهنجاریهای اصلی (ماژور) درخواست می‌شود.

آزمایش‌های غربالگری:

شامل چهار گروه:

• دابل تست Double Test یا تست ترکیبی Combined Test

• تریپل تست Triple Test

• کوادراپل تست Quadruple Test

• آزمون جامع Integrates Test

در خلال سه ماهه‌ی اول و دوم بارداری بوده‌است و همگی آنها، از یک یا چند و یا تمامی مارکرهای سرمی خون مادر که شامــــل, AFP  PAPP –A,lnhibin-A , UE3, Free BHCG می‌باشند، برای غربالگری استفاده می‌نمایند. تفاوت این آزمون‌ها همانطوری‌که از نامگذاری آنها نیز پیداست، در تعداد مارکرهای مورد سنجش می‌باشد. علاوه‌براین، این آزمون‌ها در کارایی (Performance) نیز با یکدیگر تفاوت دارند.

• دابل تست: دو مارکر FBHCG ,PAPP-Aدرخلال هفتــه‌ی۱۰تا ۱۳بــارداری (هفته‌ی11) و سونوگرافیNT در بارداری‌های همراه با سندرم‌داون مقدار PAPP، مقادیر FBHCG و NT که مقادیر این سه مارکر همراه با سن مادر به‌منظور تخمین خطر ابتلا به سندرم‌داون به‌کار برود.

• تریپل تست: سـه مارکر UE3 , FBHCG , AFP در‌طی هفته‌ی ۱۵تا۱۷‌بارداری

• کوادراپل تست: چهارمارکرInhibin A , UE3 , FBHCG , AFPدر هفته‌ی ۱۵تا۱۷‌بارداری

آزمون جامع:

مزایای اصلی آزمون جامع:

• ایمن‌ترین و موثرترین روش غربالگری سندرم داون

• میزان مثبت کاذب پایین و میزان بالای حساسیت کلینیکی

• غربالگری نقایص لوله‌ی عصبی باز از‌طریقAFP

• قابلیت تشخیص بارداری‌های با خطر بالای سندرم ادوارد (تریزومی‌18)

مرحله اول:

بهترین زمان انجام تست در سه ماهه‌ی اول هفته‌ی11بارداری می‌باشد. اما بین هفته‌ی10تا آخر هفته‌ی13 نیز قابل انجام است. برای انجام آن ابتدا باید سونوگرافی برای تعیین سن بارداری با اندازه‌گیری CRL  جنین (CRL=crown rump length) (فاصله‌ی تاج تا استخوان دنبالچه) و اندازه‌گیریNT (ضخامت چین پشت‌گردن جنین) انجام شود. در همان زمان نمونه‌ی خون برای اندازه‌گیری میزان پروتئین پلاسماییA  همراه بـارداری (PAPP -A) گرفته می‌شود و زمان پیشنهادی برای نمونه‌ی خون دوم توصیه می‌شود.

مرحله دوم:

بهترین زمان انجام تست در سه ماهه‌ی دوم هفته‌ی 15‌تا پایان هفته‌ی‌16 می‌باشد. نمونه‌ی خون دوم برای اندازه‌گیری میزان آلفافیتوپروتئین‌(AFP)، استریول غیرکونژوگه (lnhibin-A, Free BHCG(UE3 می‌باشد. نتیجه‌ی آزمون جامع تنها زمانی قابل ارائه خواهد بود که مادر در هر‌دو مرحله‌ی آزمون شرکت نموده و نمونه‌گیری شده باشد. اگر نمونه‌ی خون دوم تا پایان هفته‌ی16 دریافت نشود باید پیام یادآوری‌کننده به آدرس منزل او یا پزشک او یا به کلینیک ارسال شود. اگر نمونه‌ی خون دوم تا پایان هفته‌ی‌20 دریافت نشود خطر سندرم‌داون با استفاده از اطلاعات آزمایش‌های مرحله‌ی اول به‌تنهایی گزارش خواهد شد که ارزش آن نسبت به آزمون جامع کمتر خواهد بود.