تستهای غربالگری دوران بارداری(۲)

روش‌های غیرتهاجمی (NON Invasive):

سونوگرافی و اندازه‌گیری غلظت مارکرهای سرمی خون مادر که درصورت مثبت‌بودن نتایج و قرارگرفتن درگروه باخطر، برای تأیید و قطعی‌شدن نتیجه‌ی مثبت از روش‌های تهاجمی استفاده نمود.

استانداردهای سونوگرافی NT:

الف) هدف:

هدف از سونوگرافی در غربالگری ناهنجاری جنین در سه ماهه‌ی اول بارداری، تعیین خطر اختلالات کروموزومی (تریزومی13، 18‌، 21) با گزارش سه معیار زیر می‌باشد:

• اندازه‌‌گیری استاندارد و دقیق CRL

• اندازه‌گیری استاندارد و دقیق NT

• تعیین تعداد ضربان قلب جنین در دقیقه(FHR)

ب) روش استاندارد اندازه‌گیریCRL:

• تصویر میدساژیتال جنین تهیه گردد به‌طوری‌که اندام‌های جنین در تصویر مشاهده نشود.

• جنین در وضعیت Neutral  باشد یعنی جنین در حالت فلکسیون یا اکستانسیون نباشد.

• بلندترین طول جنین از قسمت فوقانی سر تا نسج نرم ناحیه‌ی پرینه اندازه‌گیری شود.

پ) روش استاندارد اندازه‌گیری (NT(Nuchal Translucency:

• دستگاه سونوگرافی باید برای تهیه تصویرNT استاندارد  دارای کیفیت مناسب باشد.

• سن جنین باید در محدوده 11‌هفته تا 13‌هفته + 6 روز بارداری باشد یعنی CRL جنین باید در محدوده ۴۵تا۸۴ میلی‌متر باشد.

• تصویر میدساژیتال از جنین تهیه گردد.

• جنین باید در وضعیت Neutral  باشد به‌طوری‌که سر در امتداد ستون‌فقرات بدون حالت فلکسیون یا اکستانسیون قرارگرفته باشد.

• تصویر درحدی که کل تصویر فقط شامل سر و قسمت فوقانی توراکس جنین باشد، بزرگنمایی شود.

• درحد امکان در تصویر، تفکیک ناحیه‌ی NT  از پرده‌ی آمنیون نشان‌داده شده باشد و یا حداقل حین سونوگرافی از تفکیک این دو (ناحیه‌ی NT از پرده‌ی آمنیون)، اطمینان حاصل شود.

• عمیق‌ترین ناحیه‌ی لوسنسی NT به‌صورتinner-inner اندازه‌گیری‌شده و نشانه‌ی اندازه‌گیری در مرز ناحیه‌ی لوسنسی ـ سفیدی قرار‌داده شود.

• Gain  دستگاه طوری تنظیم شود که ضخامت خطوط سفید NT   در حداقل ممکن باشد.

• درصورت اندازه‌گیری متعدد NT، همیشه بزرگترین اندازه گزارش شود.

• درصورت وجود بندناف دورگردن جنین یا ایجاد فشار  روی ناحیه‌یNT، اندازه‌گیری باید در عمیق‌ترین ناحیه‌ی فوقانی و تحتانی محل عبور بندناف انجام‌شده و میانگین این دو اندازه به‌عنوان NT گزارش شود.

ت) روش اندازه‌گیری استاندارد ضربان قلب جنین:

• اندازه‌گیری با استفاده از پالس‌داپلر یا M-Mode  انجام گرفته و حداقل 6 سیکل قلبی در تصویر نشان داده شود.

ث) ارایه‌دهندگان این خدمت:

کلیه متخصصان انجام دهنده‌ی این سونوگرافی ملزم به داشتن گواهی معتبر انجام سونوگرافیNT  می‌باشند.

تذکر:

• لازم است گزارش سونوگرافی با ارائه تصویر استاندارد NT و CRL  همراه باشد، در غیر این‌صورت برای تعیین خطر فاقد ارزش است.

• به خانم باردار توضیح داده شود که نتایج حاصل از این سونوگرافی همراه با نتیجه‌ی آزمایش‌ها توسط نرم‌افزار استاندارد تفسیر و به‌صورت نتیجه‌ی غربالگری سه ماهه‌ی اول ارائه می‌گردد.

مارکرهای سرمی مورد اندازه‌گیری در آزمایش‌های غربالگری:

1ـ پروتئین پلاسمایی A مرتبط با حاملگی: (Pregnancy Associated plasma Protein-A or PAPP-A): به‌وسیله‌ی جفت درحال تکامل تولید شده و این مارکر در غربالگری سندرم‌داون به‌کار می‌رود که غلظت آن در سرم مادر به‌سرعت پس‌از هفتمین روز حاملگی افزایش می‌یابد، اندازه‌گیری این پروتئین در سه ماهه‌ی اول بارداری مارکر مفیدی در غربالگری سندرم‌داون می‌باشد.

2ـ آلفافیتوپروتئین یا AFP: آلفافیتوپروتئین در مراحل تکامل جنینی توسط کبد، کیسه‌ی زرده و مقدار کمی مجاری معده تولید می‌گردد و مقداری از آن از طریق جفت وارد گردش‌خون مادر شده که میزان آن تا اواخر سه ماهه‌ی دوم بارداری افزایش و پس‌از آن کاهش می‌یابد که پس‌از تولد، سریعاً غلظت آن از سرم مادر کاهش یافته به‌طوری‌که پس‌از دومین سال تولد، مقدار ناچیزی در سرم مادر قابل اندازه‌گیری می‌باشد.

3ـ بخش آزاد زنجیره‌ی بتاهورمون گنادوتروپین جفتی یا Free BHCG

4ـ استروژن غیـرکونژگه یا (Unconjugated Steriol 3 or UE3): توسط غدد آدرنالین جنین ساخته شده و از جفت متابولیز می‌شود، استریول با عبور از جفت وارد جریان‌خون مادر و از‌طریق کلیه‌ها و کبد دفع می‌شود.

5ـ  Inhibin A: یک هورمون پروتئینی که به‌وسیله‌ی سلول‌های تخمدان و سلول‌های بیضه‌ی جنین ترشح که به‌طور انتخابی ترشح هورمون FSH را مهار می‌نماید

6ـ  Nuchal Translucency or NT: ضخامت چین پشت‌گردن جنین

تعاریف:

MOM  :Multiple of Median

غلظت  مارکرها با افزایش سن بارداری تغییر یافته، به‌طوری‌که در سه ماهه‌ی اول بارداری میزان PAPP-A مادری در بارداری‌های مبتلا به سندرم‌داون به‌طور متوسط پایین بوده و سطح سرمی Free BHCG و اندازه‌گیری NT به‌طور متوسط بالا می‌باشد. اما غلظت این سه مارکر با افزایش سن بارداری تغییر یافته، به‌طوری‌که میزان PAPP-A و NT افزایش یافته و Free BHCG کاهش می‌یابد. برای محاسبه‌ی این تغییرات باید غلظت سرمی هر مارکر به‌صورت مضربی از میانه‌ی MOM  برای بارداری‌های طبیعی باسن یکسان بیان‌گردد،  که از رابطه‌ی زیر محاسبه می‌شود.

میانه سن بارداری / میزان به‌دست آمده بیمار = MOM

اگر MOM یک مارکر فرضی در هفته‌ی دهم 25Iu/ml‌، در هفته‌ی دوازدهم‌ 50Iu/ml‌ و در هفته‌ی چهاردهم 100Iu/ml‌ باشد و میزان مارکر خانـمی در هفتــه‌ی دهم 50Iu/ml‌، میانه او دو برابر و یا MOM او دو خواهد بود. همچنین اگر میزان مارکر او در هفته‌ی چهاردهم 50Iu/ml‌ باشد، میانه‌ی او نصف شده و یا MOM برابر ۰/۵ خواهد بود.

دو نکته‌ی مهم را باید درمورد MOM درنظر داشت. یکی اینکه MOM به‌دست‌آمده از نتایج آزمایش بیمار، MOM خام بوده و لذا باید با در‌نظر‌گرفتن عوامل مداخله‌گر نظیر وزن مادر، نژاد، بارداری ازطریق IVF، دیابت قندی وابسته به انسولین (IDDM)، مصرف سیگار و بارداری دوقلویی اصلاح شوند. بنابراین باید از MOM تصحیح شده در محاسبات آماری استفاده نمود. نکته‌ی بسیار مهم دیگر اینکه، محاسبه‌ی MOM یک بیمار باید با استفاده از میانگین جامعه مورد بررسی انجام پذیرفته و لذا اگر از میانگین جوامع دیگر استفاده شوند، خطرسنجی صحیحی برای سندرم‌داون حاصل نخواهد شد. به‌این منظور نرم‌افزارهای ویژه‌ای طراحی شده‌اند، که خطر بیمار را با در‌نظر‌گرفتن دو نکته‌ی مهم اشاره شده در فوق، به‌صورت عددی و منحنی‌های خاص ارائه می‌نمایند.

غلظت هر مارکر در روزها و هفته‌ها و ماه‌ها تغییر می‌کند که MOM این تغییرات را به حداقل می‌رساند و معنی‌دار می‌کند. اگر سطح سرمی AFP برابر یا بیشتر از ۲/۵ برابر سطح میانه‌ی طبیعی باشد نتیجه‌ی غربالگری مثبت است.

مارکرهای سه ماهه اول: