پورپورا ترومبوسیتوپنیک ایمنی در بارداری

شرح حال بیمار: خانم ز ـ ق 36ساله با سابقه‌ی ترومبوسیتوپنی حامله 4/5 ماهه با کاهش پلاکتهای شدید 6000mm³ در مطب دیده شد. از درمانهای قبلی اطلاعی در دست نبود. تصمیم به درمان استروئید گرفته‌شد و با مقدار prednisolone 60‌mg به شهرستان مقیم برگشت. حدود 2هفته بعد با مصرف استروئید مجدداً به تهران آمد و این‌بار در بیمارستان بستری شد و با high dose dexamethasone چهل‌میلی‌گرم از راه ورید به‌مدت 4‌روز با پلاکت در حدود 50.000mm³  و استروئید خوراکی مرخص شد. طولی نکشید که با ترومبوسیتوپنی شدید بــه‌رغم مصـرف استــروئید و Rituximab در سن حاملگی 5 ماهه در بیمارستان بستری شد
و با تشخیص Resistant ITP to steroid و اینکه برای بالابردن پلاکتها درحد 50.000 تا 30.000 لازم بود همیشه دوز بالای دگزامتازون تجویز‌شود که مقدور نبود. تصمیم به برداشتن طحالsplenectomy گرفته‌شد. بیمار قبل‌از اسپلنکتومی واکسن پنوموکوک را گرفته بود. اسپلنکتومی بــدون عـــارضه انجام گردید.
چند روز بعد‌از اسپلنکتومی با پلاکت حدود ‌100.000mm³ مرخص‌گردید. در شهرستان هر7 تا 10‌ روز یک بار پلاکتها امتحان می‌شد و همیشه درحد طبیعی بود تا 4‌تا‌5 روز قبل که به‌علت تنگی‌نفس حامله 7ماهه در بیمارستان بستری شده است. تعداد پلاکتها همیشه بالای 200.000mm³ بود. بیمار چاق است عامل قلبی، ریوی برای تنگی نفس در مشاوره‌های متخصصان قلب و ریه وجود ندارد. بیشتر به‌نظر می‌رسد رحم بزرگ و فشار داخل ‌شکم مانع از تنفس طبیعی‌شده است. دراین چند روز بیمار وابسته به اکسیژن می‌باشد و اظهار می‌دارد که قادر به تحمل وضع فعلی نیست و مایل است حاملگی Terminate گردد که باعث نگرانی در زنده‌ماندن جنین گشته‌ایم.

بحث:

(Immune Thrombocytopenic(ITP در 4‌ تا 5 ‌درصد زنان حامله دیده‌می‌شود عموماً موجب کاهش متوسط و یا شدید پلاکتها می‌شود. هیچگونه آزمایشی درتفکیک این بیماری از ترومبوسیتوپنی حاملگی وجود ندارد.
تشخیص ITP زمانی میسر است که سایر علل ترومبوسیتوپنی رد شده باشد(جدول).

تشخیص‌ITP برای جنین مهم است زیرا آنتی‌بادی antiplatelet از جفت گذشته و ممکن‌است در جنین خونروی ایجاد نماید. برپایه‌ی راهنمای انجمن هماتولوژی آمریکا (ASH) فردی‌که تعداد پلاکت 50.000mm³ یا بالاتر دارد مانعی در حامله‌شدن ندارد  ولی شخصی که پلاکت کمتراز 10.000mm³ بعد‌از اسپلنکتومی دارد بهتر است حامله نشود چون خطر زیادی برای جنین وجود دارد.
ITP بعد‌از حاملگی شدت پیدا می‌کند ولی بعد‌از زایمان به‌حد قبل‌از زایمان برمی‌گردد.
نحوه‌ی درمان ITP در زمان حاملگی با زنان غیرحامله فرق می‌کند چون که اثر داروها ممکن‌است در رشد ‌جنین دخالت‌کرده عارضه در‌جریان حاملگی را ایجاد نماید.
مادر وجنین باید از نزدیک تحت‌نظر هماتولوژیست‌ متخصص زنان و neonatologist بوده و مراقبت شوند.
گرچه Glucosteroids ها تراتوژنیک نیستند ولی ممکن‌است دیابت حاملگی، استئوپوروز، ‌هیپرتانسیون و پسیکوز ‌(psychosis) را ایجاد نماید. عارضه در جنین ناچیز است چون استروئید درجفت متابولیزه نمی‌شود. داروهای سایتوتوکسـیک مـثل cyclophosphamide و  vincaalkaloids وazathioprine تراتوژنیک هستند. اسپلنکتومی ممکن‌است باعث زایمان زودرس شود. مصرف IVIg برای جنین بی‌خطر است ولی در مادر اکثراً عارضه‌بر‌‌انگیز است. تجربه درمورد anti(Rh)D در حاملگی ‌محدود است. تعداد پلاکتها و علائم خونروی در درمان این افراد مهم است.
 اگر تعداد پلاکتها 30.000mm³ باشد و علائم خونروی وجود ندارد درمان لازم نیست فقط زن حامله بهتر است تحت‌نظر باشد. پلاکتهای بین ده تا سی‌هزار در میلیمترمکعب در سه ماه آخر حاملگی و یا وجود علائم خونروی باید درمان شود.
اگر در زن حامله آثار خونروی مهلک وجود نداشته باشد می‌توان ابتدا با استروئید درمان کرد. مقدار دارو prednisolone 1mg/kg کیلو وزن بدن شروع شده و مقدار آن را درحدی که پلاکتها 50.000mm³ برسند باید پایین‌آورد. اگر تعداد پلاکتها پنجاه هزار در میلیمتر مکعب باشد زایمان از راه vaginal می‌توان انجام داد.
اگر قرار است زایمان به‌صورت سزارین انجام شود و بی‌حسی epidural لازم باشد تعداد پلاکتها باید 80.000mm³ یا بیشتر باشد.
درافرادی‌که به استروئید جواب نمی‌دهند باید با IVIg به‌مقدار 400mg به‌ازای کیلوگرم وزن بدن به‌مدت 5 روز و یا یک‌گرم به‌ازای ۱کیلوگرم وزن بدن به‌مدت 2‌روز درمان کرد منتهی اثر موقت و هزینه زیاد این دارو را باید مدنظر قرارداد.
در فردی‌که به دوز  استاندارد گلوکواستروئید و IVIg پاسخ درمانی ندهد باید از ترکیب دوز بالای استروئیـد یک‌گرم و ۱تا۲گرم IVIg به‌ازای کیلوگرم وزن در روز استفاده‌کرد که ممکن ‌است به‌شدت پلاکتها را بالا برد.
اسپلنکتومی را درسه ماهه‌ی دوم حاملگی درافرادی‌‌که به داروهای ذکر‌شده جواب نداده‌اند و پلاکت کمتر‌از 10.000mm³ دارند می‌توان انجام داد.
از تزریق پلاکت در ‌افرادی می‌توان استفاده کرد ‌که پلاکت کمتراز 30.000mm³ را در زمان زایمان دارند.
ترومبوسیتوپنی شدید (پلاکت کمتراز 20.000mm³) درجنین در 4‌درصد زنان حامله گرفتار ITP و ترومبوسیتوپنی متوسط (پلاکت کمتر‌از 50.000mm³) در 9‌درصد این افراد و خونروی شدید در1درصد آنها رخ می‌دهد.
به‌علت اینکه در نتایج بررسی قبلی گزارش کرده بودند در ترومبوسیتوپنی neonates خطر خونروی مغزی زیاد است. بعضی از پزشکان زایمان را به طریق سزارین درهمه انجام می‌دهند ولی اطلاعی دراین مورد وجود ندارد چون این عارضه بسیار نادر است.
اندازه‌گیری تعداد پلاکتها را از بندناف و یا ورید جمجمه انجام می‌دهند. دیلاتاسیون دهانه‌ی رحم موقع زایمان به هیچ‌وجه توصیه نمی‌شود چون مرتالیته و موربیدیته‌ی این عمل در 2‌درصد ملاحظه شده‌است.
رابطه‌یی بین تعداد پلاکت مادر و جنین وجود ندارد ولی در زن حامله مبتلا به ITP که بخواهد زایمان‌های بعدی داشته باشد ترومبوسینوپنی فرزند اول دقت و مراقبت زیادی را در درمان زایمان بعدی نیاز دارد ازطرف دیگر اختلاف در تعداد پلاکتها در دوقلــو‌های dicorionic دلالـت ‌بر وجود عوامل جنینی (fetal factors) مهم دارد.
ترومبوسیتوپنی درجنین بسیار نادراست. در‌6770 حامله مبتلا به ITP در اواخر حاملگی و در 6103 جنین این افراد فقط یک‌ مورد ترومبوسیتوپنی بسیار شدید پیدا شده‌است.
بررسی کنترل شده‌یی که نشان‌دهد درمان قبل‌از زایمان در تعداد پلاکتهای فرزند تازه به ‌دنــیا آمده اثری داشته است وجود ندارد.
درمان با استروئید و IVIg تأثیری در تعداد پلاکتها newbornنداشته است.
آنتی‌بادی IgG به خصوص IgG4 وارد شیرمادر می‌شود. گرچه به تکرار گفته شده‌است که ITP مانع از شیردادن به بچه نمی‌شود ولی اگر بعداز یک‌هفته پلاکتهای جنین بالا نیاید بهتر است شیردادن مادر قطع شود.

Ref: Williams Hematology Eight Edition