تطابق‌های مادر با حاملگی

مقدمه:

تطابق‌های آناتومیک، فیزیولوژیک  و بیوشیمیایی با حاملگی متعدد و چشمگیر هستند. تعداد زیادی از این تغییرات بلافاصله بعد‌از لقاح شروع می‌شوند و درسراسر حاملگی ‌ادامه می‌یابند. اکثر این تطابق‌های قابل‌توجه در پاسخ به محرکهای فیزیولوژیک فراهم شده توسط جنین رخ می‌دهند. جالب‌توجه این است زنی که حامله بوده و بعد‌از زایمان و شیردادن تقریباً به‌طور کامل به وضعیت پیش‌از حاملگی خود برمی‌گردد، به‌علت این تطابق‌های فیزیولوژیک، دربعضی از موارد انحرافات قابل‌توجهی از وضعیت طبیعی وجود دارد که درزنان غیر‌حامله غیر‌طبیعی در نظر گرفته می‌شوند.
بنابراین تطابق‌های فیزیولوژیک حاملگی طبیعی ممکن‌است به اشتباه به‌عنوان بیماری تفسیر شوند اما این تطابق‌ها ممکن‌است بیماریهای موجود از قبل را نیز آشکار یا بدتر کنند.
رحم:

درزن غیرحامله، رحم ساختمانی تقریباً توپر با وزن حدود 70گرم با حفره‌یی به‌حجم cc‌10 یاکمتر است. درطی حاملگی رحم به‌عضوی عضلانی با دیواره‌ی نسبتاً نازک و دارای گنجایش کافی و مناسب برای سازگاری با جنین، جفت و مایع آمنیون تغییر‌شکل پیدا می‌کند. حجم کل محتویات رحم درهنگام زایمان ترم به طور متوسط 5 لیتر است اما ممکن‌است به‌20لیتر یا بیشتر نیز برسد. به طوری که درپایان حاملگی گنجایش رحم به 500 تا1000 برابر وضعیت غیرحامله می‌رسد. طی حاملگی بزرگ شدن رحم مستلزم هیپرتروفی و کشیدگی سلولهای عضلانی است. هیپرتروفی دراعصاب رحم نیز رخ می‌دهد. بزرگ‌شدن رحم حالت قرینه ندارد و درقسمت فوندوس رحم چشمگیرتر است. درطی حاملگی جسم وفوندوس شکل کروی به‌خود می‌گیرند و درهفته‌ی 12‌تقریباً کروی می‌شوند وسپس رحم در بُعد‌طولی افزایش می‌یابد و بعد در بُعد‌عرضی و به‌این‌ترتیب رحم حالت بیضوی به‌خود می‌گیرد.

سرویکس:

 درطی حاملگی نرم شدگی و سیانوز مشخصی درسرویکس وجود دارد که اغلب یک ماه بعداز لقاح قابل مشاهده است. این علائم به دلیل هیپرتروفی وهیپرپلازی غدد سرویکال هستند. همچنین صفحاتی که فضاهای غدد را ازهم جدا می‌کند به‌طور پیشرونده نازک می‌شوند و درنتیجه‌ ساختمان کندوی زنبور عسل را تشکیل می‌دهند که سوراخهای آن با موکوس چسبنده‌یی پر می‌شود. درهنگام لقاح موکوس بسیار غلیظی مجرای سرویکس را مسدود می‌کند. درهنگام شروع لیبر اما نه قبل از آن این لخته که Muclus plug نام دارد از مجرای سرویکس خــارج و نمــای bloody show ظاهر می‌شود.

تخمدان‌ها:

 تخمک‌گذاری درطی حاملگی قطع می‌شود ورسیده شدن فولیکول‌های جدید به حالت تعلیق درمی‌آید. تنها جسم زرد حاملگی را می‌توان درتخمدان‌ها مشاهده کرد که با برداشتن جسم‌زرد با عمل‌جراحی قبل‌از هفتـه‌ی‌7 (هفته‌‌ی‌5 بعد‌از تخمک‌گذاری) افت سریع پروژسترون سرم مادر و سپـس سقــط خـود بــه خــود رخ می‌دهد.

لوله‌های فالوپ:

ساختمان عضلانی لوله‌های فالوپ متحمل هیپرتروفی اندکی درطی حاملگی می‌شود اپی‌تلیوم مخاط لوله‌یی درمقایسه با وضعیت غیرحامله پهن می‌شود.

واژن و پرینه:

درطی حاملگی واسکولاریته‌ی پوست وعضلات پرینه و ولو افزایش می‌یابد و دراین ساختمان‌ها پرخونی ایجاد می‌شود. همچنین بافت همبندی این ساختمانها که به‌طور طبیعی فراوان است شروع به نرم شدن می‌کند. افزایش واسکولاریته در واژن برجسته‌تر است. ترشح زیاد و مشخص بنفش رنگ واژن درطی حاملگی (chadwick sign) عمدتاً درنتیجه‌ی‌پرخونی است. افزایش قابل‌توجهی در ترشحات سرویکس و واژن طی حاملگی رخ می‌دهد که سبب خروج ترشحاتی نسبتاً غلیظ وسفید رنگ می‌شود. pH ترشحات اسیدی و از 3/5 تا 6 متغیر است. حالت اسیدی درنتیجه‌ی افزایش تولید اسید لاکتیک ازگلیکوژن در اپی‌تلیوم واژن به‌وجود می‌آید.

دیواره شکم:

تقریباً در نیمی اززنان حامله درماههای آخر حاملگی خطوط مایل به قرمز و اندکی فرو رفته در پوست شکم و گاهی در پوست روی پستانها و رانها ایجاد می‌شود. درزنان مولتی پار علاوه بر خطوط مایل به قرمز ناشی ازحاملگی فعلی، خطوط درخشان نقره‌یی که نشانه‌یی از حاملگی‌های قبلی هستند دیده می‌شوند. در‌تعدادی از زنان پوست خط وسط‌شکم به‌طور مشخصی پیگمانته ‌می‌شود و رنگ سیاه مایل بـه قهوه‌یی به‌خود می‌گیـــرد و خط‌سیاه Linea nigra را تشکیل می‌دهد و گاهی لکه‌های مایل به قهوه‌یی نامنظم دراندازه‌های مختلف روی پوست‌صورت وگردن ظاهر می‌شود و کلوآسما یا ملاسما گراویداروم (ماسک حاملگی) را ایحاد می‌کند.

تغییرات عروقی:

آنژیوم‌ها که عنکبوتهای  عروقی (vascular spiders) نیز نامیده می‌شوند تقریباً در دو‌سوم زنان سفید پوست وحدود‌10 درصد زنان آفریقایی ـ آمریکایی درطی حاملگی به‌وجود می‌آیند. آنژیوم‌های برجسته‌ی کوچک قرمز رنگی روی پوست به‌ویژه در نواحی صورت، گردن، قسمت فوقانی سینه و بازوها تشکیل می‌شوند و شاخه‌های شعاعی از جسم مرکزی آنها خارج می‌شوند. این حالت اغلب به‌عنوان خال، آنژیوم یا تلانژکتازی درنظرگرفته می‌شود.

پستان‌ها:

 درهفته‌های اول، زن حامله اغلب درپستانهای خود درد و خارش احساس می‌کند. بعد‌از ماه دوم اندازه‌ی پستانها افزایش یافته و وریدهای ظریف درست در زیر پوست آنها قابل مشاهده می‌شوند. نیپلهای بسیار بزرگ وبه شدت پیگمانته شده و قابلیت نعوظی بیشتری پیدا می‌کنند.

افزایش وزن:

قسمت اعظم افزایش وزن در حاملگی مربوط به رحم و محتویات آن، پستانها و افزایش حجم‌خون و مایعات خارج عروقی، خارج سلولی است. کسر کوچکی از افزایش وزن ازتغییرات متابولیکی ناشی می‌شود. متوسط افزایش‌وزن kg 12/5 است.

حجم‌خون:

حجم‌‌خون مادر به میزان قابل‌توجهی درطی حاملگی افزایش می‌یابد. دربررسی‌زنان طبیعی متوسط حجم‌خون در زمان ترم ویا درزمان بسیار نزدیک به ترم 40‌تا 45‌درصد بیش‌از میزان آن در افراد غیر‌حامله است. حجم خون مادر درطی سه ماهه‌ی اول شروع به افزایش می‌کند و درطی سه ماهه‌ی دوم با بیشترین سرعت زیاد شده و درطی سه ماهه‌ی سوم بسیار به آرامی افزایش پیدا می‌کند و درچند هفته‌ی آخر حاملگی به حد کفه‌یی می‌رسد.  افزایش حجم خون هم در افزایش حجم پلاسما و هم درافزایش گلبول‌های قرمز RBCها مؤثر است. البته افزایش حجم پلاسـما معمولاً بیشتر از RBCها می‌باشد.

قلب:

درطی حاملگی تعداد ضربان ‌قلب حدود 10ضربه دردقیقه افزایش می‌یابد یا بالارفتن پیشرونده‌ی دیافراگم قلب به‌سمت چپ و بالا جا‌به‌جا می‌شود و درهمان زمان تا اندازه‌یی حول محور طولی خود چرخش پیدا می‌کند درنتیجه‌ نوک‌قلب از موقعیت آن در وضعیت غیرحامله‌ی طبیعی تا اندازه‌یی به‌کنار حرکت می‌کند و اندازه‌ی سایه‌ی قلبی دررادیوگرافی افزایش می‌یابد. هم توده‌ی دیواره‌ی بطنی و هم حجم انتهای دیاستولی درطی حاملگی افزایش یافته، همچنین تعداد ضربان‌قلب، حجم ضربه‌یی محاسبه شده و برون ده قلبی افزایش پیدا می‌کند. درطی حاملگی برخی از صداهای قلبی تغییر پیدا می‌کند. امروزه ثابت شده است برون ده قلبی درحال استراحت درمراحل اولیه‌ی حاملگی درموقعیت خوابیده به‌پهلو افزایش قابل‌توجهی پیدا می‌کند. این افزایش ادامه می‌یابد و دربقیه‌ی حاملگی‌ها برون‌ده همچنان بالا باقی می‌ماند.

دستگاه تنفس:

دیافراگم درحاملگی حدود cm‌4 بالا می‌آید. زاویه‌ی زیر دنده‌یی به‌طور محسوسی پهن می‌شود زیرا قطر عرضی قفسه‌ی‌سینه درحدود cm‌‌2 افزایش می‌یابد. دور قفسه‌ی‌سینه درحدود cm‌6 افزایش می‌یابد. اما این مقدار برای جلوگیری از کاهش حجم هوای باقیمانده در ریه‌ها که به‌علت بالا‌آمدن دیافراگم ایجاد می‌شود، کافی نیست. طی‌‌حاملگی طبیعی مقدار اکسیژنی که ازطریق افزایش حجم جاری به ریه‌ها تحویل داده می‌شود بسیار بیشتر از مقدار اکسیژنی است که به‌واسطه‌ی‌ حاملگی مورد نیاز  است. علاوه بر این همراه با افزایش برون‌ده قلب طی حاملگی طبیعی، مقدار هموگلوبین درگردش و در نتیجه‌ ظرفیت‌تام حمل اکسیژن نیز به میزان زیادی افزایش می‌یابد درنتیجه‌ مقاومت اکسیژن شریانی ـ وریدی مادر کاهش می‌یابد. تعداد تنفس طی حاملگی تغییر اندکی می‌کند درحالی‌که حجم جاری، حجم تهویه‌یی دقیقه‌یی و برداشت دقیقه‌یی اکسیژن با پیشرفت حاملگی به میزان زیادی افزایش می‌یابد. حداکثر ظرفیت تنفسی و ظرفیت حیاتی اجباری یا زمان‌بندی شده  تغییر قابل توجهی نمی‌کنند. ظرفیت باقی مانده‌ی عملی وحجم باقی مانده‌ی هوا درنتیجه‌ی‌ بالا زده‌شدن دیافراگم کاهش می‌یابد.

سیستم ادراری:

درطی حاملگی اندازه‌ی‌ کلیه اندکی افزایش می‌یابد. میزان GFR وجریان پلاسما‌ی کلیوی RPF درمراحل اولیه‌ی این دوران افزایش می‌یابد. یکی ازخصوصیات غیرمعمول تغییرات ناشی‌از حاملگی در دفع کلیه مواد دفع مقادیر زیاد و قابل‌توجه انواع مغذی درادرار است. اسیدهای آمینه و ویتامینهای محلول درآب درزنان حامله در مقایسه با زنان غیر‌حامله با مقادیر بسیار بیشتری ازطریق ادرار از دست می‌روند. دراین دوران غلظت پلاسمایی کراتینین و اوره درنتیجه‌ی افزایش GFR آنها معمولاً کاهش می‌یابد. درطی روز در زنان حامله آب به شکل ادم وابسته تجمع می‌یابد و در هنگام شب زمانی که زن درحالت خوابیده به‌پهلو قراردارد این مایع به حرکت درمی‌آید و ازطریق کلیه دفع می‌شود. به‌هم می‌خوردن این الگوی روزانه‌ی جریان ادراری منجر به شب ادراری می‌شود وهمچنین سبب می‌گردد تا ادرار رقیقتر از وضعیت غیر‌حامله باشد. درطی حاملگی گلوکوزوری لزوما غیرطبیعی نیست. به دلیل افزایش GFR و اختلال در باز جذب لوله‌یی اکثر اوقات گلوکوزوری رخ می‌دهد. پروتئینوری درطی حاملگی به‌طور طبیعی وجود ندارد. درطی حاملگی به دلیل افزایش اندازه‌ی رحم همراه با پرخونی تمام اعضای داخل لگنی و هیپرپلازی عضله و بافت همبندی تریگون مثانه به بالا حرکت می‌کند و سبب ضخیم شدن حاشیه‌ی خلفی یا داخل حالبی آن می‌گردد. مخاط مثانه به جزافزایش اندازه‌ و پیچ وخم‌دار‌شدن عروق‌خونی متحمل تغییر دیگری نمی‌شود.

دستگاه گوارش:

همچنان‌که حاملگی پیشرفت می‌کند معده و روده‌ها توسط رحم در‌حال بزرگ‌شدن جا‌به‌جا می‌شوند. با بزرگ‌شدن رحم آپاندیس معمولاً به‌طرف بالا وتاحدودی به طرف خارج جابه جا می‌شود وگاهی به‌پهلوی راست می‌رسد. زمان‌های تخلیه‌ی‌معده و تراتزیت روده‌یی درطی حاملگی به‌علل هورمونی یا مکانیکی به تأخیر می‌افتد. به‌عنوان مثال این حالت ممکن‌است ناشی‌از اثر پروژسترون با‌کاهش میزان موتیلین هورمون پپتیدی که آثارتحریکی روی عضله‌ی صاف دارد باشد. سوزش سردل درطی حاملگی شایع است و به احتمال زیاد ناشی از ریفلاکس ترشحات اسیدی به‌بخش تحتانی مری است. هموروئید درطی حاملگی نسبتاً شایع است. هموروئید درمقیاس وسیع‌ دراثر یبوست و افزایش فشار وریدی در‌سطح زیر رحم بزرگ شده به‌وجود می‌آید. درطی حاملگی شواهدی ازبزرگ شدن کبد وجود ندارد. درحالی‌که فعالیت تام آلکالین فسفاتاز سرم دراین دوران دو برابر می‌شود. درحالی‌که غلظت آلبومین پلاسما کاهش یافته و میزان متوسط آن در اواخر حاملگی 3 گرم دردسی لیتر است با وجود این میزان آلبومین تام افزایش می‌یابد.

سیستم اندوکرین:

غده‌ی هیپوفیز درطی حاملگی حدود 135‌درصد درمقایسه با افراد گروه شاهد غیرحامله بزرگ می‌شود. درطی سه ماهه‌ی اول حاملگی غلظت هورمون رشد در سرم و مایع آمنیون درمحدوده‌ی زنان غیر‌حامله است. حداکثر غلظت هورمون رشد درمایع آمنیون درحوالی هفته‌های 14‌تا‌15 حاصل می‌شود و سپس به‌تدریج کاهش می‌یابد و بعد‌از هفته‌ی 36 به‌میزان پایه می‌رسد. درمسیر حاملگی انسان افزایش قابل‌توجهی درمیزان پرولاکتین‌PRL در زمان ترم به‌خصوص دیده می‌شود. درطی حاملگی تیروئید به‌طور متوسط بزرگ می‌شود که ناشی‌از هیپرپلازی بافت غده‌یی و افزایش ساختمان عروقی آن است. کاهش حاد یا مزمن کلسیم پلاسما ویا کاهش حاد منیزیوم سبب تحریک آزاد شدن هورمون پاراتیروئید می‌شود.

سیستم عضلانی ـ اسکلتی:

اودوز پیشرونده از ویژگیهای مشخص حاملگی طبیعی است به‌منظور جبران وضعیت قدامی رحم درحال بزرگ‌شدن مرکز ثقل پشت از اثر  اودوز به بالای اندامهای تحتانی منتقل می‌شود. احتمالاً درنتیجه‌ی ‌تغییرات هورمونی قابلیت تحرک مفاصل ساکروایلیاک ـ ساکروکوکسیژیال وپوبسین درطی حاملگی افزایش می‌یابد.

چشم:

درطی حاملگی فشار داخل چشم کاهش می‌یابدکه تا اندازه‌یی مربوط به افزایش جریان خروجی زجاجیه است. همچنین حساسیت قرنیه کاهش می‌یابد. کدورتهای قرمز مایل به قهوه‌یی درسطح خلفی قرنیه Knkenberg spindles با شیوع بیش از حد قابل انتظار است. تصور می‌شود تأثیرات هورمونی سبب این گونه افزایش پیگمانتاسیون می‌شوند.

سیستم اعصاب مرکزی:

حاملگی با نوعی کاهش حافظه همراه است که محدود به سه‌ماهه‌ی سوم است. این نوع کاهش حافظه قابل انتساب به افسردگی، اضطراب، محرومیت ازخواب یا سایر تغییرات فیزیکی مرتبط به حاملگی نبوده و کاهش حافظه‌ی مشاهده شده در‌این بررسی گذرا بوده و به‌سرعت بعد‌از زایمان برطرف شد. همزمان با شروع هفته‌ی 12‌حاملگی تا 3‌ماه بعد‌از زایمان زنان ازمشکل بودن خواب، بیدار شدنهای مکرر، ساعات کمتر خواب شبانه وکاهش کارایی خواب شکایت می‌کنند. بیشترین آشفتگی خواب در دوره‌ی بعد‌از زایمان رخ می‌دهد و ممکن است در افسردگی یا دلتنگی بعد از زایمان دخالت داشته باشد.