تاریخچه لیزر(۴) (بخش پایانی)

بازسازیnonablative پوست:

استفاده از لیزرهای ablative مثلCO2 وEr‌:‌YAG  اگر‌چه در درمان چین و چروک‌ها و آسیب‌های نور مؤثر بود، شهرت خود را بخاطر زمان بهبودی طولانی از دست داد. جراحان لیزر همواره به‌دنبال راهی برای بازسازی پوست بدون آسیب اپیدرمال یا داپیتلیالیزاسیون بوده‌اند. در‌طول 5‌‌سال گذشته موجی از علاقه نسبت به بازسازی nonablative با استفاده از لیزر در درمان پوست‌های photoaged ایجاد‌ شده‌است.

اولین استفاده از تکنولوژی لیزر nonablative در بــازسازی پوست توسط Mc Meekin و Alster در‌سال‌1996 منتشر شد.

محققان با استفاده از لیزر PDL اسکار آکنه را به طرز چشمگیری در 22‌بیمار بهبود بخشیدند. مطالعات اولیه با PDL یک منطقه Grenz از کلاژن جدید را در درم پاپیلر بعد‌از یک جلسه درمان نشان‌دادند.

این تغییرات مختص PDL نیستند و پس‌از درمان با انواع مختلف لیزر با طول‌موج‌های مختلف مثل پتاسیم ـ تیتانیل‌ـ فسفات و Nd‌:‌YAG نیز مشاهده می‌شوند.

نسل جدید لیزرهایی که ablative نامیده می‌شوند درم را هدف قرار‌داده و با عبور از اپیدرم یک زخم درمال ایجاد می‌کنند که سبب رسوب کلاژن جدید می‌شود. نئوژنز کلاژن به‌نظر می‌آمد نتیجه‌ی گرم‌شدن درم به میزان 55‌تا65 درجه‌ی سانتیگراد باشد که سبب تحریک فیبروبلاست‌ها برای تولید کلاژن جدید که در دسته‌های افقی در درم پاپیلر قرار‌می‌گیرد می‌شود. متناوباً، آسیب گرمایی سلول‌های اندوتلیال عروق سبب آزاد‌سازی مدیا‌تورهایی می‌شود که فیبروبلاست‌ها را جهت تولید کلاژن تحریک می‌کنند. اگر‌چه اپیدرم آسیب نمی‌بیند، از‌نظر بافت‌شناسی استفاده از لیزرهای non-ablative سبب افزایش ضخامت لایه‌ی اسپینوزا می‌شود.

اولین لیزری که منحصراً برای بازسازی non-ablative پوست تولید‌شد لیــزر Nd‌:‌YAG nm‌1320 در‌سال‌1999 بود. کاهش چشمگیری در میزان چین‌و‌چروک‌ها همراه با اسکار و تغییرات پیگمانی اندک توسط Kelly و همکاران در‌سال‌1999 گزارش‌شد که در‌سال 2000 توسط Goldberg تأیید‌شد. این نتایج در مطالعات بعدی به‌دست نیامد. Menaker و همکاران متوجه بهبودی اندک و عوارض شدید شامل اسکارهای فرو‌رفته و هیپر‌پیگمانتاسیون در 10‌بیمار با چین‌و‌چروک‌های چشمی شدند. هنوز زمان زیادی برای تعیین پارامترهای مطلوب برای بازسازی non- ablative پوست به‌عنوان یک روش امید‌بخش لازم است. همچنین پیگیری‌های طولانی‌مدت برای تعیین نتایج احتمالی افزایش رسوب کلاژن نیاز است.

2لیزر مادون قرمز دیگر نیز بـرای استــفاده در بــازسازی non-‌ablative پوست ایجاد‌شدند که شامــل لیزر Er:‌glass  nm‌1540 در‌سال‌2000و لیزر دیود با طول‌موج nm‌1450 دو سال بعد بودند. طول‌موج‌های بلندتر این دو لیزر نشان‌می‌دادند که آنها در بیماران با پوست تیره‌تر ایمن‌تر هستند. این طول‌موج‌ها قابلیت نفوذ به عمق غدد سباسه را داشتند لذا امکان استفاده موفقیت‌آمیز از آنها در درمان آکنه‌ولگاریس و هیپرپلازی سباسه وجود داشت. لیزر Er:glass‌ 1540‌nm‌ همچنین در بازسازی‌non-ablative مفید بود.

فتوترمولیزانکساری که مجوز FDA را برای بازسازی پوست درسال‌2004 کسب کرد، یک روش جدید برای جوان‌سازی پوست است. لیزر مادون‌قرمز میانی سبب ایجاد ستون‌هایی میکروسکوپی  متعدد از آسیب گرمایی که به درم انتشار می‌یافت به‌نام مناطق میکروترمال می‌شد. دیامتر و عمق مناطق میکروترمال به میزان انرژی انتقالی بستگی دارد. دانسیته این مناطق میکروترمال متنوع است و هر‌منطقه به‌وسیله‌ی بخشی‌از اپیدرم سالم پوشیده شده که سبب بهبودی سریع می‌شود. در‌نتیجه، منطقه تحت درمان توسط مناطق میکروترمال پر می‌شود که فاز ترمیم زخم با رژنراسیون اپیدرم و بازسازی کلاژن درم شروع می‌شود مشابه آنچه در روش‌های ablative قدیمی دیده می‌شد ولی بدون زخم‌های اپیدرمال. در جولای سال 2005 Fraxel در درمان ملاسما مورد تأیید قرار‌گرفت.

لیزر و PDT:

زیگما آمینو لولینیک‌اسید موضعی(ALA) در اوایل دهه‌ی‌80 معرفی‌شد و همراه با منابع نور همگرا و غیر‌همگرا در طیف‌های آبی و قرمز استفاده می‌شد. در‌سال1990، ALA موضعی همراه با نور قرمز غیر‌همگرا که از یک پروژکتور مجهز به فیـــلتر قرمز nm‌600 تابش می‌شد برای درمان کراتوز اکتینیک و کانسر پوست استفاده شد. منابع متعدد دیگری از نور قرمز نیز به همراه ALA موضعی مورد استفاده قرارمی‌گرفتند که شامل تنگستن، گزنون و هالوژن بودند. ولی همراه با نور آبی بود که ALA موضعی بیشترین اثر را در درمان آسیب‌های نوری داشت. ALA موضعی همراه با نور آبی غیر‌همگرا در‌سال‌1999 مجوز FDA را برای درمان کراتوزاکتینیک به‌دست آورد. لیزرهای نور قرمز مثل بخار مس، Nd:‌YAG و یون آرگون، با ALA موضعی با درجه کلیرانس متفاوت ترکیب شدند.

در‌سال‌های 2003 و 2004، ALA موضعی همراه با PDL جهت درمان انواع بیماری‌های اکتینیک شامل کراتوز‌اکتینیک، شلیت اکتینیک و photoging مورد استفاده قرارگرفت. فرم متیله ALA قدرت نفوذ بیشتری دارد و همراه با نور قرمز در درمان BCC و کراتوزاکتینیک مورد استفاده قرار می‌گیرد. Metvix در اروپا استفاده می‌شود اما هنوز مجوز FDA را برای استفاده در آمریکا دریافت نکرده‌است. 

ALA فعال‌شده به‌وسیله PDL و IPL همچنین در درمان آکنه التهابی نیز مفید است. اولین آزمایش در مورد ALA همراه با تماس با طیف وسیعی از نور در درمان آکنه‌ولگاریس در‌سال‌2000 به‌وسیله Hongcharu و همکاران منتشر شد. پاکسازی وسیعی در ضایعات آکنه پس‌از یک جلسه درمان مشاهده شد که می‌توانست اثرات طولانی با تکرار درمان داشته باشد. چنین در‌نظر گرفته می‌شد که اثر PDT روی ضایعات آکنه ممکن‌است ناشی‌از ترکیبی از تأثیر گرمایی مستقیم روی غدد سباسه، فعال‌شدن پورفیرین‌های تولید شده با پروپیونی‌باکتریوم‌آکنس و افزایش turnover کراتینوسیت‌ها باشد. IPL/ALT  PDT همچنین در درمان آکنه متوسط تا شدید نیز استفاده می‌شود. Gold و همکاران پاکسازی ۷۱/۸‌ درصدی ضایعات التهابی آکنه را 12‌هفته بعد‌از یک دوره درمانی 4‌هفته‌ای نشان دادند. Toub بهبودی پایدار در ضایعات آکنه را ۱۵تا۳۰ دقیقه بعد‌از تجویز ALA موضعی و نور آبی پس‌از آن یا ترکیبی از انرژی نوری و امواج‌رادیویی نشان داد. آینده PDT با واسطه IPL بسیار امید‌بخش است ولی نیاز به مطالعات بیشتری دارد.

منابع غیرلیزری نور:

منابع غیرلیزریIPL طول‌موج‌های غیر‌همگرایی تابش می‌کنند که در گستره‌ی نور آبی تا مادون‌قرمز است. IPL در اواسط دهه‌ی‌90 برای درمان ساختمان‌های عروقی به بازار آمریکا معرفی شد. برای انتخاب قسمت‌هایی از طیف که به بهترین شکل با هدف مطابقت دارد از فیلترهایی استفاده شد. (طول‌موج‌های کوتاه‌تر برای تلانژکتازی سطحی و طول‌موج‌های طولانی‌تر برای عروق عمقی‌تر پا، خال‌های عروقی‌PWS و همانژیم‌ها). پالس‌های پشت‌سر‌هم با مکث‌های طولانی بین آنها امکان گرمای افزایشی برای عروق عمقی‌تر را فراهم می‌کرد. علاوه‌بر درمان اهداف عروقی، IPL در درمان اهداف پیگمانته مثل کک‌و‌مک و مو استفاده می‌شد. از IPL همچنین به‌عنوان یک درمان non ablative برایphotoaging با‌نام photofacial استفاده می‌شود. از IPL در ترکیب با ALA در درمان تحریکی کراتوز اکتینیک و بهبود اریتم، دیس‌پیگمانتاسیون، چین‌ و چروک‌های کوچک و قوام کلی پوست استفاده می‌شود. به این پروسه photodynamic photorejuvenation می‌گویند. اگر‌چه سیستم‌های اولیه نیاز به مجموعه‌ای از متغیرهای متفاوت داشتند، طرح‌های بعدی محدوده‌ای از تنظیمات ثابت را همراه داشتند که امکان تولید مجدد و استفاده آسان را فراهم می‌کرد.

فتو‌مدولاسیون دیود تابش‌کننده نور یک درمان جدید غیر‌لیزری است که آسیب گرمایی در پوست ایجاد نمی‌کند. نور توسط ملکول‌های سیتوکروم در سلول هدف جذب‌شده و سبب تحریک برای افزایش تولید کلاژن به وسیله فیبروبلاست‌ها می‌شود. این افزایش سنتز کلاژن با کاهش فعالیت متالوپروتئیناز ماتریکس همراه می‌شود که سبب بهبود قوام پوست می‌شود. از دیود تابش‌کننده نور همراه با وسایل غیر‌کاهنده می‌توان برای کاهش اریتم پس‌از درمان استفاده کرد. از این اثر ضد‌التهابی می‌توان در درمان درماتیت آتوپیک و زخم‌های مزمن استفاده کرد. دیود تابش‌کننده نور در طیف زرد را می‌توان به‌عنوان منبع جدید نوری‌PDT در‌نظر‌گرفت. دیود تابش‌کننده نور Gentle Waves مجوز FDA را در‌سال‌2004 دریافت کرد.

تکنولوژی امواج رادیویی از انرژی الکتریکی به‌جای انرژی نور برای ایجاد آسیب گرمایی در درم عمقی و بافت زیر‌جلدی استفاده می‌کند. تکنولوژی امواج رادیویی در درمان آکنه و جوان‌سازی با نور استفاده می‌شود و در‌سال 2002 مجوز FDA را دریافت کرد.

استفاده از ترکیب تکنولوژی‌های امواج رادیویی(RP) و انرژی نوری در جوان‌سازی با نور، از‌بین‌بردن موها و در درمان وریدهای پا، آکنه و هیپرپلازی سباسه در‌سال‌2002 مورد‌تأیید FDA قرار‌گرفت. وقتی امواج رادیویی و نوری با هم استفاده می‌شوند اثر سینرژیسم دارند. جزء نوری جهت گرم‌کردن بافت‌ هدف استفاده می‌شود که مقاومت الکتریکی آن‌را کاهش می‌دهد. این مقاومت کاهش‌یافته توسط جزء رادیویی برای گرم‌کردن انتخابی هدف استفاده می‌شود. این همراهی امکان استفاده از سطوح کمتر هردو نوع انرژی را فراهم می‌کند. لذا عوارض‌جانبی از‌جمله: تاول‌ها، سوختگی‌ها و ندول‌های التهابی را به حداقل می‌رساند. لیزر دیود و Nd:‌YAG 1320‌nm هم برای استفاده همراه با امواج رادیویی(RP)مورد‌بررسی قرار‌گرفته‌اند.

بحث و بررسی:

پیشرفت‌های زیادی در‌زمینه‌ی لیزر و تکنولوژی نوری در دهه‌ی اخیر رخ داده‌است. در فوریه‌ی سال2002 دکتر R Rox Anderson در‌‌ نشست سالانه‌ی آکادمی‌ آمریکایی در‌ماتولوژی در نیواورلئان سخنرانی داشت. وی در خطابه‌ی خود به پیشرفت‌هایی در زمینه‌ی جراحی لیزر که در 2‌دهه بعد‌از مطالعات او روی تئوری فتوترمولیز اختصاصی به‌دست آمده بود اشاره کرد. Theodor Maiman و R Rox Anderson آینده تکنولوژی لیزر را پیش‌بینی کردند که شامل هدف قراردادن سلول‌های چربی، ازبین‌بردن خالکوبی، بازسازی پوست بدون نیاز به زمان بهبودی و PDT برای درمان آکنه و بد‌خیمی‌های پوست بود. هر‌چند این پیش‌بینی‌ها به‌حقیقت پیوست، سایر پیش‌بینی‌ها مثل«‌توموگرافی همگرای نوری برای شناسایی اثر‌انگشت» برای درک و فهم کامل نیاز به بررسی‌های بیشتری دارد. هر‌چند بدیهی است که تکنولوژی‌های جدید لیزری نوید بزرگی برای آینده درمانی بیماری‌های پوستی می‌دهد (همچنان که در اواخر قرن گذشته این درماتولوژیست‌ها بودند که با هوش سرشار و ذهن خلاق خود و با ابداع جدیدترین تکنیکها در لیزر کمک شایانی به پیشرفت این علم کردند) ولی برای تکامل این رشته هنوز راه درازی در‌‌پیش داریم.

توصیه آخر که در واقع یک هشدار است:

در سالیان اخیر متأسفانه به‌دلیل عدم‌نظارت مسئولان و سازمانهای مربوطه (مثل نظارت بر درمان در معاونت‌های درمان و سازمان نظام‌پزشکی) دخالت افراد غیرمتخصص و حتی غیرپزشک در زمینه‌های مختلف پزشکی به‌خصوص در زمینه‌ی پوست و زیبایی به‌طرز چشمگیر و شگفت‌آوری افزایش یافته‌است تا تاجایی‌که خسارات و عوارض جبران ناپذیری بر سلامت  بیماران بر‌جای گذاشته است. بنابراین به هموطنان عزیز توصیه می‌شود حتماً قبل‌از مراجعه به این افراد فاقد تخصص در‌این‌زمینه با آگاهی کامل پزشک متخصص ماهر و حاذق خود را انتخاب نمایند چون سلامت ازدست‌رفته را متأسفانه نمی‌توان در بسیاری از این موارد، دیگر بازگرداند. در همین‌زمینه به اطلاع می‌رساند که اسامی پزشکان متخصص پوست توسط انجمن متخصصان پوست هر استان جهت آگاهی عموم اعلام شده‌است.