شماره ۱۰۴۳

بیماریهای خودایمنی: پیشگیری یا درمان؟

دکتر علی اصغر ابراهیمی - فوق تخصص روماتولوژی - دکتر فائقه ابراهیمی

بیماریهای خودایمنی: پیشگیری  یا درمان؟

همه می‌دانیم که پیشگیری بهتر از درمان است، با‌صرفه‌تر است، آسان‌تر است. یعنی کاری بکنیم یا تمهیداتی بیندیشیم که اصلاً سلامتی فرد زیر سوال نرود، فرد سالم بیمار نشود و پروسه‌ی بیماری به صحنه‌ی ظهور نرسد. البته این را می‌گویند پیشگیری واقعی یا اولیه.

خوب، اما سوالی که هست این ‌است:

آیا واقعاً در تمام انواع بیماری‌ها، اعم از بیماری‌های عفــونی، قلبی، متابولیک، ریوی و بدخیـمی‌ها پیشگیری امکان‌پذیر است؟ و بالاخره در دسته‌ی وسیع بیماری‌های اتوایمون (خودایمنی) چطور؟

اصولاً وقتی‌که علت بیماری کاملاً مشخص باشد مثل بیماری‌های عفونی در‌این‌صورت پیشگیری از آنها آسانتر و تقریباً قطعی است.

تازه اگر راه‌های پیشگیری از بروز عفونت‌ها اعم از ویروس‌ها‌، باکتری‌ها، قارچ‌ها و انگل‌ها کاملاً مقدور و ممکن باشد، شاید به‌جهت گستردگی حضور این عوامل به‌خصوص در جوامع با تراکم جمعیت بالا و یا سطح بهداشت عمومی پائین این پیشگیری هم در عمل کاملاً مقدور نباشد، ولی به‌هر‌حال با وجود واکسن‌های گوناگون، امروزه مشکل اغلب بیماری‌های عفونی دارای واکسن حل‌شده است.

اما در‌مورد بیماری‌هایی مثل اختلالات خود‌ایمنی که علت نهایی‌شان مشخص نمی‌باشد یا هنوز  ناشناخته است چطور؟

آیا ممکن‌است؟ آیا مقدور است؟ اصلاً آیا مقرون‌به‌صرفه است یا نه؟ مقرون به صرفه‌ی ‌چی؟‌مقرون به‌صرفه‌ی اجتماعی، اقتصادی، انسانی و بهداشتی.

در پیشگیری از این نوع بیماری‌ها بحث توجه به عوامل اتیولوژیک (احتمالی یا تحقیقی) و همچنین شواهد بالینی و آزمایشگاهی اولیه یا زودرس آنها مورد هدف و مد‌نظر است. یعنی چگونه می‌توان در دوره‌ی به‌اصطلاح Preclinic (مرحله‌ای که تغییرات ایمونولوژیک مثل ترشح انواع آنتی‌بادی‌ها که شاید ماه‌ها و حتی سال‌ها قبل‌از بروز علائم بالینی بیماری‌های خود‌ایمنی از‌جمله بیماری‌های روماتیسمی مثل آرتریت روماتوئید ـ لوپوس و ... اتفاق می‌افتد) بیمار و بیماری را نشان دار کرد؟ آیا تشخیص بیماری در‌این‌مرحله ممکن‌است؟ آیا غربالگری عمومی از لحاظ انجام آزمایش‌های ایمونولوژیک لازم و کمک‌کننده است؟ یا اصلاً مقرون به‌صرفه است‌؟ می‌توان آیا در ‌این مرحله بیمار را تحت‌درمان با داروهای اولیه تنظیم‌‌کننده یا مهارکننده‌ی ایمنی قرار‌داد؟ این داروها سمیت و عوارض‌جانبی خود را دارند و مصرف گسترده‌ی آنها بدون وجود علایم بالینی کافی چگونه خواهد بود؟ آیا صحیح است؟ مقرون به صرفه‌ی اقتصادی و یا بهداشتی و سلامتی است یا نه؟

البته پر واضح است که با‌توجه به شیوع بالا و تنوع گسترده‌ی بیماری‌های خود‌ایمنی به‌خصوص بیماری‌های خود‌ایمنی روماتیسمی که اغلب هم بیماریهای چندسیستمی و مزمن می‌باشند، لازم است تمامی سازمان‌ها و تشکّل‌های مسئول و پاسخ‌گوی بهداشت و سلامت جامعه‌ی کشورمان در‌این‌مورد مهم عمیقاً بیندیشند و تأمل و هم‌اندیشی و چاره‌جویی‌های لازم را به‌عمل آورند. برنامه‌های غربالگری و استراتژی‌های با رویکرد پیشگیرانه هم باید تدبیر‌ و تدوین گردد. بار مهم و سنگین این بیماری‌ها که بالغ بر صد نوع بیماری می‌باشند برکسی پوشیده نیست. پتانسیل تأثیرات این بیماری‌ها مثل روماتیسم مفصلی (آرتریت‌روماتوئید) و لوپوس و آرتروپاتی‌های درگیرکننده‌ی ستون‌فقرات مثل بیماری (Ankylosing Spondilitis (AS و... بر همه واضح و روشن است.

آیا به‌راستی در‌مورد این بیماری‌ها رویّه‌ی عاقلانه برای بهبود کمّیت و کیفیت زندگی مبتلایان «علاج واقعه قبل‌از وقوع باید کرد» صادق نیست یا عملی نمی‌باشد؟که البته مطالعات گسترده کنترل‌پذیری و قابل ‌پیشگیری بودن این بیماری‌ها را تأیید می‌کند. درست است که هنوز شعارNIH یاWHO بر‌این‌عنوان است: «تشخیص زودرس و درمان به‌موقع و زودرس» (Early Diagnosis & Early Tretment) اما در‌این سخن هـدف ما صحـبت از پیشگیری اولیه اسـت نه ثانویه یا ثالثیه.

یعنی بعداز بروز بیماری؛ تازه اگر بتوانیم آن را به‌موقع تشخیص دهیم و به‌موقع هم درمان مکفی آغاز کنیم شاید بر کنترل به ‌موقع حداقل، عوارض بیماری موفق خواهیم‌ شد و جلوی گسترش علایم چند سیستمی و وسیع بیماری‌های روماتیسمی خود ایمنی را نیز تا‌حد زیادی می‌گیریم و سیر پیشرونده‌ی آن را محدود می‌کنیم و این خود جزء اهداف درمان این بیماری‌های صعب‌العلاج است. یعنی درمان به‌ســـوی هـدف، استــراتژی T2T)Treat To Target) یا استفاده‌ی به‌موقع از فرصت طلایی اولیه یا پنجره فرصت درمان (Window of opportunity) بیماری‌های روماتیسمی که البته زود دیر می‌شود و دیری نمی‌گذرد (فقط چند‌هفته یا چند‌ماه) که  دیگر این پنجره بسته می‌شود و این فرصت طلایی می‌سوزد و به آخر می‌رسد و پس‌از آن درمان بیماری مشکل‌تر‌شده و گاهی نیز اصلاً جواب ده نخواهد بود.

اما وقتی هر کدام از بیماری‌های خود‌ایمنی سیستمیک تشخیص داده شدند پس‌از شروع درمان، موضوع مهمی که پیش می‌آید: چه کنیم بیماری تشدید (Exacerbation) پیدا نکند. یا دچار عود (Relapse) نشود و نهایت ایـنکه حالت شعله‌وری (Flare Up) یا شروع دوره‌ی دیگر فعالیت در بیماری پیش نیاید؟

پاسخ به این سوالات مستلزم شناخت دقیق و کامل عوامل تشدید بیماری‌ها است، مثلاً درمورد بیماری مادر یا اصلی اتوایمونیتی سیستمیک (لوپوس‌سیستمیک: SLE) می‌شود به عواملی مثل  عفونت‌ها، داروها، استرس‌های فیزیکی، استرس‌های روحی و روانی، و مواجهه با نور‌خورشید شدید (اشعه‌ی ماورای‌‌بنفش‌UV) و ... اشاره نمود.
تا چه حد می‌توان این عوامل مشدّد را در زندگی روزمره‌ی بیماران کنترل یا احیاناً آنها را حذف نماییم (اگر بتوانیم)؟

البته اینها موضوعات پیشگیری ثانویه است، اما پیشگیری از هرنوع که باشد اولیه، ثانویه و حتی ثالثیه بازهم ارزشمند و خوب است. هرچند که بهترین و مفیدترین نوع آن همان پیشگیری واقعی  یا اولیه از بروز بیماری است. یعنی یک تلاش همه جانبه‌ی علمی ـ عملی و یک هوشیاری تمام‌عیار لازم تا عوامل شروع‌کننده در‌حد امکان یکجا جمع نشوند و اصلا بیماری پیش نیاید. البته مسأله‌ای که باید توجه کنیم اینکه اکثر بیماری‌های خود ایمنی سیستمیک مولتی ‌فاکتوریال یا چند عاملی می‌باشند. یعنی نه فقط یک عامل واحد بلکه چند عامل شناخته و شاید هم ناشناخته‌ی داخلی (مربوط به سیستم بدن خود بیمار) یا خارجی (محیطی یعنی مربوط به عوامل محیط زیست فرد) دارند. لذا امر مهم پیشگیری از همچنین مواردی واضح است که مسأله‌ی ساده‌ای نیست. بلکه پروسه‌ای نسبتاً پیچیده است و یک بسیج همگانی لازم دارد.یعنی شناخت دقیق تک‌تک این عوامل و بررسی کامل رل واقعی آنها در فرآیند بیماری و راه‌های قطع یا کاهش اثر هر‌کدام از این عوامل مداخله‌کننده در شروع و بروز اولیه‌ی بیماری یا تشدید و عودهای بعدی آن را می‌طلبد.

پس چه باید کرد؟ آیا هر‌کس که مثلاً RFPositive بود یا ANA یا Anti CCP مثبت دارد، حتی اگر علایم بالینی هم به حد کافی ندارد، باید درمان بگیرد؟

مطالعات کنترل شده‌ی نادر گاهی بر‌این کار صحّه گذاشته است. اما هنوز مطالعات کافی دراین‌مورد به انجام نرسیده است و همین احساس نیاز مرا به این واداشت که پیشگفتار حاضر را مقدمه‌ای بر بحث طولانی، پیچیده ولی شیرین پیشگیری از بیماری‌های خود ایمنی روماتیسمی را به امید خداوند در چند شماره‌ی بعدی نشریه ادامه دهم، باشد که قدمی خیر ولی ناچیز و اولیه باشد تا اساتید، صاحب نظران و کارشناسان گرامی و گرانقدر کشورمان ‌در این موضوع بهداشتی، اجتماعی و انسانی مهم تشریک مساعی و هم‌فکری نمایند و به پا خیزند و طرح‌های عملی ریخته شود و اکیپ‌های علاقمند و مطلع به راه افتاده، به حل این معضل مهم سلامت جامعه و مردم عزیز کشورمان همت گمارند و در این راه توفیقات الهی نصیب و یار همگی‌مان گردد تا بتوانیم قدم‌های بزرگی را در‌این  راه برداریم. به‌امید آن روز، هر‌چه زودتر بهتر. انشاء ا.... تبارک و تعالی.

 

تعداد بازدید : 1892

ثبت نظر

ارسال