سوء‌تغذیه در سالمندان

بهبود سطح بهداشت وکنترل بیماری‌های عفونی درجهان با افزایش سن و بالا رفتن جمعیت سالمندان همراه بوده است. این امر اهمیت توجه بیشتر بر کیفیت زندگی این گروه سنی را مشخص می‌سازد. توجه به نیازهای تغذیه‌ای سالمندان و پیشگیری از بروز سوءتغذیه از عوامل مهم و تاثیرگذار بر بهبود کیفیت زندگی دراین دوران می‌باشد.

مراقبت‌های تغذیه‌ای سالمندان در سه سطح تقسیم بندی می‌شود:

• سطح یک : بر برنامه غذایی سالم و فعالیت مناسب جهت ارتقاء سلامت و پیشگیری از بیماری‌ها تاکید می‌نماید.
• سطح دو : شامل اتخاذ تدابیر تغذیه‌ای جهت کاهش عوارض بیماری‌ها و کاهش سرعت اختلال عملکرد این افرادمی‌باشد .
• سطح سه : بر تامین انرژی کافی با ایجاد تغییر در رژیم غذایی سالمندان با توجه به محدودیت‌های عملکردی آنهاتاکید دارد. 

هدف مشترک مداخلات در تمام این سطوح تامین انرژی و پروتئین کافی وپیشگیری از بروز سوء‌تغذیه جهت حفظ سلامت و عملکرد فرد سالخورده می‌باشد.

▪ سوء‌تغذیه چیست ؟

سوءتغذیه یا عدم تعادل میان انرژی دریافتی و مصرفی زمانی رخ می دهد که مواد غذایی مصرف شده برای تامین نیازهای فرد سالمند کافی نباشد یا نیاز فرد به انرژی بیشتر شده باشد. براساس مطالعات، میان ۴۰ تا ۵۰  درصد سالمندانِ غیر بستری در بیمارستان، دچار مشکلات تغذیه‌ای هستند و این میزان در سالمندانِ بستری افزایش می‌یابد.

▪ چرا سالمندان در معرض خطر سوءتغذیه هستند ؟

علل مختلفی در بروز سوءتغذیه سالمندان شناخته شده‌اند که عبارتند از : کاهش حس چشایی ، بویایی، بی اشتهایی ناشی از افزایش سن ، مصرف داروها و بیماری‌ها، فقدان دندان یا نامناسب بودن دندان‌های مصنوعی ، سوءجذب ، کاهش بزاق وخشکی دهان، تغییر در ترکیب بدن فرد سالمند که با افزایش توده‌چربی و کاهش توده‌عضلانی و استخوانی همراه است و نیز دردهای مفصلی که تحرک سالمند را برای آماده سازی غذا و تهیه مواد غذایی کاهش می‌دهد.

علل روحی مانند افسردگی ،اضطراب واختلال حافظه، علل اجتماعی - اقتصادی مانند عدم دستیابی به غذای مناسب به علت تنها بودن فرد ، وابستگی اقتصادی به فرزندان، وجود بیماری‌های مزمن و توصیه‌های پزشکی در محدود نمودن مواد غذایی و تبعیت از رژیم‌های خاص، اختلال در بلع و مشکلاتی که منجر به ناراحتی و شرم هنگام خوردن غذا می‌شود .

▪ چرا تشخیص سوءتغذیه در سالمندان مهم است ؟

سوءتغذیه با ایجاد تغییر درسیستم ایمنی سبب کاهش پاسخ دفاعی بدن در برابر عفونت‌ها می‌شود، بنابراین درصورت بروز بیماری در فرد مبتلا به سوءتغذیه احتمال بروز عفونت بیمارستانی ، عدم بهبود زخم، طول مدت بستری و نیاز به بستری مجدد ،هزینه‌های بیمارستانی ودرنهایت مرگ ومیر افزایش می‌یابد.

▪ ارزیابی سوءتغذیه در سالمندان :

هر چند تعاریف و ابزارهای مختلف برای سوءتغذیه ارائه شده است، هیچ یک از این تعاریف جهت کاربرد در کلینیک مناسب نبوده‌اند. در جدیدترین تعریف که با عنوان (Global Leadership Initiative on Malnutrition : GLIM) مطرح شده است. دو معیار مهم اتیولوژیک و فنوتیپیک برای تشخیص سوءتغذیه در نظر گرفته شده است. جهت تشخیص سوءتغذیه وجود حداقل یک معیار اتیولوژیک و یک معیار فنو تیپیک ضروری است.

معیارهای فنوتیپیک عبارتند از:

۱. کاهش وزن بیشتر از ۵درصد وزن فرد طی ۶ ماه گذشته یا کاهش بیشتر از ۱۰ درصد در مدت زمان بیشتر از ۶ ماه.
۲. میزان نمایه بدنی (BMI:Body Mass Index) کمتر از ۲۰ برای افراد زیر ۷۰ سال و کمتر از ۲۲ برای افراد بالای ۷۰ سال ( این مقادیر برای نژاد آسیایی به ترتیب کمتر از ۱۸.۵ برای زیر ۷۰ سال و زیر ۲۰ برای افراد بالای ۷۰ سال می باشد.)
۳. کاهش توده عضلانی که با روش‌های معتبری مانند استفاده سی‌تی‌اسکن، ام آر آی یا استفاده از دستگاه‌های جذب دو گانه اشعه ایکس DEXA اندازه‌گیری شده باشد.

معیارهای اتیولوژیک شامل :

۱. کاهش دریافت : دریافت و جذب غذا کمتر از ۵۰ درصد نیاز روزانه در عرض یک هفته یا هر میزان کاهش دریافت غذا دربیشتراز دو هفته ، هرگونه بیماری مزمن دستگاه گوارش که بر جذب و دریافت غذا تاثیر بگذارد.
۲.التهاب : وجود بیماری‌های حاد یا مزمن التهابی

▪ شدت سوء تغذیه :

براساس تعریفِ جدید، شدت سوء‌تغذیه براساس معیار اتیولوژیک مشخص می‌شود، وجود یکی از معیارهای اتیولوژیک در تعیین شدت سوءتغذیه کفایت می‌نماید.

سوءتغذیه متوسط : ۱. وجود کاهش وزن ۵ تا ۱۰ درصد درعرض ۶ ماه گذشته یا ۱۰ تا ۲۰ درصد کاهش در بیشتر از ۶ ماه یا ۲. نمایه بدنی کمتر از ۲۰ در سن زیر ۷۰ سال و کمتر از ۲۲ در سن بالای ۷۰ و ۳. کاهش متوسط توده عضلانی بدن.

همان‌گونه که مشاهده می‌شود وزن سالمندان معیار مهمی در تشخیص سوءتغذیه می‌باشد و این امر اهمیت توزین مرتب این گروه سنی در ویزیت‌های مختلف را مشخص می‌سازد.
علیرغم اهمیت میزان وزن در سالمندان به نظر می‌رسد این موضوع در بررسی‌های بالینی کمتر مورد توجه قرار می‌گیرد.

▪ مداخلات تغذیه‌ای :

اقدام مهم پس از تشخیص سوءتغذیه در سالمندان شناخت علل دخیل در ایجاد سوءتغذیه و رفع آنها می‌باشد، این عوامل می‌توانند شامل وجود بیماری‌های سایکولوژیک مانند افسردگی،اختلال بلع ، سوءهاضمه یا عدم وجود دندان یا وجود دندان مصنوعی نامناسب باشد.

پرهیز از توصیه‌ها و ارائۀ رژیم‌های محدودکننده انرژی و پروتئین، که اغلب ازسوی درمانگران ارائه می‌شوند، اقدام موثر دیگر در رفع علل ایجاد کننده سوءتغذیه می‌باشد. از این رو ضروری است نیازهای روزانه تغذیه‌ای سالمندان به خوبی تامین شود.

▪ نیازهای تغذیه‌ای در سالمندان :

۱. انرژی :

نیاز به انرژی در سالمندان به علت افت توده عضلانی و نیز کمتر شدن فعالیت بدنی کاهش یافته است.انرژی پایه به طور متوسط برای مردان سالمند ۲۰۰۰ کیلوکالری و برای زنان ۱۶۰۰ کیلو کالری در نظر گرفته می‌شود.

۲. درشت مغذی‌ها :

۱-۲) پروتئین : نیاز به پروتئین در سالمندان به منظور حفظ بالانس مثبت نیتروژن ۱ تا ۱.۲ گرم به ازای کیلوگرم وزن بدن ،در نظر گرفته شده است.این میزان تحت تاثیر عواملی مانند داروها ، سن و فعالیت بدنی قرار می‌گیرد، براین اساس میزان نیاز به پروتئین در سالمندان بستری یا افرادی که در دوران نقاهت جراحی‌های بزرگ یا تروما هستند و نیز افراد سالخوردۀ زمین‌گیر و بیماران مزمن در مراکز نگهداری سالمندان به شرطی که منعی از نظر دریافت پروتئین وجود نداشته باشد، ۱.۵ گرم به ازای هرکیلوگرم وزن بدن در روز توصیه شده است.

۲-۲) چربی : ۲۵ تا ۳۰ درصد کل نیاز روزانه انرژی از چربی‌ها تامین می‌شود و نقش اساسی در تامین انرژی بدن دارند،حذف کامل چربی‌ها از رژیم غذایی حتی در مواردی که افزایش چربی خون وجود دارد به هیچ عنوان توصیه نمی‌شود.

۳-۲) کربوهیدرات : مصرف کربوهیدرات کافی به منظور جلوگیری از کاتابولیسم بافتی ضروری است . بیش از نیمی از انرژی روزانه را مصرف کربوهیدرات‌ها به خود اختصاص می‌دهند و بهتر است از کربوهیدرات‌های پیچیده به جای کربوهیدرات‌های ساده استفاده شود.

۳. ریز مغذی‌ها :

تحقیقات نشان داده است که بسیاری از سالمندان از جمله سالمندان سالم که در جامعه زندگی می‌کنند در معرض خطر کمبود ریز مغذی‌ها هستند و این نشانه آن است که حتی بالغان سالم دریافت کافی از لبنیات میوه و سبزیجات ندارند.

کمبود ویتامین‌های B12 ، B1 ، D ، E ، C و فولیک اسید و املاحی مانند کلسیم ، منیزیم و روی دراین گروه سنی بیشتر مشاهده می‌شود. ازاین رو توصیه می‌شود سالمندان رژیم غذایی متعادل و متناسب مبتنی بر مصرف تمام گروه‌های غذایی را داشته باشند و درصورت نیاز از مکمل‌های مولتی ویتامین مینرال فاقدآهن استفاده نمایند.

▪ اقدامات حمایتی در سوءتغذیه سالمندان :

تامین انرژی و پروتئین کافی درسالمندانی که مبتلا به سوءتغذیه هستند از موارد بسیار مهم در رفع این مشکل می‌باشد. صرف غذا درمحیط‌های جمعی و درفضایی شبیه منزل در مراکز نگهداری سالمندان، استفاده از غذاها و میان وعده‌های با حجم کم و دانسیته کالری بالا، تغییر در قوام غذا در مواردی که افراد دچار اختلال بلع هستند ،کمک به فرد سالمند در خوردن غذا در مواردی که اختلال حرکتی وجود دارد از مواردی است که در حل مشکل سوءتغذیه از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است. همچنین در مواردی که فرد قادر به تامین نیازهای غذایی خود نمی‌باشد می توان از مکمل‌های پروتئین - انرژی به منظور درمان سوءتغذیه کمک گرفت.این مکمل‌ها به صورت پودرهایی با قابلیت حل شدن در آب یا شیر ، و نیز محلول‌های آماده مصرف هستند و می‌توانند تامین کننده درشت مغذی‌ها و ریز مغذی‌های مورد نیاز سالمند باشند. توصیه شده درموارد لزوم میزان ۴۰۰ کیلوکالری انرژی مورد نیاز فرد از این مکمل‌ها تامین شود. در مواردی که به دلایل جسمی مانند اختلال در بلع امکان تغذیه از طریق دهان امکان پذیر نباشد به منظور پیشگیری از سوء تغذیه می‌توان با تعبیه لوله بینی - معدی و انجام گاواژ، مقدار انرژی و پروتئین مورد نیاز فرد را تا زمان رفع مشکل تامین نمود.

▪ منابع :

1. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2019 Feb;10(1):207-217. doi: 10.1002/jcsm.12383.
2. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition - A consensus report from the global clinical nutrition community