چالش‌های حفظ توان باروری در زنان مبتلا به سرطان

▪ چکیده :

مسئله حفظ توان باروری بیماران مبتلا به سرطان و یا اصطلاح "oncofertility" مفهوم جدیدی است که شبکه ارتباطی متمرکز بر روش‌های پزشکی جهت حفظ عملکرد باروری در بیماران مبتلا به سرطان را تشریح می‌نماید. زمانی تنها هدف این رویکرد، به حداقل رساندن اثرات درمان سرطان بر سیستم تولیدمثل و باروری بوده است، اما پیشرفت در تشخیص زودهنگام و درمان سرطان و لذا افزایش قابل توجه میزان بقای بیماران، رشد قابل ملاحظه حوزه oncofertility را به دنبال داشته‌است. در این میان، اگرچه پیشرفت در حوزه فن‌آوری‌های کمک باروری (Assisted reproductive technology: ART)، پتانسیل‌هایی را برای حفظ توانایی باروری بیماران مبتلا به سرطان مطرح ساخته است، اما چالش‌هایی وجود دارد که مانع از به کارگیری مؤثر این راهکارها می‌شود. از این رو در این مقاله سعی شده است به چالش‌های موجود در برنامه حفظ توان باروری برای زنان مبتلا به سرطان پرداخته شود.

▪ مقدمه :

اصطلاح "oncofertility" در سال ۲۰۰۶ در کشور آمریکا مطرح گردید؛ اگرچه تاریخچۀ آن به سال ۱۹۷۱ و امضای سند ملی سرطان باز می‌گردد.oncofertility پیوندی است میان رشته‌های سرطان‌شناسی، پزشکی تولیدمثل، درمان اختلالات جنسی، اطفال و اخلاق زیستی، که در خصوص خطرات مرتبط با باروری فرد در آینده و ارائه راهکارهایی جهت به حداقل رساندن اثرات درمان سرطان بر توان باروری می‌باشد. به لطف پیشرفت‌های اخیر در درمان سرطان، میزان بقای پنج ساله برای غالب انواع سرطان در بیماران جوان تا ۸۰ درصد بهبود یافته است و میزان بقای ۸۰ ساله ۷۵ درصد می‌باشد. همچنین با وجود پیشرفت‌ها در زمینه روش‌های کمک باروری، حفظ توان باروری بیماران مبتلا به سرطان مطرح شده است، اگرچه وجود چالش‌هایی در این زمینه سبب ایجاد اختلال در به‌کارگیری این فن‌آوری‌ها شده است. چالش‌های مطرح شده در ارائه خدمات حفظ توان باروری به بیماران مبتلا به سرطان در سراسر جهان را می‌توان در قالب موارد زیر طبقه‌بندی نمود :

◦ چالش‌های پزشکی: عدم اطلاع برخی از متخصصان بالینی در حوزه سرطان از گزینه‌های نوین حفظ باروری و عدم ارجاع به‌موقع بیماران جهت این اقدامات (به دلیل ضرورت آغاز اورژانسی درمان سرطان بیماران)؛ معرفی ناکافی موسسه‌های ارائه‌دهنده خدمات حفظ باروری و کمبود متخصص در حوزه oncofertility.

◦ چالش‌های اقتصادی: پوشش بیمه‌ای ناکافی خدمات oncofertility، فقدان مؤسسات حمایت‌کننده مالی و تحقیقاتی. اغلب خدمات کمک باروری در حوزه oncofertility در مراکز خصوصی ارائه می‌شوند و پرداخت بخش اعظم هزینه خدمات ارائه شده بر عهده بیماران می‌باشد.

◦ چالش‌های اجتماعی: نگرش‌های محافظه کارانه فرهنگی و مذهبی نسبت به گزینه‌های حفظ توان باروری در حوزه oncofertility.

◦ چالش‌های قانونی: محدودیت‌های درنظر گرفته شده در قوانین کشورها پیرامون خدمات کمک باروری.

◦ چالش‌های بین‌المللی: کمبود شبکه ارجاع در سراسر کشور یک چالش برای فعالیت شبکه‌های بین‌المللی است. دسترسی به خدمات حتی در کشورهای توسعه‌یافته با شبکه‌های تخصصی سلامت و سطح بالای آگاهی و دانش همچنان محدود است و هیچ برنامه عملی به‌منظور توسعه حوزه oncofertility در کشورهای کم درآمد و متوسط منتشر نشده است.

در ادامه، مهمترین چالش‌های مطرح در حوزه ارائه خدمات حفظ توان باروری به بیماران مبتلا به سرطان، به همراه راهکارهای پیشنهادی جهت رفع آن‌ها مطرح می‌گردد.

▪ مساوات در ارائه خدمات حفظ توان باروری:

علی‌رغم پیشرفت در فن‌آوری و اطلاعات در حوزه oncofertility، چالش بزرگی در ساختار راهبردهای مدیریتی آن در جهان وجود دارد. این امر منجر به نابرابری در دسترسی به مراکز ارائه دهنده این خدمات در میان زنان و دختران جوان با تشخیص سرطان شده است. بر خلاف پسران در سنین بلوغ و مردان بالغ که بهره‌مندی از بانک اسپرم یک گزینه سهل‌الوصول برای ایشان می‌باشد، دختران در سنین بلوغ و زنان بالغ جهت حفظ توان باروری با موانع قابل توجهی، از جمله نیاز به اعمال جراحی به دنبال تحریک هورمونی تخمدان‌ها جهت دستیابی به تخمک و یا جنین مواجه هستند. فرآیند ذخیره و انجماد اسپرم اغلب درمان سرطان را ۲۴ تا ۷۲ ساعت به تأخیر می‌اندازد؛ درحالیکه، گزینه‌های ذخیره‌سازی تخمک و یا جنین با هدف حفظ توان باروری در زنان می‌تواند درمان سرطان را ۲ تا ۶ هفته با تأخیر مواجه سازد.

درحالیکه، ذخیره‌سازی جنین به‌صورت منجمد، نخستین و محبوب‌ترین گزینه حفظ توان باروری در جهان به‌شمار می‌آید، امکان ذخیره بافت تخمدان، در سراسر جهان میسر نمی‌باشد. درحال حاضر، تعداد مراکز محدودی با تجربه بین‌المللی در خصوص ایجاد بانک‌های ذخیره بافت تخمدان وجود دارند. گزارش ارائه‌شده در خصوص عملکرد کشور کانادا در این حوزه نشان می‌دهد، ۱۰۰ درصد مراکز لقاح آزمایشگاهی (In vitro fertilisation:IVF) این کشور، امکان انجماد جنین، ۸۲.۴ درصد از مراکز امکان انجماد تخمک و ۲۹.۴ درصد، خدمات بلوغ آزمایشگاهی تخمک (In vitro maturation: IVM) و تنها ۱۷.۶ درصد از آنها امکان انجماد بافت تخمدان را ارائه می‌دهند. بر این اساس، به نظر می‌رسد به منظور ارائه عادلانه خدمات حفظ توان باروری به مبتلایان سرطان، دانشمندان این حوزه می‌بایست فن‌آوری‌های پیشرفته این حوزه را به طور خاص برای زنان توسعه دهند.

▪ هزینه‌های مالی خدمات حفظ توان باروری:

هزینه‌های مالی خدمات حفظ توان باروری یکی از چالش‌های اصلی این حوزه به‌شمار می‌آید. در سطح جهانی، حمایت‌های مالی به صورت بازپرداخت مالی همچنان به صورت یک مسئله پیچیده باقی مانده است و برنامه‌های حفظ توان باروری هزینه‌های قابل توجهی را به افراد اعمال می‌نماید که این امر دسترسی افراد کم‌درآمد را به این خدمات درمانی محدود می‌نماید. در ایالت ماساچوست آمریکا، بازیابی تخمک بدون هزینه دارو ۶۰۰۰ تا ۱۲۰۰۰ دلار است و هزینه ذخیره آن سالیانه ۴۴۰ دلار می‌باشد. در کانادا هزینه بازیابی تخمک به همراه تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم (intracytoplasmic sperm injection:ICSI) بدون هزینه دارو ۶۰۰۰ تا ۸۱۵۰ دلار، ذخیره جنین به‌صورت منجمد ۵۰۰ تا ۱۲۰۰ دلار و بازیابی تخمک و ذخیره آن به‌صورت منجمد ۲۹۰۰ تا ۵۴۰۰ دلار گزارش شده است که هزینه حفظ و نگهداری آن سالیانه ۲۰۰ تا ۸۰۰ دلار می‌باشد. در آلمان هزینه بازیابی تخمک و ذخیره آن به‌صورت منجمد ۳۴۰۰ دلار و هزینه نگهداری آن سالیانه ۲۸۰ دلار میباشد. در این بین، نکته قابل تأمل این است که هزینه‌های مزبور صرفاً جهت جمع‌آوری و نگه‌داری گامت و یا جنین بوده و چنانچه بیماران پس از درمان سرطان، قصد استفاده از ذخایر بیولوژیک خود را جهت بارداری داشته باشند، هزینه مازاد دیگری به ایشان تحمیل می‌گردد که در اغلب موارد، این هزینه‌ها توسط بیمه پوشش داده نمی‌شود. شایان ذکر است، بیمارانی که تحت درمان‌های حفظ توان باروری قرار دارند، به‌دلیل تعریف فعلی ناباروری که بر اساس ۱۲ ماه تلاش جهت بارداری تعریف می‌شود، قادر به استفاده از مزایای بیمه نیستند.

در این راستا می‌توان بیماران را با برنامه‌های بشر دوستانه ملی آشنا نمود و یا نهادهایی که هزینه‌های نگهداری و انتقال بافت را کاهش می‌دهند و داروهای ارزان قیمت به بیماران ارائه می‌نمایند، به ایشان معرفی نمود.

▪ سیستم ثبت نظام‌مند اطلاعات مربوط به خدمات حفظ توان باروری:

فقدان سیستم ثبت نظام‌مند اطلاعات مربوط به خدمات حفظ توان باروری، از جمله نوع سرطان بیمارانی که این خدمات را دریافت کرده‌اند و پیامدهای درمان سرطان و باروری ایشان؛ همچنین آمار مربوط به تعداد تخمک، جنین و بافت تخمدان ذخیره‌شده از چالش‌های مطرح در این حوزه می‌باشد. به منظور ارتقای خدمات قطعاً می‌بایست میزان بارداری و تولد زنده هر گزینه حفظ توان باروری؛ همچنین نتایج بارداری و پیش‌آگهی درازمدت درمان سرطان بیماران ارزیابی گردد؛ علاوه بر این، سلامت کوتاه مدت و بلندمدت نوزادان حاصل نیز می‌بایست مورد توجه قرار گیرد.

▪ تدوین دستورالعمل‌های حفظ توان باروری در بیماران مبتلا به سرطان:

دستورالعمل عملکرد بالینی شامل یک فرآیند تصمیم‌گیری شفاف جهت حفظ توان باروری می‌باشد که می‌تواند به ارائه‌دهندگان مراقبت‌های سلامت در ارائه خدمات بهینه و یکپارچه کمک نماید، لذا کیفیت زندگی افراد مبتلا به سرطان و نجات‌یافتگان از آن را بهبود بخشد. در یک مطالعه، ۲۵ دستورالعمل عملکرد بالینی در خصوص حفظ توان باروری برای کودکان، نوجوانان و افراد بزرگسال مبتلا به سرطان مورد شناسایی قرار گرفت که از این بین تنها یک‌سوم از دستورالعمل‌های مزبور از کیفیت کافی برخوردار بودند. در این دستورالعمل‌ها، تفاوت‌های زیادی در خصوص توصیه‌های مربوط به حفظ توان باروری وجود دارد که نشان‌دهنده فقدان اجماع در خصوص توصیه‌های خاص و عدم امکان ارائه خدمات با کیفیت بالا می‌باشد. شایان ذکر است، خدمات حفظ توان باروری در بیماران مبتلا به سرطان، به وضوح در سیاست‌های سلامت عمومی چهار کشور آمریکا، کانادا، برزیل و استرالیا - نیوزیلند تبیین شده است.

دستورالعمل‌های حفظ توان باروری در آمریکا توسط انجمن پزشکی تولیدمثل (ASRM) و انجمن سرطان‌شناسی بالینی (ASCO)؛ همچنین توسط شبکه ملی جامع سرطان (NCCN) تبیین شده است. در اروپا نیز دستورالعمل‌های بین‌المللی در خصوص حفظ توان باروری توسط انجمن باروری انسان و جنین‌شناسی اروپا (ESHRE) و انجمن سرطان‌شناسی پزشکی اروپا (ESMO) تدوین می‌گردد. در سطح ملی نیز شاهد ارائه دستورالعمل‌های حفظ توان باروری از سوی مؤسسه ملی سرطان و آژانس پزشکی زیستی فرانسه، مؤسسه ملی سلامت بالینی انگلیس (NICE)، کنسرسیوم oncofertility استرالیا و غیره هستیم.

•دستورالعمل انجمن بین‌المللی حفظ توان باروری (ISFP):

این انجمن که در سال ۲۰۰۷ تأسیس شده است، در سال ۲۰۱۲ دستورالعمل خود را در خصوص حفظ توان باروری در بیماران مبتلا به لنفوم، لوسمی و سرطان پستان منتشر نمود؛ ضمن اینکه از زمان تأسیس، کنفرانس‌های دو سالانه‌ای را با هدف دستیابی به اجماع بین‌المللی در خصوص رویکرد حفظ توان باروری در افراد مبتلا به سرطان با حضور محققان از سراسر جهان برگزار می‌نماید.

•دستورالعمل انجمن سرطان‌شناسی بالینی آمریکا:

این انجمن در سال ۲۰۰۶ اولین دستورالعمل بین‌المللی خود را در خصوص حفظ توان باروری در بیماران مبتلا به سرطان منتشر نمود. این دستورالعمل بر اساس مقالات منتشر شده طی سال‌های ۱۹۸۷ تا ۲۰۰۵ تدوین گردید و تاکنون در سال‌های ۲۰۱۳ و ۲۰۱۸ به‌روز رسانی شده است.

• دستورالعمل‌های شبکه جامع ملی سرطان آمریکا:

این شبکه بر روی زنان جوان و بزرگسالی که به‌دلیل شیمی‌درمانی و یا پرتو درمانی در خطر بالای ناباروری قرار دارند متمرکز است. در این دستورالعمل که آخرین بار در سال ۲۰۱۸ به‌روز رسانی شده، گزینه‌های حفظ توان باروری به‌طور مجزا برای زنان و مردان مبتلا به سرطان تشریح شده است.

•دستورالعمل انجمن باروری انسان و جنین‌شناسی اروپا:

این انجمن در اوایل سال ۲۰۱۷ کارگروه ویژه‌ای را با تمرکز بر برنامه حفظ توان باروری، با هدف حمایت از مشارکت میان کشورهای اروپایی با سازمان‌ها و جوامع حرفه‌ای مربوطه تأسیس نمود. دستورالعمل این انجمن در خصوص حفظ توان باروری، به طور سالیانه متعاقب نشست‌های تخصصی بین‌المللی به‌روز رسانی می‌گردد.

•دستورالعمل انجمن سرطان‌شناسی پزشکی اروپا:

این انجمن دارای کارگروه ویژه حفظ توان باروری می‌باشد که مسئول ارتقای سطح دانش کارکنان مراقبت‌های بهداشتی و بیماران در خصوص oncofertility از طریق همکاری‌های ملی و بین‌المللی در میان کارکنان متخصص خدمات درمانی، به منظور ترویج رویکردهای جدید جهت حفظ توان باروری می‌باشد. موضوعات محوری این دستورالعمل علاوه بر حفظ توان باروری در بیماران مبتلا به سرطان، مدیریت درمان بیمارانی است که سرطان ایشان در دوران بارداری تشخیص داده شده است؛ همچنین مدیریت بارداری‌های تشخیص داده شده درحالیکه بیمار تحت درمان‌های ضد سرطان قرار دارد.

• دستورالعمل گروه آنکولوژی اطفال آمریکا درخصوص پیگیری طولانی مدت کودکان، جوانان و بزرگسالان نجات یافته از سرطان (COV-LTFV):

این دستورالعمل که برای اولین بار در سال ۲۰۰۳منتشر گردید و هر دو سال یکبار بر پایه مطالعات مروری ارائه شده و اجماع متخصصان به روز رسانی می‌شود، شامل توصیه‌هایی جهت غربالگری و مدیریت اثرات تأخیری درمان‌های سرطان می‌باشد. بر اساس این دستورالعمل، پیگیری وضعیت فرد نجات یافته از سرطان، در شرایطی که بدون علامت می‌باشد، می‌بایست بیش از دو سال پس از تکمیل درمان ادامه یابد. شایان ذکر است، این گروه تخصصی از طریق لینک آموزشی www.survivorshipyuidelines.org توصیه‌هایی در خصوص کلیه ابعاد سلامت باروری و سلامت جنسی در اختیار بیماران قرار می‌دهد.

• شبکه علمی FertiPROTEKT :

این شبکه در سال ۲۰۰۶برای حوزه آلمانی زبان‌ها تأسیس شده است و دستورالعمل‌هایی را برای حفظ توان باروری در زنان مبتلا به سرطان به منظور درمان‌های ضد سرطانی خاص منتشر می‌نماید. این شبکه ارتباط علمی که صد مرکز خدمات کمک باروری در آلمان، استرالیا و سوئیس را شامل می‌شود، در سال ۲۰۱۷ دستورالعمل‌های بالینی خود را در دو بخش منتشر نموده است: بخش اول؛ در ارتباط با سرطان پستان، لنفوم هوچکین، تومورهای بدخیم تخمدانی، سرطان دهانه رحم، سرطان اندومتر، بیماری‌های روماتیسمی و خودایمن، سارکوم یوئینگ، استئوسارکوم، کارسینوم کولورکتال، لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) و لوسمی میلوئید حاد (AML) می‌باشد که به تشریح پیش‌آگهی بیماری، خطر ناباروری، خطر متاستاز به تخمدان و حفظ توان باروری برای هر بیماری می‌پردازد. اثرات پرتو درمانی بر تخمدان‌ها و رحم نیز توصیف شده است. بخش دوم؛ سوابق، اثربخشی، خطرات و رویکرد بالینی به‌منظور تحریک تخمدان و ذخیره‌سازی تخمک، ذخیره‌سازی و پیوند مجدد بافت تخمدان و محافظت از تخمدان را توصیف می‌نماید؛ همچنین اطلاعاتی در خصوص بلوغ آزمایشگاهی و روش‌های تجربی حفظ توان باروری ارائه می‌نماید. شایان ذکر است، این شبکه درحال حاضر پروژه‌های خود را در "شبکه بین‌المللی سرطان، ناباروری و حاملگی" (INCIP) ثبت می‌نماید.

▪ شبکه‌های جامع خدمات حفظ توان باروری به بیماران مبتلا به سرطان:

حمایت سازمانی از برنامه‌های حفظ توان باروری برای بیماران مبتلا به سرطان در سراسر جهان؛ همچنین شبکه‌های بهداشت و سلامت به منظور بهبود هماهنگی مراقبت‌ها ضروری است؛ ضمن اینکه تقویت این هماهنگی‌ها یک چالش عمده جهت بهبود عملکرد سیستم سلامت می‌باشد. پشتیبانی لازم به منظور بسیج تمام منابع لازم و تضمین یک چرخه کارآمد بهداشتی لازم است. شبکه‌های بین‌المللی بزرگ به منظور ایجاد تبادل علمی میان کشورها و استانداردسازی خدمات حفظ توان باروری جهت بیماران مبتلا به سرطان ایجاد شده است.

• شبکه بین‌المللی سرطان، ناباروری و حاملگی :

این شبکه یک سیستم ثبت بین‌المللی جهت سرطان در دوران بارداری و حفظ توان باروری طی درمان سرطان ایجاد کرده است و انجام تحقیقات با هدف افزایش دانش ارائه‌دهندگان خدمات و عموم افراد را ترویج می‌نماید. داده‌های جمع‌آوری‌شده شامل اطلاعات مربوط به سرطان، زنان و مامایی می‌باشد و انواع سرطان و روش‌های درمانی را شامل می‌شود. این شبکه بین‌المللی تلاش می‌کند تا در همکاری نزدیک با شبکه‌های موجود به ویژه انجمن سرطان‌شناسی زنان اروپا (ESGO) فعالیت نماید. در سال ۲۰۱۵ "شبکه بین‌المللی سرطان، ناباروری و حاملگی" به سیستم ثبت "سرطان در بارداری" که در سال ۲۰۰۵ تأسیس شده بود پیوست.

• شبکه کنسرسیوم oncofertility، که در دانشگاه نورث وسترن در ایالت شیکاگو آمریکا قرار دارد مراکز فعال در حوزه ارائه خدمات حفظ توان باروری را در سراسر آمریکا و جهان به‌هم متصل می‌نماید. این کنسرسیوم ملی یک ابتکار بین رشته‌ای است که در سال ۲۰۰۷به منظور کاوش در آینده باروری بیماران نجات‌یافته از سرطان طراحی شده است و بر ابعاد زیر متمرکز است:

• سازوکارهایی که درمان‌های سرطان سبب ناباروری می‌شوند.
• روش‌های انجماد، ذخیره‌سازی و پیوند بافت تخمدان.
• رشد فولیکول‌ها در محیط آزمایشگاهی و بلوغ تخمک با استفاده از محیط کشت سه‌بعدی.
• موانع ارتباطی میان بیماران و ارائه‌دهندگان خدمات سلامت.
• نگرانی‌های اخلاقی و قانونی در خصوص استفاده از روش‌های حفظ توان باروری در بیماران مبتلا به سرطان.
• کنسرسیوم oncofertility اتحادیه پزشکان ملی (OC-NPC) نیز در سال ۲۰۰۷ با هدف بررسی چالشهای باروری در ارتباط با درمان سرطان و سایر شرایط درمانی مرتبط با باروری تأسیس شد. ۳۸ مؤسسه در سراسر اروپا از اعضای این کنسرسیوم می‌باشند. ۱۶ مؤسسه از ۳۸ مؤسسه به‌طور تخصصی بر حوزه کودکان و نوجوانان (سنین ۰-۱۷ سال) تمرکز دارند. این کنسرسیوم همچنین شرکایی در ۳۵ کشور در سراسر جهان دارد که از طریق شبکه شرکای جهانی کنسرسیوم oncofertility با یکدیگر مشارکت دارند.

• شبکه دستورالعمل‌های بین دانشگاهی اسکاتلند (SIGN) نیز از سال ۲۰۱۳ آغاز به‌کار نموده و بر پیگیری‌های طولانی مدت کودکان نجات‌یافته از سرطان، به منظور کمک به شناسایی، ارزیابی و مدیریت اثرات دیررس درمان سرطان متمرکز است. این شبکه، اثرات دیررس درمان سرطان را که پس از گذشت یک دهه از نجات بیمار بروز می‌نماید، شناسایی نموده و لزوم پیگیری‌های مادام‌العمر را مشخص می‌نماید. این پیگیری‌ها نیازمند تنظیم یک ساختار سه لایه شامل: خطر عوارض ناشی از بیماری، خطر عوارض مربوط به درمان و تهیه فهرستی از متخصصان مورد نیاز می‌باشد. دستورالعمل‌های این شبکه شامل: توصیه‌هایی در خصوص مراقبت‌های قلبی_عروقی، سنجش تراکم استخوان، اختلالات متابولیکی، حمایت‌های روحی_روانی، عوامل مربوط به رشد، اختلال عملکرد اندوکرین و تیروئید و ارائه اطلاعات درخصوص سبک زندگی سالم در نجات‌یافتگان از سرطان می‌باشد. این مراقبت‌ها در سه سطح، بنا بر شرایط و نیازهای هر بیمار ارائه می‌شوند:

مراقبت‌های سطح اول شامل: ارزیابی‌های اندوکرین، قلبی_عروقی، متابولیک و نظارت بر سبک زندگی سالم است. مراقبت‌های سطح دوم شامل: نظارت بر رشد کودک، بلوغ، عملکرد تیروئید و رشد عصبی_شناختی تا بزرگسالی است (در این سطح از مراقبت، ممکن است برقراری ارتباط با مدرسه کودک نیاز باشد). مراقبت‌های سطح سوم مربوط به بیماران پر خطر است که تومور مغزی، لگنی یا استخوانی داشته‌اند و در معرض اختلال عملکرد هیپوتالاموس_هیپوفیز و ناباروری قرار دارند و می‌بایست مشاوره‌های تخصصی مورد نیاز را دریافت نمایند. شایان ذکر است، تعیین سطح مراقبت‌های لازم جهت کودکان نجات‌یافته از سرطان بسیار متغیر بوده و ارزیابی‌های کنترل شده بر روی دفعات بهینه، مدت و کیفیت پیگیری‌ها همچنان جهت تعیین اثربخشی خدمات مورد نیاز است.

• شبکه منطقهای ONCOPACA در فرانسه نیز یک بنیاد فکری و منشور منطقه‌ای با موضوعیت سرطان و باروری ایجاد کرده است. برنامه‌های حفظ توان باروری از اهداف طرح ملی سرطان فرانسه طی دوره زمانی ۲۰۱۴-۲۰۱۹ بوده است؛ اگرچه هنوز شبکه ملی ساختاری وجود ندارد.

• انجمن حفظ توان باروری ژاپن و کره جنوبی نیز که به ترتیب در سال ۲۰۱۲ و ۲۰۱۳ تأسیس شده‌اند، شبکه‌های ملی حفظ توان باروری، از جمله حوزه بیماران مبتلا به سرطان را ایجاد نموده‌اند.

• کارگروه تخصصی "حفظ توان باروری در بیماران مبتلا به سرطان" پژوهشگاه رویان: برنامه حفظ توان باروری برای بیماران مبتلا به سرطان، در ایران قدمتی حدود یک دهه دارد. پژوهشگاه رویان از مهمترین مؤسسات فعال در این حوزه می‌باشد، و کارگروه تخصصی "حفظ توان باروری در بیماران مبتلا به سرطان" را در سال ۲۰۱۷ تشکیل داده است. این کارگروه تخصصی، به منظور حفظ توان باروری در زنان و مردان بالغ؛ همچنین دختران و پسران نابالغ، از جدیدترین و به‌روزترین روش‌های علمی دنیا در زمینه حفظ توان باروری شامل انجماد گامت و جنین، و یا بافت تخمدان و بیضه، و سایر تکنیکهای شناخته شده حفظ توان باروری بهره می‌گیرد؛ همچنین جهت به روز رسانی روش‌های درمانی موجود، انجام طرح‌های تحقیقاتی مرتبط را در دستور کار خود قرار داده است و علاوه بر تحقیق در حوزه بهبود تکنیک‌های شناخته شده حفظ توان باروری، تحقیق در حوزه‌های نوین، از جمله دستیابی به گامت از سلول‌های بنیادی و مهندسی بافت را در راستای اهداف خود قرار داده است. این کارگروه تخصصی، با تدوین دستورالعمل حفظ توان باروری در بیماران مبتلا به سرطان می‌کوشد به ارائه نظام‌مند خدمات این حوزه تخصصی دست یابد. اعضای این کارگروه تخصصی به زیر گروه‌های بالینی و تحقیقاتی تقسیم می‌شوند. اعضای تیم بالینی را متخصصان حوزه‌های اندوکرینولوژی، اورولوژی و آندرولوژی، آنکولوژی و هماتولوژی، پریناتولوژی، رادیولوژی؛ همچنین مشاور ژنتیک، روانشناس، جنین‌شناس، جراح متخصص لاپاروسکوپی پیشرفته، متخصص بیهوشی، پاتولوژیست، پرستار حوزه oncofertility، متخصص اخلاق پزشکی و پزشکی قانونی تشکیل می‌دهند. تیم تحقیقاتی نیز از محققان اندوکرینولوژی، اورولوژی، آنکولوژی، هماتولوژی، جنین‌شناسی، ژنتیک، سلول‌های بنیادی و زیست‌شناسی تکوینی، اپیدمیولوژی و اخلاق پزشکی تشکیل شده است.

▪ چالش‌های تصمیم‌گیری در خصوص اقدام جهت حفظ توان باروری:

چنانکه پیشتر نیز اشاره شد، شکاف ساختاری در سیاست‌های مراقبت سلامت وجود دارد. درحال حاضر، رویکردهای مدیریتی جهت حفظ توان باروری در جهان ضعیف و نامتعادل هستند. نظرسنجی‌های انجام‌شده در سطح بین‌المللی، کمبود آگاهی در خصوص oncofertility و برنامه‌های حفظ توان باروری را نشان می‌دهند؛ لذا مراقبت‌های سلامت می‌بایست به‌منظور پاسخ به این نیاز سازماندهی شوند. به‌منظور توسعه ساختارهای oncofertility میبایست یک پروژه چند رشته‌ای که متخصصان حوزه‌های مختلف را قادر می‌سازد با یکدیگر تعامل نمایند، به اجرا درآید. رشد روز افزون مداخله سیستمهای مراقبت سلامت عمومی در سرویس‌های حفظ توان باروری در کشورهای مختلف، راه را برای افزایش رویکردهای هدفمند در سال‌های آتی باز خواهد نمود.

فقدان زمان و آگاهی به‌عنوان موانع اصلی بحث در خصوص حفظ توان باروری شناخته شده‌اند؛ ضمن اینکه، فقدان یکپارچگی در ارائه مشاوره و استانداردهایی جهت ارجاع بیماران، پذیرش روش‌های حفظ توان باروری را از سوی بیماران مشکل می‌سازد. آموزش ارائه‌دهندگان خدمات سلامت نیز به‌عنوان یک چالش به‌منظور برآوردن نیازهای کیفیت زندگی این بیماران مطرح می‌باشد.

مطالعه انجام‌شده در کانادا در خصوص عوامل مرتبط با دسترسی به خدمات حفظ توان باروری در زنان جوان (۱۸ تا ۳۹ سال) مبتلا به سرطان نشان داد، تنها ۲۵درصد این افراد اطلاعاتی در این خصوص از آنکولوژیست خود دریافت کرده‌اند. تنها ۲۶ درصد افراد به متخصصان حوزه تولیدمثل ارجاع شده‌اند و در نهایت، کمتر از ۱۰ درصد این افراد از روش‌های حفظ توان باروری استفاده کرده‌اند. بررسی نجات‌یافتگان از سرطان نشان می‌دهد، اکثریت بیماران تمایل به تشکیل خانواده در آینده داشته و اغلب احساس می‌کنند در زمان تشخیص بیماری مشاوره کافی در خصوص گزینه‌های حفظ توان باروی و اثرات جانبی بالقوه آسیب‌رسان درمان سرطان دریافت نکرده‌اند؛ ضمن اینکه، مطالعات مشابه نشان می‌دهند، اکثر ارائه‌دهندگان خدمات درمان سرطان، در خصوص بحث با بیمار در مورد این موضوعات احساس خوبی ندارند. البته این مسئله که ارائه‌دهندگان خدمات با بیماران در خصوص حفظ توان باروری صحبت نموده و اکنون بیماران این موضوع را به یاد نمی‌آورند، نامشخص می‌باشد. این مسئله به خوبی ثابت شده است که پس از مطلع شدن از مسئله سرطان، بیماران اغلب چیز دیگری را نمی‌شنوند. مستندات ارائه‌شده از سوی ارائه‌دهندگان خدمات در این خصوص نیز کم می‌باشد.احساس ناخوشایند ارائه‌دهندگان خدمات درمان سرطان به ارائه اطلاعات به این بیماران در خصوص گزینه‌های حفظ توان باروری می‌تواند به عوامل متعدد همچون فقدان اطلاعات کافی در این خصوص، اعتقاد به اینکه بیمار انتخاب مناسبی برای این امر نمی‌باشد و یا نگرانی در خصوص پیش‌آگهی بیمار نسبت داده شود. در این راستا، برنامه‌های آموزشی می‌تواند برای بهبود مهارت‌های ارتباطی ارائه‌دهندگان خدمات سلامت مفید باشد. بررسی متخصصان سرطان پستان در ژاپن نشان داد، میزان آگاهی، اثر قوی بر رفتار مثبت پزشکان نسبت به بحث با بیماران در خصوص حفظ توان باروری دارد. بررسی آنکولوژیست‌های بزرگسالان و کودکان در آمریکا نشان داد، اکثریت آن‌ها هنگام بحث در خصوص حفظ توان باروری احساس ناراحتی می‌کنند که بخشی از آن به‌علت عدم آگاهی ایشان در خصوص گزینه‌های موجود یا مکان‌هایی است که می‌توانند بیماران را ارجاع نمایند و این ناراحتی باعث محدود شدن تعداد ارجاعات به متخصصان باروری شده است. بر این اساس، کارکنان مراقبت سلامت می‌بایست با پیشرفت‌های سریع در تحقیقات حوزه حفظ توان باروری و اجرای آنها در حیطه بالینی آشنا باشند. در این بین، آنکولوژیست‌ها نقش مهمی در ارائه خدمات حفظ توان باروری ایفا می‌نمایند و نه تنها رویکرد ایشان جهت ایجاد این گفتمان مهم می‌باشد، بلکه کیفیت بحث انجام شده نیز در فرآیند تصمیم‌گیری حائز اهمیت است.

"سیستم حمایتی تصمیم‌گیری پزشکان" مزایای شناخته شده قابل‌توجهی برای مراقبت‌های حفظ توان باروری ارائه می‌نماید. این سیستم توسط کارگروه حفظ توان باروری بیمارستان کودکان رویال در ملبورن استرالیا مشتمل بر متخصصان آنکولوژی، باروری، زنان و کودکان ایجاد شده است. سیستم مزبور یک درگاه الکترونیکی بالینی در خصوص برنامه‌های حفظ توان باروری است که در قالب فلوچارت، اقدامات مورد نیاز جهت حفظ توان باروری در بیماران مبتلا به سرطان (زن و مرد به‌طور جداگانه) را ارائه می‌نماید. این سیستم، در واقع یک راهنمای گام به گام برای پزشکان می‌باشد که مسئولیت هریک از گروه‌های تخصصی حاضر در تیم حفظ توان باروری، با پیش‌فرض برنامه طولانی مدت پیگیری پیامد درمان بیماران به‌صورت دقیق تشریح شده است؛ همچنین این سیستم دارای لینک‌های الکترونیکی به دستورالعمل‌های درمانی ارجاعات بین‌بخشی، جداول مربوط به میزان خطر ناباروری در ارتباط با هر نوع سرطان، لینک مستقیم به اطلاعات بیمار و فرم‌های رضایت‌آگاهانه بیماران و در نهایت، توصیه‌های عملی جهت تصمیم‌گیری بالینی در خصوص ارائه خدمات و یا عدم ضرورت ارائه آن خدمت می‌باشد. دریافت اطلاعات بیشتر در خصوص خطرات همراه با گزینه‌های حفظ توان باروری، ارتباطات بهتر، دسترسی به سیستم‌های کمکی ارائه‌دهنده مشاوره جهت کمک به تصمیم‌گیری مطلوب‌تر، در دسترس بودن مسیرهای ارجاعی، آگاهی کامل بیمار از اثرات درمان سرطان بر توان باروری و پیامدهای به تأخیر انداختن درمان سرطان به‌دلیل اقدام جهت حفظ توان باروری از جمله انتظارات بیماران مبتلا به سرطان از سیستم ارائه‌دهنده خدمات سلامت می‌باشد که پیشنهاد می‌گردد موارد ذکر شده در قالب فرم‌های رضایت‌آگاهانه جهت اقدامات حفظ توان باروری در اختیار بیماران قرار گیرد. بیماران عنوان می‌نمایند، باروری یک جنبه مهم از بحث آگاهانه در خصوص گزینه‌های درمان سرطان می‌باشد. بر این اساس، در زمان تشخیص سرطان، کلیه بیماران سزاوار دریافت مشاوره آگاهانه در خصوص پیش‌آگهی باروری خود هستند. برای برخی بیماران پیش‌آگهی روشن نیست، اما برای اکثریت بیماران مشخص است که خطر ناباروری در نتیجه درمان اولیه کم، متوسط و یا بالا است. برای برخی بیماران ممکن است به دلیل شرایط ویژه، امکان ارائه خدمات حفظ توان باروری وجود نداشته باشد؛ با این وجود، این افراد نیز می‌بایست از خطرات بالقوه درمان بر توان باروری آگاه گردند و دلیل اینکه واجد شرایط دریافت خدمات مزبور نمی‌باشند نیز می‌بایست برای ایشان توضیح داده شود. تحقیقات نشان داده است، حتی اگر بیمار نتواند از گامت، جنین یا بافت تخمدان ذخیره شده خود پس از درمان سرطان جهت باروری استفاده نماید، اما این بیمار احساس پشیمانی کمتری در مقایسه با افرادی خواهد داشت که مشاوره‌های حفظ توان باروری را قبل از درمان سرطان دریافت نکرده‌اند. علیرغم تمامی موارد عنوان‌شده، تصمیم‌گیری در خصوص حفظ توان باروری، حتی اگر بیمار در مورد گزینه‌های موجود اطلاعات کافی دریافت نماید و منابع مالی جهت این اقدامات را نیز دارا باشد، فرآیند بسیار پیچیده‌ای است. دانسته‌های ما از پیامدهای بیولوژیکی و روانی-اجتماعی کاربرد راهکارهای مختلف حفظ توان باروری، اعم از گزینه‌های استاندارد و موارد تجربی اندک می‌باشد. در این بین، مسائل روانی و جنسی نیز می‌بایست مورد توجه قرار گیرند؛ چرا که این موارد اثرات قابل‌توجهی بر باروری و اقدام جهت تشکیل خانواده در آینده از سوی این افراد دارد. از سوی دیگر، نباید از ابعاد اخلاقی و حقوقی این موضوع غفلت نمود. باید توجه داشت، در فرآیند حفظ توان باروری، تهیه سلول یا بافت جهت اهداف تولیدمثلی، در یک شرایط دشوار و پر استرس صورت می‌پذیرد و اتخاذ تصمیمات با فشار ناشی از نیاز به شروع سریع درمان سرطان به‌دلیل تهدید زندگی بیمار تشدید می‌شود؛ علاوه بر این در این شرایط بعید به‌نظر می‌رسد بیمار به طور کامل نکات مربوط به برداشت سلول یا بافت را درک نماید. ضمن اینکه، هرگونه ارائه اطلاعات به بیمار می‌بایست به‌طور اختصاصی با توجه به باورهای فرهنگی و مذهبی بیمار و خانواده‌اش صورت پذیرد. بسیاری از زنان نجات‌یافته از سرطان قادر به استفاده از تخمک‌های ذخیره‌شده خود نیستند؛ زیرا شریکی برای تشکیل جنین و انتقال آن به رحم ندارند. در مورد سایر زوج‌ها نیز پایان رابطه زناشویی منجر به جدال قانونی بر سر استفاده یا تخریب گامت و یا جنین‌های ذخیره شده می‌شود؛ همچنین در صورت فوت بیمار، تصمیمات دشواری در خصوص پیامد سلول یا بافت ذخیره‌شده مطرح می‌باشد. این مسائل اهمیت وجود یک برنامه جامع حفظ توان باروری با اتکا بر مسائل تخصصی اخلاقی و حقوقی را مطرح می‌نماید. زمان ایده‌آل جهت بحث در خصوص حفظ توان باروری در بیماران مبتلا به سرطان، پیش از شروع درمان سرطان می‌باشد؛ اگرچه ممکن است مواردی وجود داشته باشد که افراد از این امکان پس از درمان سرطان خود نیز سود برند؛ درحالیکه امکان آن در حال‌حاضر مورد تردید می‌باشد. بیمارانی که استفاده از گزینه‌های حفظ توان باروری را بر می‌گزینند می‌بایست طی ۲۴ ساعت به یک متخصص حوزه تولیدمثل ارجاع شوند و در صورت لزوم جهت این تصمیم‌گیری پیچیده با یک روانشناس مشاوره نمایند. مشاوره با متخصص حوزه تولیدمثل، پس از تکمیل درمان سرطان نیز می‌بایست مجداً تکرار گردد تا بیمار در خصوص اقدام جهت بارداری اطلاعات دریافت نماید. در آمریکا یک سیستم مکان‌یاب جدید تحت عنوان "دیده‌بان باروری" به بیماران مبتلا به سرطان این امکان را می‌دهد تا متخصصان حوزه آنکوفرتی‌لیتی را بر اساس مکان جغرافیایی که در آن قرار دارند، شناسایی نموده و قرار ملاقات طی ۴۸ ساعت به طور آنلاین برنامه‌ریزی شود. در راستای حل چالش‌های مطرح شده، کلیه دستورالعمل‌های بالینی حفظ توان باروری، متخصصان را به مشاوره با بیمار در خصوص اثرات بالقوه درمان سرطان بر باروری و روش‌های موجود حفظ توان باروری تشویق می‌نمایند که دلایل اصلی آن به شرح زیر می‌باشد: اول؛ آموزش و آگاه‌سازی بیماران از عوارض جانبی درمان و مداخلات به‌منظور به‌حداقل رساندن این عوارض به‌عنوان یک تعهد حرفه‌ای مطرح می‌باشد. دوم؛ مباحث حفظ توان باروری در بیماران مبتلا به سرطان نقش مهمی در ارتقای استقلال بیماران و مشارکت ایشان در تصمیم‌گیری‌ها ایفا می‌نماید. غالب بیماران جوان، خود را به‌عنوان والدین آینده فرض می‌نمایند؛ از این رو می‌بایست از این مسئله که باروری ایشان می‌تواند مورد تهدید قرار گیرد آگاه گردند؛ همچنین، این مباحث، بیمار و یا خانواده وی را قادر می‌سازد تصمیمات آگاهانه‌تری در خصوص حفظ توان باروری اخذ نمایند. سوم؛ مباحث مربوط به حفظ توان باروری بیماران مبتلا به سرطان بر پایه اصل سودرسانی (از اصول چهارگانه اخلاق‌پزشکی) بوده که بر مزایای بلندمدت آن، از جمله کاهش اضطراب بیمار و پشیمانی وی در آینده؛ همچنین ارائه مراقبت جامع جهت حفظ کیفیت زندگی آینده بیماران تمرکز می‌نماید. مهمترین مبحثی که می‌بایست حین مشاوره ارائه گردد، تمرکز بر اثرات بالقوه درمان سرطان بر باروری فرد می‌باشد؛ اگرچه بر اهمیت بحث پیرامون ارزیابی باروری افراد، به‌منظور هدایت روند اخذ تصمیم در خصوص فرآیند درمانی بیمار نیز تأکید شده است. سایر مباحث مورد بحث نیز شامل روش‌های مختلف حفظ توان باروری، جنبه‌های فنی، معایب و مزایا و میزان موفقیت هریک از آن‌ها، مباحث مربوط به هزینه‌های درمانی و خدمات بیمه‌ای می‌باشد که می‌بایست مورد تأکید قرار گیرند؛ ضمن اینکه تصمیم‌گیری در خصوص مواد بیولوژیکی ذخیره‌شده بیمار (تخمدان یا تخمک) در صورت مرگ یا بروز ناتوانی باید مدنظر قرار گیرد. امکان بهره‌مندی از گزینه‌هایی همچون فرزندخواندگی، گامت و یا جنین اهدایی، رحم جایگزین در آینده نیز می‌بایست برای فرد تشریح گردد.

▪ سازماندهی دستورالعمل‌های بالینی درمان سرطان:

ایجاد و پیاده‌سازی دستورالعمل‌های واحد و سیاست‌هایی در خصوص ارائه خدمات حفظ توان باروری، از جمله رویکردهای درمانی و استانداردسازی رویه‌ها، به‌منظور غلبه بر اختلاف نظرات در خصوص ارائه این خدمات درمانی و جلوگیری از تأخیر در درمان سرطان ضروری است.

بررسی و مقایسه اطلاعات موجود در خصوص اثرات گنادوتوکسیک و تراتوژنیک داروهای کاربردی در درمان انواع سرطان بر باروری انسان و شواهد حاصل از مطالعات حیوانی نشان داد، تفاوت قابل‌ملاحظه‌ای در خصوص خطرات گنادوتوکسیک و تراتوژنیک درمان‌های سرطان در حوزه بالینی با آنچه در منابع علمی به چاپ رسیده است وجود دارد. اطلاعات قطعی در خصوص خطرات گنادوتوکسیک و تراتوژنیک داروهایی همچون عوامل آلکالین‌کننده، آنتراسیکلین‌ها و عوامل پلاتینی ناکافی بوده و علی‌رغم تمرکز بر بهبود مراقبت‌های حفظ بقا و حفظ توان باروری بیماران مبتلا به سرطان طی ۱۵ سال گذشته تغییر قابل‌توجهی نداشته است؛ ضمن اینکه سازماندهی ضعیف این اطلاعات مشهود است. راهکارهای بالینی بررسی‌شده، اطلاعات کافی جهت رفع نگرانی پزشکان و بیماران در خصوص خطرات بالقوه آن‌ها در اختیار قرار نمی‌دهند. به عنوان مثال، داده‌های موجود نه بر اساس دستورالعمل‌های پیشین و نه بر اساس دستورالعمل جدید سازمان غذا و دارو تعریف واضحی از خطرات کاربرد این عوامل در دوران بارداری، شیردهی و یا توان باروری فرد ارائه نمی‌نماید. علاوه بر این، اثرات بسیاری از عوامل ضد سرطانی جدید بر باروری انسان نامشخص بوده و صرفاً اطلاعاتی در خصوص مطالعات حیوانی موجود می‌باشد. در خصوص برخی عوامل نیز صرفاً بر اساس سازوکار عمل دارو، در خصوص خطرات آن‌ها بر سلامت باروری انسان اظهار نظر شده است که می‌تواند توصیه‌های حفظ توان باروری را با مشکل مواجه سازد.

توصیه‌های زیر به‌منظور رویارویی با این چالش پیشنهاد می‌گردند:

• خطرات فردی گنادوتوکسیک و تراتوژنیک داروهای شیمی‌درمانی و اثرات درمان‌های دارویی ترکیبی می‌بایست به‌طور واضح در هر دستورالعمل جدید توصیه‌شده از سوی سازمان غذا و دارو مستند گردد.

• چنانچه اطلاعات گنادوتوکسیک و تراتوژنیک در خصوص عوامل فردی شیمی‌درمانی موجود نمی‌باشد، می‌بایست مستند گردد و راهنمایی در خصوص طبقه‌بندی یا سازوکار عمل داروهای مزبور ارائه شود.

• مطالعات متعدد و متفاوت به‌منظور توسعه درک ما از خطرات گنادوتوکسیک درمان‌های سرطان مورد نیاز است که می‌بایست با تمرکز بر عوامل فردی مورد تجزیه وتحلیل قرار گیرند.

• مسئله حفظ توان باروری و شیوۀ مدیریت درمان و پیگیری بیماران مبتلا به سرطان می‌بایست به عنوان بخشی از دستورالعمل مواجهه با ایشان ثبت گردد.

• طراحی و اجرای مطالعاتی در سطح بین‌المللی نیاز می‌باشد تا بدینوسیله اطلاعات مربوط به حفظ توان باروری و خطرات کوتاه مدت و بلندمدت درمان‌های جدید سرطان مستند گردد و لذا توصیه‌های واضحی در خصوص حفظ توان باروری در اختیار بیماران قرار گیرد. پزشکان فعال در حوزه درمان سرطان نیز می‌بایست در جمع آوری اطلاعات در خصوص حفظ توان باروری مشارکت نمایند تا بدینوسیله چالش‌ها و نگرانی‌های باروری ناشی از درمان سرطان مستند گردد و اطلاعاتی در خصوص مزایای راهبردهای حفظ توان باروری جمع‌آوری و ثبت گردد.

▪ کلام آخر :
در این مقاله تلاش شده است برخی از مهمترین چالش‌های حفظ توان باروری برای زنان مبتلا به سرطان شرح داده شود و راهکارهایی برای ساماندهی آن‌ها ارائه گردد. رشد روزافزون علم هر روز دریچه جدیدی را به روی محققان می‌گشاید، که ارائه آنها می‌تواند چالش‌های جدیدی را پیش روی ارائه‌دهندگان و دریافت‌کنندگان خدمات سلامت قرار دهد؛ لذا همگام با پیشرفت روزافزون علم، می‌بایست چالش‌های آن نیز به طور دقیق مورد بررسی قرار گیرد، تا بدین وسیله زمینه برای بهره‌مندی بهینه بیماران از این فن‌آوری‌ها فراهم گردد. امید است، با مرتفع ساختن چالش‌های برنامه حفظ توان باروری برای بیماران مبتلا به سرطان، کیفیت ارائه خدمات به این گروه از افراد جامعه؛ همچنین کیفیت زندگی ایشان ارتقاء یابد

• دکتر فیروزه غفاری
دانشیار، متخصص زنان و زایمان، پژوهشگاه رویان، پژوهشکده زیست شناسی و علوم پزشکی تولید مثل جهاد دانشگاهی، مرکز تحقیقات پزشکی تولید مثل، گروه اندوکرینولوژی و ناباروری زنان

• آذر یحیائی
کارشناس ارشد، مامائی، پژوهشگاه رویان، پژوهشکده زیست شناسی و علوم پزشکی تولید مثل جهاد دانشگاهی، مرکز تحقیقات پزشکی تولید مثل، گروه اندوکرینولوژی و ناباروری زنان