آخرین پژوهش‌های پیرامون درمان بیماری ام اس

با پیشرفت علم پزشکی و فراهم آمدن روش‌های درمانی نوین، امکان زندگی آسان‌تر با بیماری مولتیپل اسکلروزیس (MS) نسبت به گذشته، میسر شده است. پژوهشگران پیوسته در تلاش و مطالعه ، جهت یافتن روش‌های جدید مبارزه با این بیماری هستند. اکتشافات امروز می‌تواند زمینه‌ساز بهبودی در آینده باشد. در حال حاضر درمان قطعی برای بیماری مولتیپل اسکلروزیس (MS) وجود ندارد. با این حال، در سال‌های اخیر، داروهای جدید برای کمک به آهسته کردن پیشرفت بیماری و کنترل نشانگان آن در دسترس قرار گرفته‌اند. محققان به توسعه روش‌های درمانی جدید ادامه می‌دهند و درباره علل و عوامل خطر این بیماری اطلاعات بیشتری کسب می‌کنند. هدف از گردآوری مقاله "آخرین پژوهش‌های پیرامون درمان بیماری ام اس" ، بررسی موضوعی آخرین تلاش‌های پژوهشگران و دستاوردهای نوین در زمینه درمان بیماری ام اس است که در شمارۀ ۱۲۴۲نشریه پزشکی امروز  به چاپ رسیده و در سایت پزشکی امروز دراختیارتان خواهیم گذاشت :

▪ روش‌های درمانی جدید برای اصلاح بیماری (MS) :

درمان‌های اصلاح‌ کننده ‌بیماری (DMT: Disease-modifying therapies) ، گروهی از داروها هستند که برای جلوگیری از شدیدتر شدن بیماری ام اس استفاده می‌شوند. آکادمی مغز و اعصاب آمریکا (The American Academy of Neurology) به افراد توصیه می‌کند که جهت محافظت از میلین، بلافاصله پس از تشخیص، مصرف DMT را آغاز نمایند که سبب موارد زیر می‌گردد :

• کاهش موارد عود بیماری ام اس می‌گردد (Relapses).
• ایجاد تاخیر در بروز ناتوانی
• محدود کردن بروز التهاب جدید در سیستم عصبی مرکزی(CNS)
• DMTها می‌توانند فعالیت و پیشرفت بیماری مولتیپل اسکلروزیس (MS) را کاهش دهند.

- نقش اوکرلیزومب در درمان بیماری ام اس :

در سال‌های اخیر ، کانون تحقیقات تغییر نموده است. سلول‌های T، نوعی سلول در سیستم ایمنی بدن، مدت‌ها است تصور می‌شود عامل بروز بیماری ام اس است. اما پژوهش‌های اخیر نشان دادند نوع دیگری از سلول ایمنی، تحت عنوان سلول‌های B، نیز در حمله به میلین نقش ایفا می‌کند. روش‌های درمانی جدید، این سلول‌ها را هدف قرار داده‌اند.(Ocrelizumab(Ocrevus سلول‌های خاص B را در خون از بین می‌برد. این دارو در آمریکا برای تمامی گونه‌های بیماری ام اس تایید شده است. این دارو در درمان گونه‌های مختلف عود مولتیپل اسکلروزیس و MS پیشرونده اولیه (primary progressive MS: PPMS) موثر است. این دارو اولین منبع DMT است که برای درمان PPMS تأیید شده است و تنها گونۀ تأیید شده برای هر چهار نوع بیماری ام اس است. تزریق این دارو هر شش ماه یکبار انجام می‌شود. این دارو در درمان بیماری ام اس از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است به گونه‌ای که از آن به‌عنوان تغییر دهندۀ بازی یاد می‌گردد (Game Changer).

- نقش اوفاتوموماب در درمان بیماری ام اس :

دارویی دیگر که سلول‌های B را هدف می‌گیرد ، توسط سازمان غذا و دارو در آمریکا (FDA) برای رایج‌ترین گونۀ این بیماری،یعنی ام اس عودکننده (Relapsing MS)، تایید شده است. اوفاتوموماب (ofatumumab) پیش از این برای درمان برخی از گونه‌های سرطان خون (leukemia) استفاده شده است. این دارو ماهی یکبار تزریق می‌شود.

داروی اوفاتوموماب (ofatumumab) توسط پژوهشگران با داروی تری‌فلونوماید (teriflunomide) ، دارویی که به صورت روزانه برای بیماری ام اس استفاده می‌گردد ، مقایسه می‌شود. بررسی‌ها نشان داد که داروی اوفاتوموماب  (ofatumumab) منجر به کاهش ۵۰ در صدی عود بیماری ام اس می‌گردد. علاوه بر این، خطر حادتر شدن ناتوانی (Disability) را تا حدود ۳۰ درصد کاهش داده و میزان ضایعات (Lesion) جدید بیماری ام اس (زخم) را کاهش می‌دهد.

- نقش فینگولیمود در درمان بیماری ام اس :

فینگولیمود (Fingolimod (Gilenya در سال ۲۰۱۸  تبدیل به نخستین داروی تایید شده برای درمان گونه‌های عودکننده بیماری ام اس در کودکان از ۱۰ سال به بالا شد(در بزرگسالان نیز استفاده شده است). قرص فینگولیمود روزانه و به تعداد یکبار مصرف می‌شود. این دارو گلبول‌های سفید خاص خون در گره‌های لنفاوی‌ را به دام می‌اندازد، غده‌هایی که به فیلتر مواد مضر در بدن کمک می‌کنند. بدین معنا که این سلول‌ها نمی‌توانند وارد سیستم عصبی مرکزی‌ (CNS) شوند و در نتیجه آسیب ناشی از التهاب را کاهش می‌دهد.

- نقش سیپونیمود در درمان بیماری ام اس :

داروی سیپونیمود (Siponimod (Mayzent  در سال ۲۰۱۹ به عنوان نخستین داروی خوراکی جهت درمان اختصاصی گونۀ پیشرونده ثانویه فعال (SPMS) بیماری ام اس مُهر تایید خورد. این دارو مشابه فینگولیمود است. این دارو در روند درمان RRMS ، SPMS فعال و سندرم بالینی مجزا (clinically isolated syndrome: CIS) مورد تأیید قرارگرفته است. طی فاز سوم یک پژوهش بالینی، میزان عود در افراد مبتلا به SPMS فعال را در مقایسه با دارونما، به نصف کاهش داد.

- نقش اوزانیمود در درمان بیماری ام اس :

داروی (Ozanimod (Zeposia در سال ۲۰۲۰ برای درمان بزرگسالان مبتلا به انواع عود بیماری ام اس به تایید رسید. همانند فینگولیمود و سیپونیمود ، این دارو با خارج از چرخه نگه‌داشتن گلبول‌های سفید خون موثر واقع می‌گردد. این قرص روزی یک‌بار مصرف می‌شود. این دارو برای درمان CIS ، RRMS و SPMS فعال تایید شده است. این دارو جدیدترین DMT است که به بازار اضافه شده و در مارس ۲۰۲۰ توسط سازمان غذا و داروی آمریکا مورد تأیید قرار گرفت.

- نقش کلادریبین در درمان بیماری ام اس :

کلادریبین (Cladribine (Mavenclad در سال ۲۰۱۹ مورد تایید قرار گرفت. این دارو سلول‌های T و B را مورد هدف قرار می‌دهد. این دارو در روند درمانی انواع عود بیماری ام اس ، از جمله MS عود کننده - بهبود یابنده (relapsing-remitting MS:RRMS ) و همچنین MS پیشرونده ثانویه فعال (secondary progressive MS:SPMS) به‌کار می‌رود.

این دارو زمانی تجویز می‌گردد که بیمار قادر به استفاده از داروهای دیگر برای درمان بیماری خود نباشد و یا هنگامی که سایر داروها موثر واقع نشوند. کلادریبین شاید به عنوان گزینۀ نهایی درمان مورد استفاده قرار گیرد، چرا که خطر بالای بروز سرطان و نقص هنگام تولد در کودکان از عوارض آن است. این قرص در ۲ چرخه و طی دو سال استفاده می‌شود.

- نقش دیروکسی مل فومارات در درمان بیماری ام اس :

داروی دیروکسی مل فومارات (Diroximel fumarate (Vumerity ، برای درمان RRMS ، SPMS فعال و CIS در سال ۲۰۱۹ تأیید شده است. این دارو مشابه دی متیل فومارات (Tecfidera)، این DMT قدیمی، است و با این حال، عوارض جانبی‌اش برای دستگاه گوارش کمتر است. محققان تصور می‌کنند این دارو پاسخ سیستم ایمنی بدن را تغییر می‌دهد، بنابراین سبب التهاب کمتر می‌شود و ممکن است به جلوگیری از آسیب به سلول‌های عصبی نیز کمک نماید.
اما در ماه مارس ۲۰۱۸  ، (daclizumab (Zinbryta در سراسر جهان از بازار بیرون کشیده شد. این دارو دیگر برای درمان بیماری ام اس در دسترس نیست.

▪ آخرین نتایج پژوهش‌ها پیرامون بیماری ام اس :

اما پژوهش‌ها در زمینه بیماری ام اس تا رسیدن به نتیجه و درمان قطعی ادامه دارد . ایبودی‌لاست (Ibudilast) داروی استفاده شده در بخش‌هایی از قارۀ آسیا جهت درمان بیماری آسم و برخی تاثیرات ناشی از سکته‌ مغزی است که در پژوهشی و طی کارآزمایی دوم این دارو، محققان متوجه شدند کوچک‌شدگی جمع شدگی مغز (Brain Shrinkage) را در افراد مبتلا به بیماری ام اس پیشرونده آهسته می‌کند. سازمان غذا و داروی آمریکا ، این دارو را در اولویت برای تایید احتمالی در زمان اتمام کارآزمایی قرار داده است.

پرسشی مهم نیز در این نقطه وجود دارد که:

• چگونه می‌توان غشای میلین را ترمیم کرد؟

اما روش‌های درمانی که در دست بررسی هستند ، عبارتند از:

- یک آنتی‌هیستامین با نام ژنریک clemastine fumarate که این دارو سبب بهبود ایجاد سیگنال‌های عصبی در افرادی می‌شود که عصب بینایی آن‌ها آسیب دیده است و این موضوع نشانگر آن است که مقداری از میلین بازسازی می‌شود.

- در پژوهشی که روی متفورمین ، داروی رایج در بیماری دیابت انجام گرفت ، سبب ترمیم سلول‌های‌بنیادی سازنده میلین گردید.‌

اینها تنها چند مورد از روش‌های درمانی در حال مطالعه است. برای کسب اطلاعات در مورد آزمایش‌های بالینی فعلی و آینده در مورد بیماری ام اس ، به ClinicalTrials.gov مراجعه کنید.

▪ پیوند سلول‌های بنیادی در بیماری ام اس :

موضوع سلول‌های بنیادی (Stem Cell) ‌امروزه به عنصر اصلی روش‌های نوین درمانی تمام زمینه‌های علم پزشکی تبدیل شده است. موسسه‌ ملی سلامت (NIH) در حال بررسی پژوهش چندشهری هستند (multicity study) تا دریابند که آیا بهتر از درمان‌های دارویی برای افراد مبتلا به بیماری ام اس عودکنندۀ حاد (severe relapsing MS) به کار می‌آید یا خیر. پژوهش‌های پیشین خبرهای امیدوارکننده پیرامون نتیجه‌بخش بودن این حوزه می‌دهند.

در این پژوهش ، نیمی از افراد بهترین داروهای موجود را که می‌توانند بیماری ام اس آنها را بهبود بخشد ، دریافت می‌کنند. نیمی دیگر پیوند سلول‌های بنیادی خونساز اتولوگ (مشتق شده از خود بیمار) را انجام می‌دهند. سلول‌های بنیادی از مغز استخوان بیمار را منجمد نموده و در ادامه پزشکان شیمی درمانی را جهت از بین بردن سلول‌های ایمنی منجر به بیماری ام اس آغاز می‌کنندو در پایان سلول‌های بنیادی مغز استخوان دوباره به بدن تزریق می‌گردد.

امید است که سلول‌های بنیادی پیوندی،در سیستم ایمنی بدن جریان پیدا کرده ، آن را بازیابی و مجدد تنظیم نماید و حمله به میلین بدن را متوقف کنند،که از حادتر شدن بیماری جلوگیری نموده و به این معنا است که بدنِ بیمار دیگر به داروهای مادام العمر بیماری ام اس نیازی نداشته و ممکن است برخی از توانایی‌های جسمی بازگردند.

اشاره به این نکته حائزاهمیت است ، چرا که انجام پیوند سلول‌های بنیادی عملی پر ریسک است و باید ارزیابی نمود که در مقایسه با عوارض جانبی داروهای بیماری ام اس ، مزیت‌های این روش به چه میزان است.

▪ زیست‌نشانگرها :

زیست‌نشانگرها (Biomarkers) نشانه‌هایی از مایعات بدن یا تصویربرداری (نظیر MRI) هستند که به پزشک کمک می‌کند پیشرفت بیماری را دنبال نموده به گونه‌ای که بتواند آن را به شکلی موثرتری درمان نماید. برای نمونه، آزمون خون جدید ساده که مقادیر اندک پروتئین‌های مشتق از عصب (نوروفیلامنت‌ها) را سنجیده و ممکن است برای پیش‌بینی میزان جدی بودن بیماری ام اس به کار رفته و در میزان محافظت از بافت مغز در درمان بیمار استفاده شود. دانشمندان برای اطلاعات بیشتر و جستجوی نشانه‌های جدید به مطالعه نشانگرهای زیستی شناخته شده ادامه می‌دهند.

▪ ژنتیک :

آرایش ژن‌ها به‌عنوان راهنمای بیولوژیکی بدن بیمار است که چگونه بدن‌ ساخته و حفظ می‌شود. برخی از ژن‌ها «ژن‌های آسیب‌پذیر» خوانده می‌شود که می‌توانند خطر ابتلا به بیماری ام اس را افزایش می‌دهد. دانشمندان در حال مطالعۀ شیوۀ عملکرد این ژن‌ها در سیستم عصبی هستند تا بتوانند درباره چگونگی ابتلا به بیماری ام اس اطلاعات بیشتری بدست آورند .

▪ محیط :

مواردی خاص در محیط پیرامونی رخ می‌دهد، نظیر فقدان ویتامین D یا مواجهه با ویروس Epstein-Barr که تمامی این موارد ممکن است بر احتمال ابتلا به بیماری ام اس تاثیرگذار باشند. دانشمندان به مطالعه این مطلب و جستجوی عامل‌های دیگر ادامه می‌دهند.

▪ میکروبیوم روده :

این ماده سبب توازن طبیعی باکتری در روده‌ می‌گردد. به نظر می‌رسد ماهیت این میکروبیوم با بیماری ام اس تغییر می‌کند. دانشمندان در حال مطالعه این موضوع هستند که آیا امکان تغییر میکروبیوم به‌وسیلۀ پروبیوتیک‌های تخصصی با هدف کاهش یا کمک به جلوگیری از پیشرفت بیماری ام اس در برخی افراد وجود دارد یا خیر.

▪ سیستم ایمنی بدن :

از جمله مهمترین عوامل اساسی در بیماری ام اس که نقش مهمی ایفا می‌کند ،‌ پاسخ سیستم ایمنی بدن است . مطالعات پیرامون این ویژگی ، شیوۀ کار سلول‌های B ، سلول‌های T ، سلول‌های دندریتیک و سلول‌های کشنده طبیعی در این بیماری ادامه دارد.

▪ تصویربرداری :

تصاویر مغز و نخاع (تصویربرداری عصبی) می‌تواند به پزشک در تشخیص بهتر بیماری ام اس و همچنین پیگیری پیشرفت بیماری و درمان کمک نماید. علاوه بر این ، دانشمندان تصویربرداری از مغز ، نخاع و شبکیه چشم را جمع آوری می‌کنند تا طی زمان تغییرات ناشی از بیماری ام اس را مشاهده کنند. از این طریق ، آن‌ها امیدوارند که در مورد شیوۀ عملکرد بیماری و همچنین تأثیرات مثبت و منفی درمان‌های گوناگون اطلاعات بیشتری به‌دست بیاورند.

دانشمندان همچنان به دنبال تصویربرداری دقیق‌تر و قدرتمندتر برای ردیابی بیماری ام اس ، به ویژه در جهت توسعه و ساخت دستگاه‌های جدید MRI هستند.اینها تنها چند مورد از روش‌های درمانی در حال مطالعه است. برای کسب اطلاعات در مورد آزمایشات بالینی فعلی و آینده بیماری ام اس ، به ClinicalTrials.gov مراجعه کنید.

▪ راهنمای واکسن کووید-19 برای بیماران دچار بیماری ام اس :

واکسیناسیون علیه کووید-19  جهت ایمنی عمومی و به ویژه، ایمنی آسیب‌پذیرترین‌ها در میان ما حیاتی است. افرادی که با بیماری ام اس زندگی می‌کنند به دنبال آرامش ذهنی برای ایمنی و اثربخشی واکسن‌های کووید-19 هستند. در حال حاضر از تعداد بیماران مبتلا به ام اسی که در آزمون‌های بالینی واکسن کووید-19 حضور داشته‌اند اطلاعی در دسترس نیست داشته‌اند، که این امر منجر به عدم دسترسی به داده‌های مربوط به ایمنی و اثربخشی واکسن‌های کووید-19 در افراد مبتلا به بیماری ام اس می‌گردد.

تا کنون دستورالعمل‌های در درسترس، مبتنی بر داده‌های جامعه عمومی در آزمون‌های بالینی واکسن و داده‌هایی از پژوهش‌های سایر واکسن‌ها است که به افراد مبتلا به بیماری ام اس تزریق شده است. این راهنما به‌روزرسانی و مفصل‌تر خواهد شد همانطور که اطلاعات بیشتری از پژوهش‌های علمی واکسن‌ها به دست خواهد آمد.

دستورالعمل‌ها و گایدلاین‌ها در حال حاضر برای واکسن‌های mRNA مجاز مانند Pfizer BioNTech و Moderna، اجرا می‌شود.

▪ افراد مبتلا به بیماری ام اس باید در برابر کووید-19  واکسینه شوند.

واکسن‌های تایید شده توسط سازمان غذاوداروی آمریکا ، بر ایمن و اثر بخش بودن واکسن‌های کووید-19 مهر تایید زده است. اغلب مردم مبتلا به ام اس عودکننده و پیشروی‌کننده باید واکسینه شوند. ریسک بیماری کووید-19 بیشتر از هر ریسک بالقوه واکسن است. علاوه بر این، اعضاء یک خانواده و مخاطبان نزدیک این گروه از بیماران نیز باید در برابر کووید-19 واکسینه شوند .

افراد مبتلا به MS پیشرونده، افراد سالخورده‌تر، افرادی با معلولیت فیزیکی بیشتر، افراد مبتلا به شرایط پزشکی خاص (برای نمونه دیابت، فشار خون بالا، چاقی، بیماری قلب و ریه، باردار) در میان گروه‌هایی با بالاترین ریسک برای بستری شدن با توجه به کووید-19 خواهند بود.

واکسن‌های کووید-19  نیازمند 2 دوز هستند، که باید هردو دوز را تزریق نمود تا این واکسن اثربخش باشد. اگر شخصی به کووید-19 مبتلا بوده و بهبود یافته نیز مجدد باید واکسن دریافت نماید.
واکسن‌ها بعید است سبب عود بیماری ام اس شوند یا نشانگان بیماری ام اس را حادتر نمایند. ریسک ابتلا به کووید-19، بسیار بالاتر از ریسک عود بیماری ام اس ناشی از واکسن است.
هر واکسنی می‌تواند سبب عوارض جانبی، از جمله تب، شود. تب می‌تواند نشانگان بیماری ام اس را به صورت موقتی حادتر نماید، اما هنگامی که تب برطرف شد آنها باید به سطوح قبلی بازگردند. حتی اگر واکسن همراه با عوارض جانبی باشد، دریافت دوز دوم واکسن برای اثربخش شدن اهمیت دارد.

▪ استفاده از داروهای بیمای ام اس همراه واکسن کووید-19‌ ایمن است.

بیمار با DMTها باید روند درمانی خود را ادامه دهد ، مگر آنکه پزشک مربوطه تشخیص دهد که درمان را متوقف یا به تاخیر بیاندازد. متوقف کردن فوری برخی DMTها می‌تواند سبب افزایش شدید معلولیت همراه با ضایعات جدید در MRI شود. مطابق با داده‌هایی از پژوهش‌های قبلی واکسن‌های دیگر و DMTها، دریافت واکسن کووید-19 ضمن اجرای DMT ایمن است. برخی DMTها ممکن است واکسن را کم‌اثرتر کنند اما در عین حال سبب محافظت خواهند شد. برای افرادی که Kesimpta, Lemtrada, Mavenclad, Ocrevus یا Rituxan استفاده می‌کنند- ممکن است لازم باشد که زمان واکسن خود را با زمان دوز DMT هماهنگ نمایند.

▪ منابع :

1.nationalmssociety.org
2. (VOLUME 391, ISSUE 10127, P1263-1273, MARCH 31, 2018- The Lancet)
3. N Engl J Med 2018
4. VOLUME 390, ISSUE 10111, The Lancet
5. The American Academy of Neurology