406

آبله میمون در سال ۲۰۲۲ : آنچه پزشکان باید بدانند

منبع :‌شمارۀ ۱۲۵۰ نشریه پزشکی امروز

آبله میمون در سال ۲۰۲۲ : آنچه پزشکان باید بدانند

واکسیناسیون آبله تا ۸۵ درصد محافظت تقاطعی در برابر آبله میمون ایجاد نماید، اگرچه مدت زمان آن ناشناخته است.

دوشنبه 17 مرداد 1401 ساعت 10:28
گروه علمی نشریه پزشکی امروز

ویروس‌های آبله(Poxviruses) از طیف آبله خطرناک گرفته تا ویروس، بسیار مسری اما خوش‌خیمِ مولوسکوم کنتاژیوزوم (زگیل آبکی) متغیر هستند. اما از اردیبهشت ۱۴۰۰، صدها مورد مربوط به گونۀ دیگری از ویروس آبله، با نام آبله میمون(monkeypox)، در بیش از ۳۰ کشورِ سراسر جهان گزارش شده است.

ویروس آبله میمون نخستین بار در سال ۱۹۵۸ از میمون‌ها در موسسه Statens Serum Institut در کپنهاگ، دانمارک مشتق گردید. با این حال، میزبان طبیعی ویروس آبله میمون نیز شامل سنجاب‌های طنابی، سنجاب‌های درختی، موش‌های صحرایی گامبیایی و موش زمستان‌خواب است.

مانند بسیاری از زئونوزها (بیماری مشترک انسان و حیوان) ویروس آبله به طور اتفاقی هنگام مواجهه با حیوانات آلوده به انسان منتقل می‌شود. نخستین مورد ثبت شدۀ آبله میمون در انسان به سال ۱۹۷۰ در جمهوری دموکراتیک کنگو بازمی‌گردد.

تا پیش از سال ۲۰۲۲، موارد مشاهده شدۀ خارج از قاره آفریقا به ندرت بود. در سال ۲۰۰۳، تعدادی از موارد آبله میمون در آمریکا گزارش شد که محموله‌ای از موش‌های کیسه‌دار گامبیایی آلوده(Gambian pouched rats) ، تعدادی از سنجاب‌های دشتی(سگ دشتی) را که در همان محل نگهداری می‌شدند، آلوده نموده و در نهایت ۷۱ انسان را که این گونه را به عنوان حیوان خانگی تهیه کرده‌بودند، آلوده نمود. ۱

در سال ۲۰۱۸ ، دو نفر با سفر به نیجریه، منجر به ورود این بیماری در انگلستان شدند و عفونت ثانویه آبله میمون در یک کارمند مراقبت بهداشتی نیز ثبت شد.۲ در طول ۵ سال گذشته، صدها مورد آبله میمون در نیجریه گزارش شد، با میزان بالایی در میان مردان و برخی از آن‌ها ضایعه و جراحت‌های تناسلی (genital lesions) داشتند، که این موضوع حاکی از انتقال این ویروس از انسان به انسان به‌وسیلۀ تماس جنسی بود.۳

▪ شیوع آبله میمون در سال ۲۰۲۲:

اما شیوع آبلۀ میمون در حال حاضر ، نشان‌دهندۀ انتقال آسان این بیماری از انسان به انسان ، از طریق تماس مستقیم و نزدیک با ضایعات حاوی ویروس می‌باشد. از اوایل ماه می ۲۰۲۲ ، موارد آبله میمون در کشورهای گوناگون و متعددی که این بیماری بومی آن نبوده گزارش شده است. تا ۹ ژوئن ۲۰۲۲(اواسط اردیبهشت ۱۴۰۱)، بیش از ۱۳۵۰ مورد تایید شده آزمایشگاهی آبله میمون از ۳۱ کشور۴ غیرآندمیک در سراسر جهان گزارش شده است که حدود ۶۰ درصد از ۳ کشور پرتغال، اسپانیا و انگلستان گزارش شده است. مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌ها ، ۴۵ مورد را در ۱۵ ایالت آمریکا گزارش نمود. ۵

بیشتر موارد گزارش شده هیچ ارتباطی با انتقال مرتبط با سفر را ندارند و اغلب در میان مردانی بوده است که با هم‌جنس خود رابطه جنسی برقرار نموده‌اند. هرچند که آبلۀ میمون را به‌عنوان بیماری معمول و ناشی از عفونت مقاربتی به معنای عام نمی‌توان در نظر گرفت، اما به آسانی در طی تماس ناشی از رابطۀ نزدیک و جنسی منتقل می‌شود. آلودگی به ویروس از راه پوست و سطوح مخاطی و با تماس مستقیم جنسی یا پوست به پوست صورت می‌گیرد و حتی ممکن است از طریق وسایلی مانند حوله، ملحفه و ... منتقل گردد.

▪ کلادهای ویروسی و آسیب‌شناسی آبله میمون :

دو دسته مشخص از ویروس آبله میمون وجود دارد:

۱. بومی غرب آفریقا
۲. حوضه کنگو

به لحاظ پیشینۀ تاریخی ، کلاد (Clade) حوضه کنگو سبب بیماری شدیدتر گشته و تصور بر این است که بیشتر قابل انتقال باشد. اما به نظر می‌رسد شیوع کنونی آبلۀ میمون توسط کلاد(تبارشاخه) غرب آفریقا ایجاد شده است.

آسیب شناسی آبله میمون، مانند تمامی ویروس‌های آبله، با ورود ائوزینوفیلیک داخل سیتوپلاسمی برجسته (prominent intracytoplasmic eosinophilic inclusions) در سلول‌های اپی‌تلیال مشخص می‌شود.

سایر تغییرات مشاهده شده در اپی‌درم ممکن است شامل دژنراسیون بالونی (ballooning degeneration)، نکروز کراتینوسیت (keratinocyte necrosis) و هیپرپلازی (hyperplasia) باشد.

دِرم یا دِرمیس (Dermis)، التهاب لنفوسیتی(lymphocytic inflammation) را نشان می‌دهد و با ایجاد زخم (ulceration)، نفوذ نوتروفیل‌ها، ائوزینوفیل‌ها و سلول‌های غول پیکر چند هسته‌ای رخ می‌دهد. همچنین التهاب اطراف عروق (واسکولیت) نیز وجود دارد.

 

▪ نشانه‌های بالینی آبله میمون :

آبله میمون دورۀ انکوباسیون وسیعی دارد که از ۵ روز تا ۳ هفته متغیر است. بیماران اغلب با تب، لرز، خستگی، سردرد، درد عضلانی، گلودرد، لنفادنوپاتی(Lymphadanopathy) و ضایعات پوستی مراجعه می‌نمایند. ضایعات پوستی از لکه‌های پوستی (macules) و سفت‌دانه (papules) به ریز کیسه (vesicles) و ‌چرک‌دانه‌ها(pustule) تبدیل می‌شوند که پیش از بهبودی طی چند هفته زخم و پوسته پوسته می‌شوند. ضایع‌های پوستی اغلب در ظاهرِ دانه‌شکل ایجاد می‌شود.

ضایعه‌های اولیه اغلب در محل آغشتگی نخستین هستند، و ممکن است توضیح دهد که چرا در شیوع کنونی، ضایعات در ناحیه تناسلی یا مقعد یا نزدیک آن قرار گرفته‌اند.

عوارض ممکن است شامل ذات الریه، آنسفالیت و عفونت چشم باشد که بیشتر در کودکان کمتر از ۸ سال، افراد باردار یا افرادی که دارای نقص ایمنی هستند رخ می‌دهد.

میزان مرگ و میر بین ۱ تا ۱۱ درصد تخمین زده می‌شود. در طول شیوع سال ۲۰۰۳ بیماری در آمریکا، خانواده‌ای که یکی از سنجاب‌های دشتی آلوده را خریداری کرده‌بودند، طیف عوارض بیماری را نشان دادند : کودک ۶ ساله آن‌ها به دلیل آنسفالیت در بیمارستان بستری شد. مادر کودک علامت دار و دارای ضایعات پوستی متعدد بود و پدر کودک که علیه آبله واکسینه شده بود، تنها ۲ ضایعه پوستی و نشانه‌های خفیف شبیه آنفلوآنزا داشت.

▪ تشخیص آبله میمون :

تشخیص افتراقی(differential diagnosis) آبله میمون شامل سایر ویروس‌های آبله (poxviruses) و هرپس ویروس‌ها(herpesviruses) از جمله آبله مرغان است. تشخیص افتراقی شامل تشخیصی که بر یافته‌های بالینی استوار است و در آن با افتراق بین دو یا چند بیماری که نشانه‌های مشابه دارند،‌ بیماری شناسایی می‌شود. ۸ تشخیص بالینی آبله میمون باید با استفاده از روش‌های آزمایشگاهی تایید گردد که در آن واکنش زنجیره‌ای پلیمراز غربالگری (screening polymerase chain reaction) انجام می‌شود و موارد مثبت جهت تایید کلادهای خاص مورد بررسی قرار گیرد ( برای نمونه در آمریکا جهت تایید به CDC ارسال می‌گردد.) .

نمونه برای تشخیص آبله میمون باید با استفاده از سواب نایلونی، پلی‌استر یا داکرون جمع آوری گردد و ترجیح بر آن است که نمونه از ضایعه پوستی باز تهیه شود. نمونه سواب گرفته شده باید در یک ظرف خشک و استریل قرار داده شود و تا زمان آزمایش در یخچال یا منجمد نگهداری گردد.

▪ پیشگیری از آبله میمون :

پیشگیری از بیماری و عفونت آبله میمون می‌تواند برای افرادی که تماس نزدیک با بیمار آلوده دارند می‌تواند چالش برانگیز باشد. اجتناب از تماس مستقیم با ضایعه‌های پوستی یا وسایل مورد استفاده بیماران (مانند لباس، ملحفه و حوله) برای کاهش خطر آلودگی ضروری است.

پزشکان عزیزی که با بیماران مبتلا به ضایعه‌های پوستی در ارتباط هستند باید از تجهیزات حفاظت فردی شامل روپوش، دستکش، محافظ چشم و ماسک N95 استفاده کنند. بیمار مشکوک یا تایید شده به عفونت آبله میمونی باید بلافاصله ماسک زده، ضایعات با روپوش یا ملحفه پوشانده شود و در اتاق تک نفره ایزوله قرار گیرد. نیازی به هواسازی خاصی نیست، اما اگر بیمار برای مراقبت در بیمارستان بستری شود، در صورت وجود باید در اتاقی با فشار منفی قرار داده شود.برای کنترل عفونت محیطی، روش‌های استاندارد تمیز کردن و ضدعفونی کافی است، اما برای جابجایی لباس‌های آلوده باید از دستکش استفاده شود تا از تماس با آلودگی‌هایی که ممکن است روی لباس‌ها وجود داشته باشد، جلوگیری گردد.

تصور می‌شود که واکسیناسیون آبله تا ۸۵ درصد محافظت تقاطعی (Cross-Protection) در برابر آبله میمون ایجاد نماید، اگرچه مدت زمان آن ناشناخته است.۹

 

▪ درمان آبله میمون :

درمان آبله میمون اغلب مطابق با نشانه‌ها است، زیرا در حال حاضر روش درمانی ضد ویروسی خاصی وجود ندارد. افراد مبتلا به بیماری شدید، بیماران دچار نقص ایمنی، کودکان کمتر از ۸ سال و افراد باردار باید برای درمان ضد ویروسی در نظر گرفته شوند. ۱۰

در حال حاضر ۲ داروی ضد ویروسی وجود دارد که می‌توان برای عفونت‌های ناشی از آبله میمون استفاده نمود:

• تکوویریمات (tecovirimat)
• برین‌سیدوفوویر (brincidofovir)

تکوویریمات با مهار p37، پروتئینی بسیار حفاظت شده در تمام ارتوپوکس‌ویروس‌ها (orthopoxviruses)، از تشکیل پوشش ویروسی جلوگیری می‌کند. تکوویریمات توسط سازمان غذاودار آمریکا (FDA) برای درمان آبله در سال ۲۰۱۸  مورد تایید قرار گرفت و CDC دارای پروتکل دسترسی گسترده-تحقیقی داروی جدید (Expanded Access-Investigational New Drug (EA-IND)) است که امکان استفاده از آن در ارتوپوکس ویروس‌های غیرآبله(non-variola) مانند ویروس آبله میمون را فراهم می‌کند.

برین‌سیدوفوویر پیش داروی(prodrug) سیدوفوویر است، دارویی که برای درمان رتینیت سیتومگالوویروس (CMV) در بیماران دچار ایدز تایید شده است. پیش‌دارو هر ترکیبی است که اثر داروشناختی خود را پس از استحالۀ زیست‌شیمیایی نشان دهد. ۱۱

سمیت شدید کلیه (Severe kidney toxicity) یا سایر عوارض جانبی جدی با برین‌سیدوفوویر در طول درمان عفونت‌های CMV مشاهده نشده است، بنابراین ممکن است ایمنی بهتری نسبت به سیدوفوویر دارا باشد، اما تجربه بالینی محدودی دارد.

برین‌سیدوفوویر توسط FDA برای درمان آبله در سال ۲۰۲۱  تأیید شد و مانند تکوویریمات، دارای EA-IND از CDC است که امکان استفاده با ویروس آبله میمون را فراهم می‌نماید.ایمونوگلوبولین داخل وریدی (Intravenous vaccinia immune globulin : VIGIV) ممکن است برای بیماران مبتلا به عفونت شدید آبله میمون یا به عنوان پیشگیری در افراد در معرض نقص ایمنی سلول T در نظر گرفته شود، که واکسیناسیون آبله برای آن‌ها منع مصرف دارد.با این حال، تا به امروز مشخص نیست که آیا روش درمانی با عوامل ضد ویروسی یا VIGIV روی این گروه در صورت ابتلا به آبله میمون موثر خواهد بود یا خیر.

▪ منابع :

1.Centers for Disease Control and Prevention. Update: multistate outbreak of monkeypox—Illinois, Indiana, Kansas, Missouri, Ohio, and Wisconsin, 2003.
2. Emerg Infect Dis. 2020
3. PLoS One. 2019
4.Centers for Disease Control and Prevention. 2022 Monkeypox and orthopoxvirus outbreak global map.
5.Centers for Disease Control and Prevention. US monkeypox 2022
6. Centers for Disease Control and Prevention. Monkeypox in multiple countries. Accessed June 9, 2022
7. Human monkeypox infection: a family cluster in the midwestern United States. J Infect Dis. 2004
8. واژه‌های مصوّب فرهنگستان
9. Centers for Disease Control and Prevention. Monkeypox and smallpox vaccine guidance. Accessed June 9, 2022.
10. Centers for Disease Control and Prevention. Interim clinical guidance for the treatment of monkeypox. Accessed June 9, 2022.
11.واژه‌های مصوّب فرهنگستان

 

تعداد بازدید : 164

ثبت نظر

ارسال