محیط فعلی اجتماع، نقش مهمی در چگونگی تظاهر ما دارد.کلاژن که غالب‌ترین جزو ساختار درم است، باعث استحکام و حفاظت از پوست می‌شود. با افزایش سن و پیر شدن، کاهش تولید کلاژن توسط فیبروبلاست‌ها رخ‌می‌دهد که منجر به از دست دادن قوام و الاستیسیتی نسج می‌شود. لذا انواع چین و چروک‌ها ایجاد می‌گردند.فیلرهای قابل تزریق در نسج نرم (Injectable Soft Tissue Fillers:ISTF) یک‌مورد مطرح در جوان‌سازی صورت می‌باشد.
ISTFها را می‌توان به انواع زیست تخریب‌پذیر و غیر زیست تخریب‌پذیر تقسیم نمود. نوع زیست تخریب‌پذیر مانند کلاژن bovine و اسیدهیالورونیک است که کاربرد بی‌خطرتری دارند ولی دارای طول‌عمر کوتاه ۳تا۱۲ ماه می‌باشند. نوع غیرزیست تخریب‌پذیر مانند سیلیکون، در نسج بیشتر باقی‌می‌ماند و باعث واکنش‌های منفی بیشتری در مقایسه با نوع زیست تخریب‌پذیر می‌شود. ISTF به بخش عمقی درم یا محل اتصال درم به Subderm تزریق می‌شوند.(شکل۱)
فیلر ایده‌آل باید کاربردی راحت، بی‌خطر، مقرون‌به‌صرفه و قابلیت تحمل‌نسجی داشته و همین‌طور غیرسمی، غیر‌آنتی‌ژن‌و غیرسرطان‌زا باشد. با وجود مواد مختلف، فیلر ایده‌آل مشخص نشده و واکنش‌های منفی مانند درد، ادم، زخم، خارش اسکار و جابجایی فیلر تزریق‌شده در نسوج دهانی ـ صورتی امکان‌پذیر است. واکنش‌های شدیدتری نیز رخ داده است، مانند واکنش‌های حساسیت جلدی آنافیلاکسی، جابه‌جایی اسکار، نکروز زخم، آرترالژی، میالژی، سردرد، تهوع، ترومبوز شریانRetina، فلج لب فوقانی، صورت، پیشانی، تغییر رنگ پایدار و حتی از کار افتادگی کلیه.عوارض را می‌توان با‌ویژگی محصول، روش انتقال و واکنش سیستم ایمنی فردگیرنده مرتبط دانست.
واکنش‌های منفی سریع، مربوط به روش نادرست انتقال است که شامل تزریق سطحی مادهی تزریق شده‌ی قابل لمس انتشار ناموزون، اصلاح با تزریق زیاد یا کمتر، ترکیب و واکنش ازدیاد حساسیت می‌باشد. عوارض زودهنگام چند هفته بعد از تزریق به‌صورت ندول‌های غیرالتهابی تجمع موضعی فیلر بروز می‌کند.
نوع تأخیری تا یک‌سال و یا بعداز یک سال به‌صورت توده‌هایی به‌صورت ندول Subdermal مشخص‌می‌شود. واکنش ایمنی به فیلر، به‌صورت عفونت مزمن منتهی به تولید گرانولوم می‌شود. گزارش از ازدیاد حساسیت تأخیری و واکنش گرانولوماتوز با کلاژن Bovine و اسیدهیالورونیک شده‌است.
موارد قانونی:
فیلرهای درمال که با اهداف پزشکی به‌کار می‌روند طبق گفته‌ی تولیدکننده، اولین شیوه‌ی عملکرد آن جسمانی است که تحت عنوان اسباب پزشکی با شیوه‌ی کارگزاری از طریق جراحی برای جایگزینی یا تغییر آناتومی به‌کار می‌رود و در آیین‌نامه‌ی۱ وسایل مجاز و قانونی S.I.252 سال ۱۹۹۴ ابزار پزشکی است. مثال‌های اهداف پزشکی شامل؛ جایگزینی آتروفی ـ چربی در بیماران HIV یا پرکردن یا شکل‌دادن به نسج در بیماران دچار سرطان صورت و غیره می‌باشد.
فیلر درمال به‌عنوان عامل زیبایی در اتحادیه اروپا به‌علت شیوه‌ی کاربردی از طریق تزریق نمی‌باشد. فیلر درمال به‌عنوان محصول پزشکی در کلاسIIb یا III گنجانده می‌شود. بر‌اساس تصمیم هیأت پزشکی ایرلند، محصولات پزشکی شامل تمام محصولات غیر‌از دارو در حوزه‌ی سلامت برای پیشگیری، تشخیص، ارزیابی یا درمان بیماری یا ناتوانی است. قوانین نظام پزشکی ایرلند برای دندان‌پزشکان در ارتباط با اعمال زیبایی غیرجراحی در مارس 2013 به چاپ رسیده است. کاربرد سم بوتولینوم و فیلردرمانی برای زیبایی‌جزو رشته‌ی دندانپزشکی محسوب نمی‌شود و فقط در موارد خاص مانند اختلال در عملکرد مفصل فکی یا کنترل درد مزمن به‌کار برده می‌شود و فقط دندان‌پزشکانی که آموزش کافی در این زمینه دیده‌اند، مجاز به کاربردن موارد فوق می‌باشند و باز تاکید شده که هدف، بازگرداندن سلامت بیمار می‌باشد و فقط محصولاتی که نظام پزشکی ایرلند آنها را تأیید نموده باید به‌کار برده شوند.
گزارش مورد:
بیمار مردی ۳۳ ساله است که به بیمارستان دانشکده‌ی دندانپزشکی Cork در ایرلند مراجعه نمود. مشکل وی تورم بدون درد در داخل لب تحتانی بود. تورم به‌مدت یک هفته باقی مانده و تغییری در اندازه‌ی آن ایجاد نشده بود. بیمار از سلامت کامل برخوردار بود. دارویی مصرف نمی‌کرد و فاقد آلرژی خاصی بود.معاینه‌ی خارج دهانی فاقد شواهد غیرقرینگی یا تورم بود و غده‌ی لنفی قابل لمس موجود نبود. دمای بدن نرمال بود. در معاینه‌ی داخل دهانی توده‌ای در سالکوس لب پایین مشاهده می‌شد؛ در ناحیه‌ی دندان‌های کرسی کوچک (شکل۲) که اندازه‌ی آن ۷×۷ میلی‌متر و مواج نبوده و بدون درد به لمس بود. نمای برجستگی، Lumpy بوده و یکنواخت نبود.تورم سطحی بوده و رنگ زرد داشت. با دقت بیشتر تورم کوچک‌تری در سمت چپ بیمار مجاور دندان نیش در سالکوس لابیال دیده می‌شد.(شکل۲)
بیمار تحت‌درمان دندانپزشکی وسیعی در ۲سال قبل قرار‌گرفته بود؛ طوری‌که کلیه‌ی دندان‌های قدامی نیش و کرسی کوچک اول در فک بالا و پایین روکش شده بود.
هدف بیمار زیبایی بود زیرا از رنگ دندان‌هایش راضی نبود.دندان‌های فک پایین وایتال بود و نسبت به تست دق و ضربه حساس نبودند. لمس ناحیه‌ی متورم دردناک نبود. رادیوگرافی نسج نرم و سخت ضایعه‌ی پاتولوژیکی را نشان نداد.(شکل۳)
طی بررسی بیشتر تاریخچه‌ی بیمار، متوجه مراجعهی وی در ۱۲روز قبل به سالن زیبایی و تزریق فیلر درمال برای بهبود ظاهر خطوط Marionette شدیم.خطوطی که از گوشه‌ی دهان به پایین کشیده می‌شوند. بیمار از نوع فیلر تزریق‌شده مطلع نبود ولی قبلاً نیز بدون هیچ عوارضی اقدام به تزریق فیلر کرده بود. ظاهر ضایعات با جابه‌جایی فیلر تطابق داشت. به‌علت احتمال بی‌حسی لب پایین، بیوپسی انجام نگرفت و از بیمار خواسته‌شد ۳ماه بعد مراجعه‌کند و از وی خواسته‌شد تا اگر قبل‌از ۳ماه با مشکلی مواجه‌شد مراجعه نماید که در مراجعهی ۳ماه بعد تغییری در ضایعه دیده نشد.
بحث:
فیلرهای جلدی آرایشی، موجب پاسخ‌های جسم خارجی گرانولوماتوز می‌شوند. گرانولوم عبارت از توده‌ی نسج گرانولاسیون است که اغلب در پاسخ به عفونت التهاب با وجود جسم خارجی ایجاد می‌شود. گرانولومای جسم خارجی که تولید‌می‌شود، شامل انواع ماکروفاژ است که با هدف فاگوسیتوز فیلر درمحل قرار، تجمع پیدا می‌نمایند. التهاب حاد می‌تواند سال‌ها بعداز تولید گرانولوم ایجاد شود که به‌علت احتمال وجود عنصر عفونی، تزریق دیگر، جراحی دندانپزشکی، تروما یا بدون هیچ دلیلی ایجاد می‌گردد. ازدیاد حساسیت را نیز به‌عنوان عامل فعال شدن گرانولوما مورد بحث قرار می‌دهند. تمام فیلرهای تزریقی خاصیت واکنش جسم خارجی را دارند. واکنش می‌تواند یک‌طرفه باشد حتی اگر فیلر در دو‌سمت قرار‌داده شده باشد. بیشتر فیلرهای دائمی و نیمه دائمی، در اکثر موارد باعث گرانولومای تأخیری و آبسه شده‌اند.کیفیت هیدروژل‌ها به‌عنوان غیرسمی مزیت سازگار و قابلیت نفوذ راحت مواد مغذی و محصولات دفعی است که مکان مناسبی برای رشد باکتری‌ها می‌شوند. تولید عوارض تأخیری را به بیوفیلم‌ها نیز نسبت داده‌اند. بیوفیلم، جمعیت سازمان‌بندی‌شده‌ی میکروارگانیسم‌ها می‌باشند که درون ماتریکس پلی مری تولید و توسط خود محبوس‌شده و به‌طور غیرقابل برگشت به سطح زنده یا خنثی متصل می‌گردد و با فعال‌شدن بیوفیلم عفونت حاد چرکی ایجاد می‌شود. عفونت فعال را می‌توان با آنتی‌بیوتیک کنترل کرد ولی بیوفیلم موجود، قابلیت عود مجدد عفونت را دارد.
با عفونت فیلر، درمان آنتی‌بیوتیک موقت بوده و عود عفونت حتمی است؛ لذا خارج‌کردن تمام مادهی عفونی الزامی است. غالب عوارض شایع جزئی بوده که شامل کبودی، اریتم و درد در محل تزریق می‌شود. عوارض شایع‌تر شامل تولید گرانولوم، نکروزنسج و کور‌شدن است. عوارض زودرس (Early) بین روز دوم و سوم و چند هفته بعداز تزریق ایجاد می‌گردند.
ندول‌های اولیه‌ی غیرالتهابی، به‌دلیل تجمع موضعی مادهی فیلر به‌ویژه کلاژن و مشتقات اسیدهیالورونیک است. این عوارض با ماساژ خفیف برطرف می‌شوند. عوارض دیررس(Late؛ چندین هفته تا یک‌سال) یا تأخیری (Retord؛ بیش‌از یک‌سال) به‌صورت ندول یا توده‌های Subdermal تظاهر می‌کند.انواع دارو درمانی برای سرکوب التهاب حاد حاصل از گرانولوم فعال‌شده‌ی موجود، از قبل انجام می‌شود.
• از تزریق استروئید داخل ضایعه یا سیستمیک نیز بطور موفقیت‌آمیز استفاده شده است.
•ماینوسایکلین به‌عنوان تنظیم‌کننده‌ی سیستم ایمنی بکار برده شده است.
سایکلوسپورین و Tacrolimusباعث مهار Calcineurin می‌شوند و پاسخ T-cell را تنظیم می‌کنند.
• جراحی در‌صورتی موفق است که ندول التهابی، موضعی و محصور باشد.
• تزریق آنزیم هیالورونیداز می‌تواند تا‌حدی در انتشار پاسخ التهابی ارزشمند باشد.
• بهبود خودبه‌خود محتمل است ولی انتظار عود را باید داشت.
در مورد گزارش‌شده‌ی بالا، نمای ضایعه مشابه با کاربرد فیلر کلسیم هیدروکسی آپاتیت است. کانون متورم می‌تواند تجمع فیلر باشد یا واکنش گرانولوماتوز به فیلر. لذا دندانپزشک باید از خطرات احتمالی و عوارض همراه با این محصولات آشنا باشد. آنها شاید به اصرار بیمار وادار به کاربرد اعمال زیبایی غیرجراحی شوند. لذا آشنایی با نشانه و عوارض کاربرد این مواد الزامی است.
جمع‌بندی:
نظر انجمن دندانپزشکی(ایرلند) برعدم کاربرد سم بوتولینوم و فیلر درمال برای درمان زیبایی در حرفه‌ی دندانپزشکی است. لذا کاربرد این مواد باید از‌طریق صحیح و توسط دست‌های ماهر(skill) انجام شود.
در تشخیص افتراقی تورم لب پایین، باید کاربرد فیلر درمال را نیز در‌نظر‌گرفت.
ثبت نظر