درمان مجدد کانال‌ریشه

خارج کردن کامل گوتاپرکا در درمان مجدد کانال ریشه، عامل تأثیرگذاری در موفقیت درمان مجدد کانال‌ریشه است.خارج‌کردن کامل گوتاپرکا نباید دندان را درمعرض حوادث غیر‌مترقبه‌ای قرارداده و باعث شکست درمان شود. کانال‌ها باید طوری عاری‌از گوتاپرکا شده‌باشند که شستشودهنده بتواند سیستم کانال‌ریشه را به‌طور بیومکانیکی تمیز نماید. توصیه‌شده که گوتاپرکا درناحیه‌ی دوسوم تاجی ریشه در‌حد مقدور بدون کمک حلال و به کمک حلال در یک سوم اپیکال ریشه خارج‌شود. فایل‌های روتاری NiTi نیز از عوامل کمکی خارج نمودن کامل گوتاپرکا به‌حساب می‌آیند.

خروج کامل گوتاپرکا بدون حوادث حین کار از سیستم کانال‌ریشه، برای کسب موفقیت درمان مجدد کانال‌ریشه الزامی است. روش‌های خارج‌کردن گوتاپرکا وابسته به اندازه‌ی کانال و آناتومی آن، نواحی یک سوم کورونال، میانی و آپیکال کانال، حجم گوتاپرکای موجود و آیا اینکه گوتاپرکا کوتاه یا بلندتر از طول ریشه با‌توجه به فورامن آپیکال پُر‌شده، می‌باشد.حذف گوتاپرکا معمولاً با فایل‌های دستی (K , Hedstrom) یا با فایل‌های روتاری و ترکیب ایندو همراه یا بدون حلال صورت می‌گیرد. در‌این مقاله، اصطلاح حلال معادل کلروفرم به‌کار می‌رود. تاحد امکان گوتاپرکا و سیلر باید از تمام دیواره‌های کانال خارج شوند زیرا باکتری‌ها قادر به قرارگیری زیر پُرکردگی باقی‌مانده هستند.خارج‌کردن گوتاپرکا نیازمند دقت زمان و ارزیابی کامل مورد درمانی از‌نظر به‌کارگیری بهترین روش درمان است.

خارج‌کردن گوتاپرکا زیر میکروسکوپ جراحی به‌علت نیاز به دید بیشتر، بهتر انجام می‌شود.

در‌این‌مقاله فقط روی خارج‌کردن گوتاپرکا تأکید‌شده و به سایر موارد مانند خارج‌کردن خمیرها، پُرکردگی‌های دارای carrier و غیره پرداخته نخواهد‌شد.

خارج‌کردن‌گوتاپرکای ناحیه‌ی یک سوم کورونال و میانی:

گوتاپرکای این نواحی باید با حداقل حلال و تا‌حد‌ممکن به‌صورت خشک‌خارج شود.کلروفرم حلال مناسبی در‌طی سال‌ها برای حل گوتاپرکا بوده و در‌مقایسه، بهتر از سایر حلال‌ها عمل می‌کند. درمعرض کلروفرم قرار‌گرفتن طی درمان کانال‌ریشه، در‌حد بسیار پاییـن‌تـر از استانـداردهای (Occupational Safety and Health Administration (OSHA است. هیچ روشی تاکنون برای حذف کامل دبری گوتاپرکا از کانال‌ریشه موفق نبوده. کلروفرم در ابتدا در ناحیه‌ی یک سوم اپیکال و در کانال‌های دارای انحنا  به‌کار می‌رود.

گوتاپرکای نرم‌شده توسط کلروفرم می‌تواند به‌راحتی وارد آناتومی پیچیده‌‌ی کانال مانند ایسموس، کانال‌های جانبی، نواحی مسدود و انشعابات ۲‌یا‌۳ شاخه‌ی انتهای ریشه شود که در دسترس وسایل دستی نبوده و مشکل حذف آنها را تشدید و احتمال عبور آن از ناحیه‌ی آپیکال را افزایش می دهد. اگر کانال به‌طور ضعیف پُر‌شده، باشد لزومی به‌کاربرد کلروفرم نیست و پُرکردگی را به‌راحتی با وسایل دستی یا روتاری می‌توان خارج نمود. روش‌های خارج‌کردن گوتاپرکا بدون کلروفرم شامل حرارت‌دادن گوتاپرکا، قرار‌دادن Hedstrom داخل توده‌ی سرد گوتاپرکا و اقدام به خارج‌نمودن توده با یک حرکت است.توسط فایل‌K می‌توان مسیری برای قرارگیری Hedstrom در‌صورت عدم‌کاربرد حرارت به‌کار برد. خارج‌کردن موفق گوتاپرکا وابسته به کسب دسترسی مناسب ناحیه‌ی کورونال و مدخل کانال است. فرضاً بـرای گشـاد‌شــدن و باز‌کردن کافی مدخل کانال می‌تـــوان از (K3 body shaper 0.12 (Sybron endo,Orange,Ca ـ در ایران موجود است ـ استفاده نمود. البته اندازه‌ی انتخاب‌شده باید با‌توجه به آناتومی ریشه باشد. لذا اندازه‌ی پیشنهادی، یک راهنمای کلی است. در موارد گوتاپرکا خارج از ناحیه‌ی فورامن آپیکال (Overextended)، کاربرد کلروفرم توصیه نمی‌شود زیرا با وجود حلال، گوتاپرکا در ناحیه‌ی آپیکالی شکسته و ناحیه‌ی انتهای آن در استخوان ناحیه‌ی پری‌آپیکال غیرقابل دسترس می‌شود.

وسایل روتاری NiTi با سرعت‌های بالای rpm‌900تا1200 تحت‌کنترل موتور الکتریکی برای برداشتن حجم بالای گوتاپرکا قابل استفاده است. این فایل‌ها را باید در مناطق مستقیم کانال به‌کار برد و قرارگیری فایل باید بدون اعمال نیرو انجام شود. جهت چرخش فایل می‌تواند در جهت یا خلاف عقربه‌ی ساعت باشد. بهتر است فایل در داخل گوتاپرکا بوده و با دیواره‌های کانال تماس نداشته باشد. زیرا هدف، خارج‌کردن گوتاپرکا است و بعداً در‌صورت نیاز به شکل‌دهی کانال‌ریشه باید با دور پایین اقدام نمود. در‌هر‌حال باید دقت نمود که احتمال انحراف از مسیر فایل روتاری و ایجاد سوراخ‌شدگی درناحیه‌ی طوقی و‌strip perforation وجود دارد. طی خارج‌کردن گوتاپرکا اگر پره‌های فایل روتاری با دیواره‌ی کانال تماس حاصل کنند، احتمال شکستن وسیله وجود دارد زیرا فایل به‌سرعت طول کانال را پیموده و کنترل لمسی آن از‌دست می‌رود.فایل‌های NiTi K3 shaper به‌طول 17‌میلی‌‌متر و با تقارب ۸، 1۰ و1۲درصد با نوک ثابت 25، برای برداشتن حجم زیاد گوتاپرکا مؤثر است. حذف گوتاپرکا در کانال‌های باریک و انحنا‌دار و همچنین کانال‌هایی که به‌مقدار کافی آماده نشده باشند توصیه نمی‌شود. با تمام توضیحات فوق مواردی که نیاز به کاربرد Gates-Glidden , Peeso reamer  یا فرز روند برای خارج‌کردن گوتاپرکا باشد، به‌علت استعداد بالای آنها برای خروج از مسیر اصلی کانال وجود ندارد. مقالات متعددی کاربرد توأم کلروفرم و فایل روتاری را برای خروج گوتاپرکا در‌صورت نیاز تأیید‌کرده‌اند.

البته روش پیشنهادی، انتخاب اول نمی‌باشد ولی می‌توان از نوک اولتراسونیک غالباً انواع مستقیم در کانال‌ها استفاده نمود که قادر به نرم‌کردن حرارتی و خروج گوتاپرکا در ناحیه‌ی کورونال شود.

خارج‌کردن‌یک‌سوم‌آپیکالی گوتاپرکا:

خارج‌کردن گوتاپرکا در ناحیه‌ی یک سوم آپیکال به‌طور غیر‌فعال توسط وسایل دستی و بعد‌از خارج‌کردن گوتاپرکا در نواحی‌یک‌سوم کورونال و یک سوم میانی کانال‌ریشه انجام می‌شود. حفره‌ی دسترسی در‌صورت داشتن 4‌دیواره، به‌صورت محلی برای قراردادن کلروفرم به‌کار می‌رود.چندین قطره کلروفرم را داخل حفره‌ی دسترسی قرار‌داده و توسط فایل#10-15 K حرکت غیر‌فعال به‌سمت داخل کانال انجام شود. با نرم‌شدن گوتاپرکا، فایل حرکت بیشتری به‌سمت آپیکال می‌کند. گوتاپرکای نرم و حل‌شده به‌صورت شیمیایی را توسط کن کاغذی می‌توان خارج‌نمود. لذا چرخه‌ی قرار‌دادن حلال، حرکت آپیکالی فایلK و جذب گوتاپرکا توسط کن کاغذی تا کسب طول کارکرد در کانال تکرار می‌شود. نقش K-file انتقال کلروفرم به ناحیه‌ی آپیکال است و نه انحلال آن. جذب توسط کن کاغذی، گوتاپرکا را خارج می‌کند. حرکات غیر‌قابل کنترل که باعث خروج فایل از فورامن آپیکال شود، در‌این مراحل می‌تواند باعث خروج گوتاپرکای نرم‌شده به ناحیه‌ی پری‌آپیکال شود. حرکت فایل به‌صورت غیرفعال کورونال ـ آپیکال است. گوتا‌پرکا ممکن‌است در بخشهایی از کانال گیر‌کرده و دربرابر خروج مقاومت‌کند. به کلروفرم باید زمان کافی بدهیم تا گوتا‌پرکا را در این نواحی دور از دسترس حل کند. در‌هر‌حال ارزش ندارد که غالب گوتا‌پرکا را خارج و فضاهای دور از دسترس را با بقایای گوتا‌پرکای نشت قبلی تاجی و دبری کانال باقی‌گذاشت.
حلال‌ها، فایل‌ها و کن کاغذی باید تا‌زمانی‌که دیگر کن کاغذی فاقد گوتا‌پرکا باشد به‌کار رود.

هرگز کانال‌ها با کلروفرم شستشو نشود.برای اطمینان از خروج کامل گوتا‌پرکا از کانال‌ها می‌توان رادیوگرافی تهیه نمود. مراحل فوق زمان‌بَر بوده و نیاز به صبر و حوصله حین کار دارد.

هنگام اطمینان از خروج گوتا‌پرکا از کانال، اعمال طبیعی شکل‌دهی و آماده‌سازی کانال‌ریشه را می‌توان انجام داد. لایه‌ی اسمیر را توسط EDTA می‌توان برداشت تا دهانه‌ی توبول‌های عاجی بعد‌از آماده‌سازی کانال‌ریشه باز شود و بهترین تماس بین سیلر، گوتا‌پرکا و دیواره‌ی کانال ایجاد شود.

در بسیاری از شکست‌های درمان کانال‌ریشه، ناحیه‌ی آپیکال آماده نشده؛ لذا به‌دنبال حذف گوتاپرکا شاید نیاز به آماده‌سازی ناحیه‌‌ی دست‌نخورده‌ی آپیکال ریشه باشد (مطابق شکل‌). مسلماً پیش‌آگهی چنین موردی بهتر از مواردی است که ناحیه‌ی آپیکال دچار جابه‌جایی آپیکال شده.

راهنمای نهایی درمان مجدد کانال‌ریشه:

ـ خروج گوتا‌پرکای یک سوم تاجی و میانی ریشه به‌ویژه در بخش مستقیم کانال با وسایل روتاری، K3 shaper، منابع حرارتی.

ـ خروج گوتا‌پرکا در یک‌سوم آپیکال با ترکیب وسایل دستی، قرار‌دادن کلروفرم و جذب توسط کن کاغذی انجام شود.توجه شود گوتا‌پرکای نرم‌شده یا کلروفرم به نسوج پری‌آپیکال فشرده نشود.

ـ تا حد امکان خروج گوتا‌پرکای به‌صورت خشک و بدون کاربرد کلروفرم انجام شود.کاربرد کلروفرم در کانال‌های باریک انحنا‌دار و انواعی که به‌خوبی گشاد‌نشده، به‌ویژه در نواحی‌یک‌سوم آپیکال لازم است.

ـ کلروفرم در‌حال‌حاضر حلال انتخابی گوتا‌پرکا است.