شماره ۱۰۹۹

لیزر درمانی در کودکان (۷) (بخش پایانی)

پروفسور رضا قادری - پوست

ملاحظاتی درمورد کودکان بیمار :

بیهوشی :

یک نگرانی مهم در مورد کودکان بیمار، استفاده از بیهوشی است. نگرانی اغلب در ارتباط با جراحی لیزر و نیاز به بعضی از انواع بیهوشی برای اجازه‌ی درمان امن و مؤثر در بسیاری از کودکان است. درمان با لیزر Flash lamp -pumped pulse-dye همانند احساس‌کردن یک‌بند لاستیکی‌داغ روی پوست است. تجربه‌ای که ممکن‌است بوسیله‌ی یک کودک بزرگتر که قادر به فهم این مطلب است که چه اتفاقی در حال وقوع است، درک شود (ولی نه به‌وسیله‌ی یک نوزاد یا طفل خردسال) . حتی یک کودک بزرگتر، ممکن‌است در تحمل دستگاه‌های مختلف که در درمان ضایعات بزرگ مورد نیاز است مشکل داشته باشد.

به‌همین دلیل، اغلب بی‌حسی‌های موضعی، تزریقات داخل درمی موضعی، بلوک عصبی منطقه‌ای، مسکن‌هایIV  و خوراکی و بیهوشی عمومی استفاده می‌شوند. ترکیب بی‌حسی‌های موضعی (EMLA) و ELA-MAX رایج‌ترین بی‌حسی‌های موضعی هستند که در جریان‌های درماتولوژیک مرتبط با کودکان بیمار استفاده می‌شود. EMLA یک فرآورده‌ی پریلوکائین  ۲/۵درصد و لیدوکائین در یک امولسیون روغن در آب است.EMLA همچنین به‌عنوان یک Patch، پریلوکائین ـ لیدوکائین ۵درصد، کفایتی معادل فرم کرم آن دارد. مزیت Patch این است که در اغلب موارد به‌آسانی استفاده شده، ولی ممکن‌است برای کاربرد روی سطح منحنی، مشکل داشته باشد. (به‌عنوان مثال: بینی و انگشتان). اگرچه عموماً EMLA به‌خوبی تحمل می‌شود، ولی عوارض‌جانبی خونی و موضعی در کودکان بیمار ازجمله اریتم و پورپورای گذرا و مت‌هموگلوبینمی علامت‌دار دارد.بنابراین مهم است که زمان کاربرد را کوتاه کرده و منطقه‌ای را ‌که استفاده می‌شود، از لحاظ انـدازه به‌حداقل رساند. EMLA-MAX، لیدوکائین لیپوزومال4یا5‌درصد (که طول‌مدت اثر ضددردی آن طولانی‌تر است) نیز در کاهش‌درد ناشی‌از جراحی‌های پوستی سطحی یا لیزردر دسترس است که برخلاف EMLA، نیازمند استفاده از پانسمان نیز نمی‌باشد.

برای جلوگیری از هرگونه واکنش سیستمیـــک در کـــودکان بیمار، ۱دوز واحد از لیدوکائین‌لیپوزومال در کودکان کمتـر از ۱۰۰ cm2 (10 kg) تــا ۶۰۰cm2 (۲۰ kg) نباید ‌در منطقه‌ای بزرگتر از ۱۰۰cm2 یا ۲۶۰۰cm2 استفاده شود. اگرچه بی‌حسی‌های موضعی در کاهش درد و ناراحتی ناشی از جراحی‌های کوچک و لیزر بسیار مفید هستند‌، ممکن است برای تمامی انواع لیزر مفید نباشند.لیدوکائین موضعی تزریقی در محلول ۱درصد با اپی‌نفرین، باعث کاهش میزان جذب و غلظت استاندارد استفاده‌شده در کودکان بیمار می‌شود. متاسفانه، اپی‌نفرین  باعث انقباض عروقی می‌شود و عروق خونی را در محل ضایعه کاهش داده و باعث پائین‌آمدن کیفیت درمان می‌شود. آرام‌بخش‌ها‌، از قبیل میدازولام که به‌صورت داخل‌وریدی یا خوراکی به‌عنوان شربت استفاده می‌شود، ممکن‌است هم به‌عنوان یک آرام‌بخش و هم یک کاهنده‌ی اضطراب، برای جراحی‌های درماتولوژیک کودکان استفاده شود. علاوه‌بر تسکین‌دادن اضطراب، آرام‌بخشی آگاهانه با این دارو باعث فراموشی آنتروگراد می‌شود و مخصوصا برای درمان‌های چند مرحله‌ای از قبیل درمان با لیزر Pulsed-dye، مفید و سودمند است. عوارض جانبی اولیه، سرکوب سیستم تنفسی است که باید به‌طور جدی قبل از استفاده مورد ملاحظه قرار‌گیرد.تمایل نسبت به افزایش استفاده از بیهوشی عمومی در زمینه‌ی جراحی با لیزر در‌کودکان بخصوص برای خال‌های‌شرابی وسیع وجود دارد. بیهوش‌کننده‌های عمومی برای افراد‌جوان‌، کودکی که همکاری نمی‌کند و افرادی که نمی‌توانند لیزر را تحمل کنند، لازم است. لیزر درمانی انتخابی( و نه اورژانس) ممکن است تا زمان بلوغ به‌دلیل خطر بیهوشی‌های عمومی به ‌تأخیر بیفتد. از طرف دیگر برای کودکان مبتلابه  ضایعات عملکردی قابل توجه ، ضایعاتی که ممکن‌است نتیجه‌ی زیبایی زیادی را اگر در سنین پایین‌تر عمل شوند و یا ضایعاتی که ممکن است روی رشد روحی ـ‌ اجتماعی او تأثیر بگذارد و بنابراین در اینها لیزر درمانی اورژانس تلقی می‌شود، بیهوشی عمومی ممکن است یک راهکار منطقی باشد.

امنیت لیزر:

با افزایش استفاده از لیزرها ،لازم است که احتیاطات امنیتی مناسب اتخاذ گردد. شامل: حمایت مناسب بیمار، متخصص پوست، پرسنل بالینی و پزشکی برای جلوگیری از آسیب حرارتی پوست مرتبط با تشعشعات لیزر. در نوزادان و کودکان کم سن وسال ، عینک محافظ و استاندارد و شیلدهای چشمی پلاستیکی ممکن‌است دست‌وپاگیر بوده و حمایت ناکافی ایجاد کند. یک‌گزینه این است که Patchهای ‌گازی سفید روی‌هم تاشده که به‌طور غیراختصاصی نورهای لیزر را جذب و منعکس می‌کند، برای صورت‌‌فرد مناسب بوده ودر مناطق اطراف چشمی استفاده شود. علاوه بر این، اگر جراحی با لیزر در مناطق نزدیک چشم استفاده شود، شیلدهای قرینه‌ای فلزی باید استفاده شود. یک روش امن به‌نام تکنیک پالسی نسبی برای استفاده با لیــزر Pulsed-dye برای کودکان معرفی شده است. روش ساطع‌کردن امواج با استفاده از لیزر Pulsed-dye به ضایعات‌پوستی دوران کودکی، کاملاً وابسته به اپراتور است. به‌طوری که باید یک تعادل ظریف بین استفاده از پالس‌های هم‌پوشاننده برای حداکثر تأثیرات روی‌بافت تحت لیزرتراپی رعایت شود و نباید از فلوئنس بیش‌از‌حد که منجر به ایجاد اسکارها و تاول می‌شود، استفاده کرد. برای جلوگیری از این عارضه، می‌توان  از یک گاز تاشده به اندازه cm ۲×۲ برای پوشاندن منطقه‌ای از پوست که به حدکافی درمان شده است استفاده‌کرد و نیازی به استفاده از اسپوت سایزهای کوچکتر نیست. گاز تا شده‌ حاجب‌است‌و به‌طور غیراختصاصی  نور لیزر را بدون ‌عبور‌دادن، جذب و منعکس می‌کند و اجازه‌ی کنترل ظریف لیزر را می‌دهد. درمجموع، این روش‌های امن، اجازه‌ی کنترل دقیق‌تر پالسینگ لیزر و انجام جراحی‌های امن‌تر و مؤثرتر را در کودکان می‌دهند.

اضطراب والدین و مراقبان بیمار:

برخلاف درمان افراد بالغ، ویزیت‌های کودکان اغلب پیچیده‌تر است. به‌این دلیل پزشکان باید بتوانند هم با بیمار و هم با والدین یا مراقبان او ارتباط برقرارکنند. والدین و مراقبان در مورد جریان‌هایی که روی کودکان‌شان انجام می‌شود اضطراب دارند. معمولاً فقط اطمینان‌دهی ساده به‌وسیله‌ی پزشک، دراین موقعیت‌ها کافی نیست و لازم است که پزشک، انواع Approach‌های درمانی بالقوه (بدون هیچگونه درمانی تا درمان دارویی و لیزر) را همراه با خطرات و مزایای روش‌ها، برای والدین بیمار بازگو کند تا آنها درمان بهتر را انتخاب کنند. اطلاعات بصری، شامل نشان دادن عکس‌های قبل و بعد از درمان، ممکن است هم برای بیمار و هم والدین برای به حداکثر رساندن اطمینان خاطر و کاهش اضطراب در مورد انتخاب درمانی، کمک‌کننده باشد. برای لیزر درمانی جزئی در ناحیه‌ی زیر سر و گردن، چادر والد و کودک، که می‌تواند از در دسترس‌ترین و ساده‌ترین وسایل ساخته‌شده باشد، (‌به‌عنوان مثال شیت نخی ـ پولیستر بیمارستانی که در قسمت بالای میز بیمار درمان کلامپ شده) در کاهش اضطراب درنتیجه‌ی پوشش‌چشمی محافظ، موفقیت‌آمیز بوده و ارتباط مستقیم بین والدین و بیمار را در طی لیزر‌درمانی امکان‌پذیر کرده‌است. این چادر ممکن‌است نیاز به‌آرام‌بخش‌های بیشتر و بیهوشی را کم کند و بالاخره در کاهش عوارض‌بالقوه در طی جلسات درمانی مؤثر واقع شود. علاوه بر این‌، تماس با سایر والدین و کودکان بیمار با موقعیت‌ها و بیماری‌های مشابه، ممکن‌است کمک‌کننده باشد. درمان با لیزر این قدرت را دارد که رضایت بزرگی را برای کودکان بیمار ایجاد کند. این قدرت بالقوه، نه تنها به پیشرفت‌های بالینی قابل‌توجه در زمینه‌های بیماری‌های متنوع پوستی، بلکه به درک متخصص پوست از تداخل نور لیزر با پوست انسان ، کاندیدای انتخاب شده مناسب برای جراحی و استفاده‌ی مؤثر از احتیاطات در قبل و بعد از عمل برای به حداقل رساندن عوارض ممکن ، مربوط می‌شود. درمان با لیزر در کودکان، یک چالش منحصر به فرد برای پزشکان است. چرا که تشخیص و تصمیم‌گیری نیاز به درمان سریع، نیاز به ارزیابی تنظیمات و اندازه‌گیری‌های پارامترهای امن برای ساختمان‌های کوچکتر این بیماران‌کوچک از یک طرف و از طرف دیگر اضطراب فزاینده‌ای که در بیماران کم سن وسال وجود دارد، یک جزء بحرانی به‌سمت درمان موفق در جمعیت کودکان است. پیشرفت های قابل پیش‌بینی در زمینه‌ی تکنولوژی لیزرکه در آینده‌ی نزدیک اتفاق  خواهد افتاد، مطمئناً جایگاه مهم  لیزر را در درمان بیماری‌های پوست کودکان مستحکم‌تر خواهد کرد و می‌توان امیدوار بود که لیزر به‌عنوان یک روش درمانی مؤثر در ضایعات پوستی کودکان همچنان در خط‌اول درمان قرار گیرد.

یـافته‌های جدید لیزر درمانی در اطفال:

اخیراً پزشکان با استفاده از روش‌های جدید وکاربرد لیزرهای داخـــل ضـایعه، مثــل لیــزر و مهارکننده‌های آنژیوژنز و سایر روش‌های جدید، به‌طور موفقیت‌آمیزی همانژیوم‌های مقاوم سر‌و‌گردن در اطفال را درمان‌کرده‌اند. همین‌طور می‌توان به  پیشرفت‌های اخیر در درمان شکستن سنگ‌های حالب در اطفال با استفاده از HolmiumYAG laser و یا درمان لارنگومالاسی شدید در اطفال مبتلا با استفاده از لیزر دی‌اکسید‌کربن دو طرفه از طریق دهان اشاره‌کرد.

ترمیم زخم و لیزر درمانی:

در بین پزشکان  متخصص‌پوست وجراحان ‌پلاستیک، زیبایی و پوست، در زمینه‌ی‌ درمان بیماران مبتلا به زخم های پوستی و ترمیم پوست، هنوز هم مواردی مورد بحث و‌چالش است. در حال حاضر، داروهایی وجود‌دارند که می‌توانند برای تسریع بهبود زخم‌های تمام ضخامت پوستی به‌کار روند. به‌عنوان مثال، استفاده از عسل به عنوان یک دارو در اکثر اسناد ثبت شده‌ی قدیمی اشاره شده است. در بسیاری از فرهنگ‌های قدیمی، عسل برای انواع مختلفی از بیماری‌ها، توسط پزشکان تجویز شده است .کاربرد قدیمی عسل به‌عنوان پوشش زخم توسط Forrest توصیف شده است. مصری‌ها، آشوری‌ها، چینی‌ها، یونانی‌ها و رومی‌های باستان همه از عسل به صورت ترکیبی با گیاهان دارویی یا به‌تنهایی برای درمان زخم‌ها استفاده می‌کرده‌اند.

در پژوهش های تجربی اینجانب و همکاران نیزکه روی اثرات عسل و مقایسه‌ی آن با چسب بافتی سیانوآکریلات ، بخیه، روغن حیوانی و گروه شاهد‌ روی ترمیم‌زخم در موش‌های آزمایشگاهی که هم به‌صورت ماکروسکوپی و هم میکروسکوپی (بررسی هیستوپاتولوژی) انجام‌ دادیم، به‌طور مشخصی اثر عسل در تسریع ترمیم زخم، به نحو بارزی از بقیه گروه‌ها بیشتر بود. غیر‌ از‌ کاربرد داروها و موادمختلف شیمیایی و گیاهی جهت ترمیم زخم ، در سالیان اخیر بر روی تأثیر لیزرهای کم‌توان درترمیم زخم، مطالعاتی انجام و مقالاتی منتشر شده است. ترمیم زخم، دارای سه‌فاز اصلی التهاب زودرس، فاز پرولیفراسیون و فاز دوباره‌سازی است که لیزرهای کم‌توان در اکثر این فازها، ممکن‌است تأثیرگذار باشند و ترمیم زخم را فعال نمایند. اما در مورد طول‌موج و پارامترهای اپتیمال با درمان لیزر های کم توان، هنوز هم بحث وجود دارد. اخیراً در یک بررسی نیز با استفاده از مقایسه‌ی دونوع لیزر جدید دیود با طول موجهای مختلف۶۷۰ و۸۳۰ نانومتر در حفظ و ترمیم فلاپ های پوستی در موش، به این نتیجه رسیده‌اند که هردو لیزر کم توان در این مورد مؤثر بوده‌اند. اما لیزر ۶۷۰ نانومتر اثرگذار بوده است.

آینده‌ی لیزر درمانی در اطفال:

همانند لیزر درمانی در افراد بالغ،آینده‌ی امیدوارکننده‌ای جهت درمان ضایعات مختلف و مشکل‌ساز در اطفال در پیش روست. به‌طوری که می‌توان چشم انتظار افق روشنی در زمینه‌ی لیزرتراپی در بیماری‌ها و بخصوص درماتوزهای اطفال بود. و همچنان امیدوار به آینده چشم دوخت تا با ابداع وسایل جدید و روش‌ها و تکنیک‌های نو  در زمینه‌ی لیزر، باز هم شاهد موفقیت‌های بیشتر در این زمینه باشیم .در انتها، این موضوع را با سخن معروفی از شاعر و نویسنده‌ی نامی، یعنی جبران خلیل‌جبران که‌در زمینه‌ی آرزو و امیــد‌داشتن در به‌تحقق‌پیوستن رویاهای ما می‌باشد به پایان می رسانم که می‌گوید: «گلهای زیبای بهاری، رویاهای زمستانی ما هستند».

منابع در دفتر نشریه می‌باشد.

تعداد بازدید : 4160

ثبت نظر

ارسال