شماره ۱۰۸۳

چالش‌های ریشه‌کنی فلج اطفال

دکترفرهاد فیلی - کودکان

چالش‌های ریشه‌کنی فلج اطفال

به غیر‌از دو کشور پاکستان و افغانستان، بقیه‌ی کشورها عاری‌از ویروس فلج‌اطفال هستند و ریشه‌کن‌کردن این بیماری ویروسی ویرانگر در‌آینده‌ی نزدیک‌، احتمالی واقعی است. در بررسی که در مجله‌یPLOS Pathogens صورت گرفت، نتایج آن از یک بیمار انگلیسی مبتلا به بیماری نقض سیستم ایمنی به‌دست‌آمده بود که در نمونه‌های مدفوع‌اش مقادیر فراوانی ویروس فلج اطفال زنده به‌مدت۲۰ سال دفع‌می‌شد‌ و بیمارانی اینگونه، ممکن‌است شیوع بیماری فلج اطفال جدیدی را آغاز نمایند و ریشه‌کنی فلج در قالب برنامه‌های فعلی را با مشکل روبه‌رو سازند.

سه‌سویه‌ی ویـروس وحشی فلج اطفال (۱، ۲و ۳) و دو‌نوع مختلف واکسن فلج اطفال وجود دارد. واکسن فلج اطفال غیر‌فعال‌(IPV) بی‌خطر و مؤثر در القای آنتی‌بادی‌های خنثی است که در‌برابر پولیوی پارالیتیک، محافظت قوی ایجاد‌می‌کند.

با‌این‌حال، نمی‌تواند ایمنی مخاطی قابل‌توجهی ایجاد‌کرده و بنابراین قادر به دفع ویروس نمی‌باشد. واکسن خوراکی فلج اطفال (OPV؛ که شامل ویروس زنده‌ی ضعیف‌شده است) مؤثر است و علاوه‌بر ایجاد آنتی‌بادی‌های خنثی، باعث القاء ایمنی مخاطی و در‌نتیجه ازبین‌بردن ویروس‌ها در دستگاه‌گوارش و کاهش دفع آنها می‌شود. واکسن خوراکی فلج‌اطفال خطر کمتری نسبت به واکسن تزریقی فلج‌اطفال غیرفعال دارد که در‌موارد بسیار نادر‌، باعث پولیوی پارالیتیک اطفال مرتبط با واکسن می‌شود و از آنجایی‌که دفع ویروس در مدفوع هنوز هم رخ‌می‌دهد، آن نیز می‌تواند به انتشارPolioviruses مشتق‌از واکسن ‌(cVDPV) منجر شود.

بیش‌از  ۹۰‌درصد ‌cVDPV  ناشی‌از اجزای سویه‌ی۲ است که از‌سال۱۹۹۹مشاهده نشده‌ و به‌نظر می‌رسید ریشه‌کن شده‌است.

سویه‌ی 2‌OPV همچنین عامل بیش‌از ۳۸درصد موارد فلج‌اطفال ناشی‌از واکسن است. سازمان بهداشت جهانی در‌نظر دارد که برنامه‌های ایمن‌سازی معمول را طی مدت کوتاهی از واکسن خوراکی فلج‌اطفال سه‌ظرفیتی (حاوی سویه‌های‌۱،۲،۳) به واکسن خوراکی فلج‌اطفال دو‌ظرفیتی (فقط شامل سویه‌های‌ ‌۱و‌۳) تغییر‌دهد. پس‌از ریشه‌کنی، این طرح برای جلوگیری‌از استفاده‌ی تمام واکسن‌های خوراکی فلج اطفال (OPV) در واکسیناسیون معمول متوقف می‌شود، در‌حالی‌که استفاده‌از واکسن‌IPV به احتمال زیاد تا مدتی ادامه خواهد‌یافت.

در‌این بررسی، محققان از مؤسسه‌ی ملی استانداردها و کنترل‌زیستی‌، بیش‌از ۱۰۰ ‌نمونه مدفوع بین سال‌های‌1995تا 2015 را از یک مرد سفید‌پوست جمع‌آوری و ارزیابی‌کردند. بیمار یک دوره‌ی واکسیناسیون کامل دوره‌ی کودکی شامل واکسن‌خوراکی فلج اطفال در ۵، ۷ و ۱۲ ‌ماهگی و واکسن تقویتی (Booster) در ۷سالگی دریافت‌کرده بود و بعدها مشخص‌گردید که وی دچار نقص  سیستم ایمنی است. (نقص ایمنی توانایی سیستم‌ایمنی بدن را درکشتن ویروس‌ها در دستگاه‌ گوارش تحت‌تأثیر قرارمی‌دهد).

محققان سطوح بالایی از سویه‌ی ۲ ویروس فلج‌اطفال را درتمام نمونه‌ها‌ی مدفوع تحت آزمایش یافتند. آنالیز‌RNA این سویه‌هایiVDPV (به‌طورمثال سویه‌های ویروس پولیوی مشتق از واکسن در افراد با نقص ایمنی) نشان‌داد که ویروس دفع‌شده با ویروس واکسن ضعیف‌شده‌ی دریافتی متفاوت است و انشعاب آنها ازحدود 28‌سال پیش آغاز شده بود؛ زمانی‌که این فرد آخرین واکسیناسیون با OPV را داشته و  همه سویه‌های‌iVDPV جهش‌هایی داشتند که خصوصیات سویه واکسن را معکوس‌کردند و در‌طول زمان آنها نیز طیف وسیعی از سایر جهش‌ها را کسب‌کردند که بسیاری از این جهش‌ها ساختار آنتی‌ژنی این ویروس را تحت‌تأثیر قرار‌می‌دهند. تمام نمونه‌های آزمایش‌شده iVDPV باعث فلج در موش ترانس ژنیک می‌شوند که گیرنده‌ی ویروس فلج‌اطفال انسانی را دارد.

به‌رغم تغییرات گسترده در سویه‌های‌iVDPV در‌مقایسه با سویه واکسن، محققان دریافتند که سرم‌های انسانی حتی منشعب‌ترین سویه، به‌آسانی خنثی‌می‌شوند و نتیجه‌های اطمینان‌بخش‌، نشان‌می‌دهد که انسان‌های واکسینه شده به‌خوبی در‌برابر عفونت با این سویه‌های مشتق از iVDPV محافظت می‌شوند و ازآنجا‌که سرم‌های مورد آزمایش مربوط به یک گروه انتخابی از بالغان سالم بریتانیایی بین۲۸ ‌تا ۶۵ ساله بود که با یک دوره‌ی کامل از چهار دوز‌OPV به‌علاوه‌ی حداقل یک دوز‌IPV واکسینه شده بود، درحالی‌که در‌سال‌2004 در انگلستان واکسیناسیون پولیو ازOPV به ‌IPV تغییر رویه داده شد. این امر می‌تواند به آزمایشات سرمی گروه‌هایی که تنها ‌IPV دریافت‌کرده‌اند، کمک‌‌کند.

این یک شکل سطح مولکولی ساختار سه‌بعدی نوع‌۲ سویه ویروس وحشی لنسینگ است که از بیرون ویریون قابل مشاهده است. یک‌واحد پنتامری نشان‌داده شده‌است.

ذرات ویروس شامل‌۶۰ پروموتور است. هر پروموتور شامل یک نمونه از VP1، VP2، VP3 و VP4 در تقارن بیست وجهی (Icosahedral) است. محل جهش‌ها در محل‌های آنتی‌ژنی شناخته شده جداره Ivdpv‌160198 با‌توجه به واکسن سابین۲ است که به‌‌رنگ قرمز نشان داده شده است، تغییرات سایر اسیدهای سابین‌۲ نیز  به‌رنگ آبی متمایل به سبز نمایش داده شده‌است. تصویر با استفاده از سیستم گرافیک مولکولی PyMOL نسخه‌ی نرم‌افزار شرودینگر،‌LLC ایجاد شده‌است. ارائه‌ی این تحقیق باتوجه به مطالب سایر بررسی‌ها درباره‌ی iVDPV، حاکی از آن است که از مجموع ۷۳ مورد‌iVDPV‌، مواردی‌که بین سال‌های۱۹۶۲و 2014 توصیف شده‌اند، تنها ۷مورد درگیر عفونتی بودند که بیش‌از پنج‌سال به طول انجامیدند. موردی‌که در‌این مقاله توضیح داده شد، نشان‌دهنده‌ی زمان طولانی دوره‌ی دفع از چنین بیماری و تنها بیمار شناخته‌شده‌ی ‌دارای دفع بسیار تکامل یافته‌ی ویروس مشتق‌شده از واکسن بود. بنابراین، محققان همچنین یاد‌آوری‌کردند که چند سویه‌ی جهش‌یافته VDPV دارای خواص مولکولی تیپیک iVDPVs هستند که اخیراً از نمونه‌های فاضلاب در اسلواکی، فنلاند و استونی جدا‌شده‌اند و نشانگر آن است که تعداد نامشخصی دفع مزمن در مکان‌های دیگر وجود دارد.

افزایش نظارت شامل نمونه‌گیری از نمونه‌های فاضلاب و مدفوع برای جستجوی وجود سویه‌های‌iVDPV، توسعه‌ی درمان‌های ضد‌ویروسی کارآمد، توقف تکثیر ویروس در افراد مبتلا به نقص ایمنی مورد نیاز است تا بتواند به شناسایی و مدیریت خطرات احتمالی ناشی‌از انتشار سویه‌های‌iVDPV و  ایجاد بیماری در‌بیماران و کل جامعه، خصوصاً در تغییر سبک و رویکرد واکسیناسیون در قالب بخشی‌از آخر بازی (Endgame) ریشه‌کنی فلج‌اطفال و فقدان یک رویکرد مسلم پاسخ به شیوع کمک نماید. محققان اظهار می‌دارند که واکسن‌های جدید فلج اطفال همانند کسانی هستند که ذرات غیر‌عفونی ویروس مانند بوده و یا حتی طراحی ژنتیکی نسخه‌های جدید تضعیف یافته‌ی پایدار، بدون هیچ خطر اضافی ایجاد‌  VDPVs، که ممکن‌است برای ریشه‌کنی کامل فلج‌اطفال مورد نیاز باشد.

 

تعداد بازدید : 837

ثبت نظر

ارسال