اقدامات تشخیصی درمانی میلوم مولتیپل (۲)

افراد شایسته آنهائی هستند که میلوم لااقل به‌یک پروتکل قبلی جواب نداده است.
انجام آزمایش‌های درخواستی در مقدمه‌ی این نوشته شده به‌اضافه آزمایش حاملگی در زن‌ها.
افرادی‌که شایسته‌ی این پروتکل نیستند عبارتند از خانم‌های حامله و یا در سنین حامله شدن ، پلاکت کمتر از ۳۰۰۰۰mm³، هموگلوبین 7Gr/dL با یا بدون وابستگی به ترانسفوزیون خون و آن ها که تعداد نوتروفیل‌های کمتر از ۱۰۰۰mm³ دارند به اضافه AST-ALT بیش‌از ۳‌برابر طبیعی بیلیروبین، بیش‌از ۱/۵میلی‌گرم، حدس زنده‌ماندن کمتراز لااقل ۱۲ هفته، افرادی‌که به Lenalidomide حساسیت دارند.
آزمایش‌های CBC تعداد پلاکت‌ها عیار کراتی‌نین‌خون، کلسیم، الکتروفورز‌پلاسما، الکترولیت‌ها و آزمایش حاملگی در خانم‌ها هر‌ماه یک‌بار و T3,T4,TSH هر‌۳ماه یک‌بار باید اندازه‌گیری شود.
مقدار دارو Lenalidomide ۲۵میلی‌گرم روزانه از راه دهان به‌مدت ۳‌هفته.
Dexamethasone ۴۰میلی‌گرم روزانه روزهای ۱تا۴ سپس روزهای ۹تا۱۲‌و ‌بالاخره روزهای‌ ۱۷تا۲۱ به‌مدت چهارماه هر‌ماه یک‌بار.
بعداز چهار دوره مقدار دگزامتازون به روزانه ۴۰ میلی‌گرم فقط از روز ۱تا۴ تقلیل می‌یابد. این درمان ماهی یکبار تا زمانی‌که بیماری پیشرفت نمی‌کند و یا بیمار عکس‌العمل بدی (Toxicity) ندارد ادامـه‌یـابـد.
روش دیگر مصرف Dexamethasone‌ ۴۰میلی‌گرم روزهای ۸،۱، ۱۵‌و‌۲۲ است.
تعدیل دارو:
دوز ۲۵‌میلی‌گرم زمانی شروع گردد که تعداد نوتروفیل‌ها بیش از 1000mm³‌ باشد از G-CSF نیز می‌توان استفاده کرد. اگر این G-CSF در دسترس نباشد دوز Lenalidomide به ۱۵میلی‌گرم روزانه تقلیل یابد. اگر تعداد نوتروفیل‌ها کمتر از ۱۰۰۰mm³‌ باشـد تجویــز دارو تــا ماه بعد قطع‌شود.
بسته به تعداد نتروفیل‌ها  Lenalidomide را می‌توان روزانه ۵تا۱۰میلی‌گـرم تجویز کرد. آزمایش CBC بــاید هفتــه‌ای یک‌بار تجدید‌گردد.
پلاکت‌ها نیز باید اگر کمتر از  ۳۰۰۰۰mm³‌ باشد دارو مصرف نشود و اگر روز ۱۵‌پلاکت‌ها کمتـر‌از ۳۰۰۰۰mm³‌ باشد دارو قطع گردد.
در‌این‌جا نیز مقدار Lenalidomide را روزانه ۱۰تا۱۵میلی‌گرم و یا ۵میلی‌گرم می‌توان تجویز نمود.
دوز ایـن دارو را نیـز بسته به کلیـرانس‌کراتی‌نیــن بـــاید تعدیـل‌کـرد.
با کلیرانس کـراتی‌نین بیش‌از 5۰ml/min
 Lenalidomide‌۲۵میلی‌گرم روزانه.
بین ml/min‌ ا۳۰تا ۴۹ مقدار دارو۱۰‌میلی‌گرم روزانه. در‌صورتی‌که کراتی‌نین کمتر‌از ۳۰ml/min باشد دارو قطع شود.
بیمار غیروابسته به دیالیز ۱۵میلی‌گرم یک روز در میان و در آنها که وابسته به دیالیز هستند.
۵میلی‌گرم ۳ بار در هفته بعداز دیالیز این دارو را بگیرند.
Lenalidomide در خانم‌های حامله ممکن‌است اختلال در رشد جنیــن ویــا سقــط جنیـــن را بـاعث‌گـردد.
یبوست در بیمارانی‌که این دارو را مصرف می‌نمایند ممکن است ایجاد شود، بهتر است درمان و پیشگیری گردند . این دارو ممکن‌است Hyperthyroidism ایجاد کند به این دلیل T3,T4,TSHهر۳ماه یک‌بار اندازه‌گیری شود.
توام Lenalidomide با دگزامتازون امکان دارد موجب عارضه‌ی Thromboemboli گردد تجویز ۸۱‌میلی‌گرم Aspirin در روز باید برای کلیه‌ی بیماران صورت‌گیرد.
فعال‌شدن هپاتیتB را با آزمایش HBs Ag باید کنترل کرد و در‌صورت لزوم از  100‌میلی‌گرم Lamivudine روزانه استفاده نمود.
اسهال، خارش، بثورات‌جلدی و    myelosuppression  از عوارض این دارو هستند.
درمان با Thalidomide:
افراد شایــسته‌ی آنهائی هستند کـــه بـــه ملفالن، پردنیـــزولون، پامیدرونیـــت،Bozetezomib، دگزامتازون جواب‌نداده باشند.
تالیدوماید اکثراً سبب خواب‌آلودگی، یبوست‌مزاج، نوروپاتی‌محیطی می‌شود. در بیمارانی‌که این علائم را دارند Thalidomide نباید مصرف شود.
آزمایش‌های در مقدمه‌ی این نوشتار به ‌اضافه آزمایش حاملگی باید انجام شده باشد.
داروی آمادگی در شروع این دارو لازم نیست.
Thalidomide را با‌مقدار مختلف می‌توان استفاده کرد. از روزی ۵۰ میلی‌گرم  تا روزی ۸۰۰میلی‌گرم.
مقدار شروع این دارو اکثرا ۲۰۰میلی‌گرم روزانه می‌باشد.
درمان تا زمانی‌که بیماری میلوم پیشرفت نکرده و یا ایجاد Toxicity نکرده باید ادامه یابد.
خواب‌آلودگی ، یبوست‌مزاج نوروپاتی محیطی ممکن‌است با کاهش مقدار دارو بهتر شود.
Teratogenicity تالیدوماید اگر در زنان حامله مصرف شود موجب ناهنجاری و یا مرگ جنین می‌شود،خانم‌های حامله اگر حتی یک عدد از این دارو را مصرف کرده باشند ممکن است اختلال رشد یا مرگ جنین را تجربه نمایند. زمان کر‌یتیکال (Critical) بین ۲۰ تا ۴۰ روزه حاملگی است. بنابر این این دارو به هیچ وجه در این زنان نباید تجویز گردد.
Peripheral Neuropthy:
نوروپاتی دائم ممکن‌است ایجاد شود. علائم بالینی عبارتند از نوروپاتی‌سیمتریک sensorimotor، پاراستزی دردناک در دست‌ها و پاها، هیپوستزی‌دیستال، ضعف‌پروکسیمال در پاها، لرزش خفیف در ایستادن، کرامپ در پاها، از‌بیـن‌رفتـن رفلکــس مـچ‌پـا و قرمزی‌کف‌دست.  
تالیدومید در‌این‌موارد یا باید قطع شود و یا مقدار مصرف آن کاهش یابد.
Constipation:
بیماران را برای این عارضه باید آگاه کرد و گوشزد نمود که درمان آن آسان نیست. مصرف این دارو باید با احتیاط زیاد تجویز گردد به‌خصوص در افرادی‌که narcotic و analgesics دریافت می‌دارند درمان یبوست در این بیماران شبیه داروهائی است که برای یبوست در اثر analgesic ،natrcotic ایجاد شده‌است.
Somnolence:
بیماران باید بدانند که با  مصرف تالیدومید ممکن‌است خواب آلود شوند و تا زمانی‌که هوشیاری کامل ندارند رانندگی نکنند بـه‌خصوص اگـر نـارکوتیــک و یــا مشــروب مصرف کرده‌اند.
فعال‌شدن هپاتیت‌B:
با بررسی HBsAg و مصرف  Lamivudine 100‌میلی‌گرم روزانه درصورت لزوم .
درمان میلوم با Bortezomib بیماران شایسته:
سن بیش‌از ۱۸سالگی
بیماری‌که لااقل یک‌بار با پروتکل دیگر نتیجه نگرفته است.
پلاکت به‌تعداد بیش‌از  ۳۰/۰۰۰mm³‌ وابسته به ترانسفوزیون یا بیش‌از ۵۰/۰۰۰mm³‌ غیر‌وابسته به ترانسفوزیون. هموگلوبین بیش‌از Gr/dLا۷با یا بدون Transfusion support
نوتروفیل مطلق بیش‌از 500mm³
کلسیم کمتر از ۱۴mg/dL
AST کمتر از ۲‌برابر طبیعی
بیلیروبین کمتر از ۱/۵‌برابر طبیعی. حدس زنده‌ماندن بیمار بیش‌از ۱۲‌هفته
کلیرانس کراتی‌نین بیش‌از ۳۰mL/min
افراد ناشایسته:
عفونت فعال
آزمایش‌های درخواستی: آن‌ها که در مقدمه این نوشتار درخواست شده (وجود جواب آزمایش‌ها برای دوره‌ی اول درمان ضروری نیست)
روز قبل از درمان CBC,Plt,creatinine, Ca,AST,Bil الکتروفورز سرم
قبل‌از روز یازدهم: مقدار پلاکت‌های بیمار روز اول اگر کمتر از  ۱۰۰/۰۰۰mm³‌ بود روز یازدهم تعداد آن تعیین گردد اگر کمتر از ۵/۰۰۰mm³‌ بود دارو آن‌روز قطع گردد. زمان درمان در‌هر سیکل ۲۱روز است و ماکزیمم ۸‌ سیکل.
مقدار دارو:
Bortezomib به‌مقدار ۱/۳میلی‌گرم به‌ازای هر متر‌مربع سطح بدن روزهای۱، ۴، ۸، ۱۱
Dexamethasone: چهل میلی‌گرم روزانه از روز ۱تا۴، ۹تا ۱۱و ۱۷تا۲۰ برای سیکل اول.
به‌منظور کاهش عارضه‌ی نوروپاتی ‌Bortezomib از سیکل۱ به‌بعد هفته‌ای یک‌بار روزهای۱ـ ۸ـ ۱۵ـ ۲۲ هرماه یک‌بار توأم با Dexametasone توصیه می‌شود.
مقدار دارو اگر تعداد نوتروفیل‌های مطلق 500mm^3‌ و تعداد پلاکت‌ها بیش از ۵۰/۰۰۰mm³‌ صددرصد دارو. اگر نوتروفیل‌ها کمتر از ۵۰۰ و پلاکت‌ها کمتر از ۵۰/۰۰۰mm³‌ بود درمان متوقف شود و هفته‌ای یک‌بار CBC تعداد پلاکت‌ها آزمایش گردد. وقتی‌که بهبودی در تعداد آنها مشاهده‌شد مقدار Bortezomib به ۷۵درصد تقلیل یابد.
عوارض Peripheral Neuropathy:
مرحله۱: پارسنتزی، از بین رفتن رفلکس و تری بدون درد یا عمل (Function) صددرصد دارو.
مرحله۲: مرحله یک به‌اضافه درد یا تداخل در عمل ولی نه در فعالیت روزانه مقدار دارو ۱میلی‌گرم به ازای مترمربع سطح بدن.
مرحله۳: مرحله۲ به اضافه درد، تداخل در فعالیت روزمره‌ درمان متوقف شده تا علائم کاهش یابد آن‌وقــت به‌مقــدار mg/m²ا ۰/۷ سطح بدن
مرحله۴: Sensory پایدار (Permenant) که دخالت در اعمال کرده قطع دارو به‌طورکامل.
توکسیسیته: افزایشAST و بیلروبین کمتر‌از ۵‌ برابر طبیعی صددرصد دارو.
افزایش AST و Bil مساوی و یا بیش‌از ۵برابر طبیعی توقف دارو تا این آزمایش‌ها کمتر از ۵‌برابر طبیعی شونـد و اگــر تا ۳‌هــفـته باقی بمانند Bortezomib به‌طور کامل قطع گردد.
احتیاط:
نوتــروپنی، تب و یا سایر علائم عفونــی باید سریعاً بــررسی و درمان شود.
بیماران بهتر است در موقع لزوم از فرآورده‌های‌خونی irradiated استفاده نمایند چون عارضه‌ی مهلک GVHD ممکن‌است ایجاد شود.
مراحل اسهال:
مرحله۱: اسهال کمتر‌از ۴‌بار درروز
مرحله۲: اسهال بین ۴تــا۶ بار در روز
مرحله۳: اسهال‌۷بار یا بیشتر در روز، عدم کنترل مدفوع نیاز به سرم وریدی داشته بیمار باید بستری شود.
مرحله۴: تهدید به مرگ و کلاپس همودینامیک و دخالت در فعالیت روزانه
درمان: در شروع اسهال Loperamide‌۲میلی‌گرم هر۲ساعت موقع بیداری هر۴ساعت در زمان خواب تا ۱۲ساعت بعد‌از قطع اسهال، اگر اسهال مجددا شروع شود درمان تکرار گردد. اگر اسهال مرحله‌ی۳ و یا اسهال توام با موکوس و یا دزهیدراته باشد هیدراتاسیون شروع شده ‌Bortezomib قطع گردد و بعداً به‌مقدار۸۰ درصد درمان ادامه یابد.
واکسن‌Live vaccines نباید مصرف شود.
درمان فعال شدن هپاتیتB قبلا ذکر شده‌است.
تعداد پلاکت‌ها در اولین روز درمان اگر کمتر از ۱۰۰/۰۰۰mm³ باشد تعداد آن روز یازدهم تکرار شود اگر کمتر از ۵۰/۰۰۰mm³  باشد داروی آن روز نباید تجویز گردد.

:Ref
 Joseph Connors,MD.  Kevindong Richard Klasa,MD British Clombia,Cancer Agency protocol.Vancouver.CANADA