شماره ۱۱۰۴

خطر مرگ‌و‌میر درکولانژیت حاد

دکتر بهمن خالقیان - عفونی

خطر مرگ‌و‌میر درکولانژیت حاد

کلانژیت حاد(Acute Cholangitis) عفونت باکتریایی‌مرگباری‌در مجاری صفراوی است که نشانه‌های آن ممکن‌است‌ناچیز ومانند تب‌و‌لرز، درد‌شکم و زردی تا نشانه‌های مهلک مانند شوک‌سپتیک باشد. به‌طور‌کلی، انسداد سیستم صفراوی منجر به اختلال و یا کاهش جریان صفرا به داخل د‌وازدهه‌شده و درنتیجه موجب ایجاد حالت سکون یا به اصطلاح بند‌آمدن صفراوی (Biliary stasis) می‌شود.

باکتری‌ها یا به‌‌گونه‌ی بالارفتن از روده یا از طریق گردش وریدی پورت به دستگاه صفراوی دست‌پیدا می‌کنند و زمانی‌که کندی جریان صفرا رخ‌می‌دهد، باکتری‌ها نیز به‌سرعت تکثیر می‌یابند.

علاوه‌بر این، کندی جریان صفرا منجر به افزایش فشار داخل مجاری صفراوی همراه با رفلاکس وریدی  صفراوی (Clsolangiovenous Reflux) و  باکتریمی می‌شود. شایع‌ترین دلیل کولانژیت، سنگ مجرای کلدوک   است. عناصر کلیدی در درمان کولانژیت حاد شامل درمان ضدمیکروبی کافی برای پیشگیری و یا درمان عوارض سپتیک و رفع فشار صفراوی (Biliary Decompression) برای بازگرداندن درناژ صفراوی در‌صورت انسداد است. در کولانژیت شدید، اقدام مداخله‌ای (Interventional) زودهنگام برای بقا بسیار ضروری است. با این‌حال، کولانژیت دارای طیف گسترده‌ای از علل بوده و شدت آن نیز متنوع است؛ بنابراین عوامل بسیاری ممکن‌است بر زندگی بیماران مبتلا به کولانژیت حاد تأثیر بگذارند. هدف اصلی این بررسی ایجاد مدل خطر عملی(Feosible risk model) برای پیش بینی مرگ‌و‌میر در بیماران مبتلا به کولانژیت حاد است تا راهنمایی برای پزشکان در زمینه‌ی سرعت بخشیدن به‌رفع فشار در مجاری صفراوی و درمان ضد‌میکروبی قدرتمند باشد. در بررسی حاضر، نرخ مرگ‌و‌میر بیماران مبتلا به کولانژیت حاد مورد‌بررسی قرارگرفت و این نرخ به عوامل بالینی، آزمایشگاهی و ایتولوژیک ارتباط‌داده شد.

بررسی عوامل پیش‌بینی‌کننده مرگ‌ومیر در تحلیل تک متغیره:

در این بررسی تعریف نارسایی چند ارگانی به‌طور‌عمده منطبق با دستورالعمل‌های توکیو بود و باید یکی‌از معیارهای ذیل‌برآورده می‌شد: کاهش فشار‌خون که نیازمند به کاتکولامین باشد، میزان کراتینین سرم بیشتر‌از ۲‌میلی‌گرم بر دسی‌لیتر، ارزش quick کمتر‌از۵۰ درصد، تعداد پلاکت‌ کمتر از ۱۰۰/۰۰۰ در هر میلی‌متر مکعب خون و اختلال هوشیاری.

سن‌وسال به ۲‌روش طبقه‌بندی (Dichotomized) گردید؛ بیماران با ۶۵‌سال سن یا بیشتر و بیماران با ۷۵سال سن یا بیشتر. سن ۶۵‌سالگی یا بالاتر به‌عنوان فرد سالمند یا مسن‌تر در طب تعریف‌شده است. طبقه‌بندی گروه سنی (بیشتر‌از ۷۵سال) و عوامل پیش‌بینی کننده‌ی دیگر مانند تب بالاتر یا برابر با ۳۹‌درجه سانتی‌گراد، هایپر بیلی روبینمیا (بیلی‌روبین ۵ میلی‌گرم یا بیشتر بر دسی‌لیتر) نیز ‌از دستورالعمل‌های توکیو (Tokyo Guiddines) استخراج شد.

ویژگی‌های‌بیماران‌بررسی شد:

۹۸۱ مورد اپیزود کولانژیت حاد از ۸۱۰ فرد در این کارآزمایی مورد ارزیابی قرار‌گرفتند. متوسط سن ۶۸ سال (در دامنه۲۴ الی ۹۷‌سال) بود و در‌اغلب موارد، کولانژیت حاد به‌علت بیماری‌های بدخیم بود. تمام بیماران تحت عمل آندوسکوپیک کولانژیوگرافی رتروگراد(ERC)یا کولانژیوگرافی ترانس هپاتیک ا‌ز طریق پوست (PTC) قرار‌گرفتند. PTC در۳۱۰ اپیزود کولانژیت انجام‌شد و به‌طور‌کلی، میزان مرگ‌ومیر ۴/۵‌درصد بود و این بیماران به‌علت کولانژیو سپسیس درگذشتند.

گروه مرگ‌و‌میر کم خطر:

برای کولانژیت حاد با درجه‌ی خفیف درناژ گزینشی(Elective) صفراوی توصیه ‌می‌شود. در‌مورد کولانژیت حاد با درجه شدت متوسط‌، درناژ زودهنگام صفراوی (ظرف‌24 ساعت) باید انجام گردد. شدت کلانژیت برطبق دستورالعمل توکیو تعیین می‌شد.

گروه مرگ‌و‌میر در معرض خطربالا:

درناژ فوری صفراوی برای بیماران با خطر پیش‌بینی‌شده‌ی بالای مرگ‌و‌میر(High Predicted Mortality) توصیه‌می‌شود. وابسته به سطح خطر مرگ‌و‌میر، درناژ صفراوی یا باید بلافاصله (Immediately) و یا در‌یک محدوده‌ی زمانی کوتاه (درعرض چند‌ساعت) انجام‌شود.

در هر‌۳‌گروه، شروع فوری درمان ضد‌میکروبی توصیه‌می‌شود. استفاده از آنتی‌بیوتیک با طیف‌وسیع باید بر‌اساس وضعیت مقاومت مکان جغرافیایی، خطر فردی ابتلا به چندین باکتری مقاوم و خطر فردی پیش‌بینی‌شده‌ی مرگ‌و‌میر باشد.

وقوع باکتریمی نیز به‌طور چشمگیری با نرخ مرگ‌و‌میر بالاتر همراه بود که بر اهمیت انجام کشت خون در بیماران مبتلا به کولانژیت‌حاد تأکید‌می‌نماید و در‌این‌حالت درمان ضد‌میکروبی تجربی (Emperical) را می‌توان درصورت وجود باکتریمی بهینه نمود. با‌این‌حال، باکتریمی پارامتر مناسبی برای ارزیابی زمان بستری‌شدن در بیمارستان نیست. به‌طور بالینی امکان تشخیص باکتریمی بلافاصله در زمان بستری‌شدن بیمار در بیمارستان وجود ندارد، چرا‌که روش فعلی آنالیز میکروبیولوژیکی مورد استفاده برای شناسایی عوامل بیماری‌زا در کشت خون هنوز نیز حداقل یک روز تأخیر ایجاد‌می‌کنند.

تمرکز اصلی تحقیق بر ایجاد مدل پیش‌بینی خطری است که انجام آن در زمان بستری در بیمارستان آسان باشد. بنابراین، عامل‌پیش‌بینی‌کننده‌ی «باکتریمی» و همچنین عامل پیش‌بینی کننده‌ی «PTC به‌عنوان رویکرد مداخله‌ای» از مدل حذف شدند. با وجود حذف این ۲‌عامل پیش‌بینی‌کننده، نتیجه‌ی نهایی بسیار عالی بود.این مدل پیش‌بینی خطر نشان‌می‌دهد که این مدل بخصوص در شناسایی بیمارانی‌که زنده خواهند‌ماند، بسیار خوب عمل‌می‌‌کند. مقدار پیش‌بینی‌کننده  (Predictive Value) مثبت بسیار پایین‌تر است به این‌معنی که تنها بخش کوچکی از بیمارانی‌که مدل خطر مرگ‌و‌میر بالایی برای آنها اختصاص‌داده شده است، به‌واقع منجر به مرگ خواهد‌شد. از دیدگاه بالینی و از دیدگاه بیمار اینگونه ویژگی‌ها مفید هستند چراکه اولاً، میزان مرگ‌و‌میر در گروه کم خطر واقعاً کم است و در نتیجه تقریباً هیچ فرد دارای خطر بالایی در‌این گروه وجود ندارد. ثانیاً، گروه پرخطر به‌اندازه‌ی کافی گسترده تعریف شده است تا شامل تمام بیماران در معرض خطر واقعی باشد که این مسأله نشان‌دهنده‌ی حساسیت بالای ارزیابی انجام شده است. البته فراهم‌شدن این مورد با هزینه‌ی گنجاندن برخی‌از بیماران با خطر واقعی کم است.

تریاژ یا دسته‌بندی بیماران مبتلا به کولانژیت حاد بر‌اساس خطر مرگ‌و‌میر آنها منطقی است. از یک‌سو، مداخلات اضطراری غیرطبیعی نیازمند منابع است و انتخاب عوامل ضد‌میکروبی به‌ویژه آنتی‌بیوتیک‌های ذخیره‌شده، باید به‌دلیل افزایش مقاومت میکروبی بادقت انتخاب شود. از‌سوی‌دیگر، رفع زودهنگام فشار مجاری صفراوی برای بازگرداندن درناژ صفراوی و تجویز درمان ضد‌میکروبی مؤثر در بیماران دچار شوک سپتیک برای بقا ضروری است. در‌نتیجه، مدل آسان پیش‌بینی با کمک به پزشکان در تعیین زمان مداخله و انتخاب عوامل ضد‌میکروبی بر‌اساس خطر مرگ‌و‌میر بیمار مطلوب خواهد بود. بر‌اساس خطر مرگ‌و‌میر فردی محاسبه‌شده توسط مدل پیش‌بینی، توصیه‌می‌شود برای بیماران با خطر مرگ پیش‌بینی‌شده‌ی بالا، درناژ فوری صفراوی انجام شود. در‌مقابل، ممکن‌است درناژ گزینشی برای بیماران با خطر مرگ پیش‌بینی شده با شدت خفیف مناسب باشد چراکه در این ارزیابی نشان‌داده‌شده که‌مقدار پیش‌بینی‌کننده‌ی منفی مدل پیش‌بینی این بررسی بسیار بالا است. نقطه‌ی‌جدایش پیشنهادی،به تخصیص بیماران در‌گروه پرخطر و کم خطر کمک‌می‌کند. با‌این‌حال، این الگوریتم درمانی نیازمند ارزیابی آینده‌نگر است.

نقطه‌ی‌ قوت این بررسی در حجم نمونه بزرگ و طیف گسترده‌ی بالینی، آزمایشگاهی و عوامل سبب شناختی است که مورد‌بررسی قرار‌گرفته‌اند. محدودیت‌های اصلی این بررسی  ماهیت گذشته‌نگر و ویژگی تک مرکز بودن آن است که موجب محدودیت تعمیم دادن این داده‌ها به مراکز دیـگر می‌شـود، اگر‌چه اعتبار سنجی متقاطع تو‌در‌تو (Nested Cross Validation) انجام شد. محدودیت دیگر این ارزیابی این است که تنها مرگ‌و‌میر داخل بیمارستان در نظر گرفته  شده و مرگ‌و‌میر ۳۰‌روزه مورد بررسی قرار نگرفته است.

تعداد بازدید : 1911

ثبت نظر

ارسال