شماره ۱۱۰۴

تصویربرداری تکمیلی سرطان‌پستان

دکتر ماریا تومانیان - رادیولوژیست

نمای ماموگرافیک‌، تراکم پستان‌ها را تعیین‌ می‌کند. کالج رادیولوژی آمریکا (ACR’s)، پستان‌ها را به‌صورت تقریباً تمام چرب (گروه‌A)، تراکم پراکنده‌ی فیبروگلاندولار ‌(گروه‌B)، متراکم غیریکنواخت (‌گروه‌C‌) و به‌شدت متراکم (‌گروه‌D) طبقه‌بندی می‌کند.

حدود ۲۷/۶‌میلیون (۴۳درصد) زن۴۰ ‌تا ۷۴ ‌ساله در آمریکا ‌پستان‌های متراکم دارند که بیشتر آنان در ‌گروه‌C‌ جای‌می‌گیرند.

تراکم بیشتر پستان‌ها با کاهش حساسیت تشخیصی ماموگرافی و همچنین افزایش خطر سرطان‌پستان همراه است. بر‌اساس پژوهشی که روی ۱/۱۶۹/۲۴۸ خانم ثبت‌نام شده در برنامه‌ی نظارت‌بر سرطان‌پستان در آمریـکا انجام‌گرفت‌،خطر نسبی سرطان‌پستان‌ زنان دارای پستان متراکم از ۱/۵۰ (‌در زنان بین ۶۵ تا۷۴ ‌سال) تا ۱/۸۳ (‌در زنان بین ۴۳‌تا‌۴۹‌سال) متفاوت است. افزایش تراکم پستان با استفاده از هورمون‌درمانی جایگزین، سن پایین‌تر و شاخص توده‌ی‌بدنی کمتر همراه بوده است. داده‌های مربوط به ارتباط بین تراکم پستان و نژاد محدود است. در آمریکا زنان آسیایی تراکم پستان بالاتری دارند اما میزان شیوع سرطان‌پستان در‌آنها کمتر‌از میانگین است. افزایش تراکم پستان با مرگ‌و‌میر بالاتر ناشی‌از سرطان‌پستان‌ دربین زنان دارای پستان متراکم بعد‌از تطبیق مرحله‌ی بیماری و روش جستجو ارتباطی نداشت.

غربالگری تکمیلی سرطان پستان توسط روش‌های غربالگری اضافی برای بهبود تشخیص زودهنگام سرطان‌پستان پیشنهاد شده‌است. هیچ رهنمود بالینی به‌وضوح استفاده از غربالگری تکمیلی در زنان دارای پستان متراکم را پیشنهاد نمی‌کند اما از سپتامبر 2015‌،‌ ۲۴ ایالت قانونی را به اجرا گذاشته‌اند که باید میزان تراکم پستان زنان همراه با نتایج ماموگرافی به آنان اطلاع داده شود.

مشخـصات اجــرای آزمایش فن‌آوری‌های‌تصویربرداری تکمیلی در زنان دارای پستان‌های متراکم:

۹ بررسی، مشخصات اجرای آزمایش برای تصویربرداری تکمیلی با HHUS, ABUS و MRI را دربین زنانی‌که نتیجه‌ی ماموگرافی منفی داشتند گزارش‌کردند.

تشخیـص سـرطان و میـزان فراخوانی با تصویربرداری تکمیلی:

به‌طور‌کلی تصویربرداری تکمیلی بعد‌از نتایج منفی ماموگرافی به‌طور‌مرتب موارد جدیدی از سرطان‌پستان را تشخیص‌داد که بیشتر آنها از نوع مهاجم بودند. ۱۸پژوهش میزان سرطان‌های اضافه تشخیص‌داده شده را گزارش‌کردند و اغلب آنان میزان فراخوانی و نمونه‌برداری همراه با تصویربرداری تکمیلی را نیز گزارش نمودند. به استثنای موارد احتمالی، DBT تصویربرداری تکمیلی منجر به فراخوانی‌ها و بیوپسی‌های اضافی زیادی شد.

مضرات ناشی‌از اعلام تراکم پستان:

تنها یک پژوهش که پژوهشی کانادایی با کیفیت بالای انتخابی و کنترل‌شده بود، اثرات اطلاع‌رسانی نتایج تصویربرداری عادی و نشان‌دادن وجود پستان‌های متراکم توسط ماموگرافی را در زنان مورد بررسی قرار‌داد. زنان به‌طور‌تصادفی برای گروه مداخله تعیین شدند (n=285) و گزارشی از تراکم پستان‌ خود دریافت‌کردند که درآن نتایج ماموگرافی آنان به‌طور‌خلاصه ذکر‌شده بود و دفترچه‌ای درباره‌ی عوامل خطرساز سرطان‌پستان دریافت کردند که یکی از آنان داشتن پستان متراکم بود. هیچ تصویربرداری تکمیلی توصیه نشد. زنانی‌که به‌طور‌تصادفی برای گروه کنترل تعیین‌شده بودند (n=333) فقط نتایج ماموگرافی خود را بدون اطلاعات مربوط به تراکم‌پستان دریافت‌کردند. بعد‌از ۴هفته بیشتر زنان گروه مداخله ازنظر آماری دانش بالایی از تراکم پستان داشتند (‌۲۵‌درصد از گروه مداخله در‌برابر 8‌درصد از گروه کنترل) و بیشتر باورداشتند که خطر بالایی برای ابتلا به سرطان‌پستان دارند. این تفاوت‌ها ۶ماه بعد وجود نداشت. از‌نظر اضطراب روانشناختی، نگرانی از سرطان‌پستان و درگیری ذهن به مسأله‌ی سرطان‌پستان بین گروه‌ها تفاوتی مشاهده نشد.

مضرات دیگر تصویربرداری تکمیلی:

در بررسی تصویربرداری تکمیلی با HHUS و ABUS بیش‌از ۹۰درصد از نتایج مثبت، به اشتباه تشخیص ‌داده شده بود و در پژوهش‌های‌MRI بین ۶۶تا‌۹۷درصد از نتایج مثبت به اشتباه مثبت دانسته شده بود. گرچه هیچ پژوهشی به‌طور‌مشخص به مضرات تصویربرداری تکمیلی در زنان دارای پستان‌های متراکم اشاره نکرده است، مضراتی که ریشه در نتایج مثبت غیرواقعی داشت حداقل معادل همان مضرات مرتبط با ماموگرافی بود.  ما هیچ پژوهشی را نیافتیم که تمرکز روی تراکم پستان، ذهن را از دیگر عوامل خطرساز سرطان‌پستان منحرف نماید. استفاده از گادولینیوم، کانتراست مورد نیاز برای MRI پستان با فیبروز سیستمیک نفروژنیک در بیماران مبتلا به نارسایی حاد کلیه یا بیماری مزمن کلیه همراه بوده است اما دریافتیم که هیچ گزارشی این تأثیر منفی را مستقیماً با MRI پستان مرتبط ندانسته‌ است. ACR اندازه‌گیری سرم کراتینین را قبل از به‌کار‌بردن گادولینیوم برای زنان‌60‌ساله و بالاتر مبتلا به فشارخون، دیابت یا سابقه‌ی بیماری کلیه پیشنهاد‌می‌کند. مضرات‌DBT ممکن‌است از قرارگرفتن سینه‌ها در‌معرض تشعشع اضافی ناشی شود.

ما مسأله‌ی ثبات تعیین طبقه‌بندی تراکم پستان BI-RADS را در اقدامات تشخیصی در جامعه‌ی آمریکا مورد‌بررسی قرار‌دادیم زیرا این سیستمی است که از‌سوی ‌ACR توصیه‌شده و در بیشتر الگوهای تشخیصی لازم‌الاجرا ذکر شده‌است. بر‌اساس پژوهش‌های عظیم و وابسته به عملکرد جامعه‌، ارزیابی‌های تراکم BI-RADS در سطح جمعیت به‌طور‌کلی در‌بین آزمایش‌های متوالی از‌سوی شرکت‌کنندگان مشابه یا متفاوت ثابت بوده‌است اما یک تغییرپذیری مهم  در‌بین نتایج هریک از زنان وجود داشت. تقریباً 80‌درصد از آزمایش‌ها ارزیابی تراکمB,A یا C داشتند، این گروه‌ها بار‌دیگر به‌شکلی متفاوت ارزیابی شدند، خواه بر‌اساس بررسی جداگانه‌ی همان آزمایش یا براساس آزمایش بعدی و خواه با خواندن نتایج توسط همان فرد یا فردی دیگر. در‌نتیجه در‌جریان بررسی ۱۳تا۱۹درصد از زنان در بررسی مجدد از گروه غیرمتراکم به متراکم یا بالعکس جابه‌جا شدند. در‌این نمونه‌ها  ارتباطات اجباری درباره‌ی افزایش خطر سرطان‌پستان یا نیاز به آزمایش‌های بالینی بیشتر اطلاعات متناقضی را برای همان زنان در‌یک دوره‌ی ۲‌تا‌۳‌ساله ارائه‌کرد.

یافته‌های مربوط به تراکم پستان به‌دلیل عوامل مختلف مرتبط با زنان مورد آزمایش، ماهیت کیفی تکنیک و تغییر در تفسیر رادیولوژیست از آزمایش‌ها می‌تواند تغییر‌کند. در پژوهش مورد بررسی ما،  تلاش‌شده بود تا عوامل بیولوژیکی زنان کنترل شود و نشان‌داد که بیشتر تغییر در ارزیابی تراکم پستان مربوط به تغییرپذیری در تفسیر و بین تفاسیر رادیولوژیست‌ها از تراکم و محدودیت‌های رویکرد فعلی BI-RADS بوده است. اهمیت تعیین تراکم سینه‌BI-RADS انگیزه‌ی اصلی برای تحقیقات درباره‌ی دیگر روش‌ها به‌منظور تعیین تراکم پستان است که شامل برآوردهای حجمی خودکار، ارزیابی‌های سونوگرافی و دیگر روش‌های کامپیوتری می‌شود. گرچه تغییرپذیری با استفاده از دوباره‌خوانی آزمایش‌ها کاهش می‌یابد که در اروپا به‌شکل گسترده استفاده‌می‌شود، این رویکرد در آمریکا به‌دلیل عدم وجود نیروی کار کافی غیرعملی است. معرفی استانداردها و معیارهای کیفی مرتبط با طبقه‌بندی تراکم پستان می‌توانست به کاهش مضرات بالقوه‌ی همراه با تغییر در طبقه‌بندی تراکم پستان کمک‌کند.  

تغییر‌پذیری در ثبت تراکم پستان در ترکیب با ارتباطات اجباری مستقیم با مصرف‌کننده ممکن‌است به پیامدهای ناخواسته‌ای منجر شود. طبقه‌بندی دوباره از یک طبقه‌ی کلی به طبقه‌ی‌دیگر (‌برای مثال از متراکم به غیر‌متراکم یا بالعکس) می‌تواند اعتماد زنان را به روند آزمایش کمتر‌کند و او را نسبت به خطر ابتلا به سرطان‌پستان دچار بی‌اعتمادی کند، در‌حالی‌که طبقه‌بندی مجدد متضاد می‌تواند زن را از انجام آزمایش‌های تصویربرداری تکمیلی غیرضروری یا لازم آگاه کند. ACR هشدارهایی را درباره‌ی مزایا‌، مضرات احتمالی و پیامدهای ناخواسته در مورد ارتباطات ارزیابی‌های تراکم ‌پستان‌ زنان، آشکارا اعلام‌کرده است.

پژوهش‌های بسیار کمی عملکرد آزمایش تست‌های تصویربرداری تکمیلی را برای زنان دارای پستان‌های متراکم مورد ارزیابی قراردادند. در پژوهش‌های شناسایی‌شده،حساسیت تصویربرداری ‌MRI تکمیلی بعد‌از نتایج منفی ماموگرافی بالاتر از حساسیت تصویربرداری HHUS بود. به‌هر‌حال با این‌که ما زیرمجموعه‌هایی از زنان بدون عوامل خطر خاص را  مورد‌ ارزیابی قراردادیم، به‌طور‌کلی چنین فرض می‌کنیم که این زنان در‌معرض خطر بالا بودند. پژوهش‌های MRI  کوچک و از‌نظر برآوردهای  حساسیت متغیر بودند.

شواهد موجود از مضرات تصویربرداری مکمل نیز پراکنده بود. DBT با اضافه‌شدن بر ماموگرافی دیجیتال، میزان تشعشع وارده در‌هر‌آزمایش تصویربرداری را بیش‌از ۲‌برابر می‌کند. برآوردهای جدید از سرطان ناشی‌از تشعشع تصویربرداری پستان به‌تازگی گزارش شده‌است. فن‌آوری که امکان بازسازی تصاویر دو بعدی پستان را می‌دهد، می‌تواند میزان تشعشع را کاهش دهد اما هنوز به‌شکل گسترده منتشر‌نشده‌است. هیچ گزارشی از عوارض‌جانبی استفاده‌ی گادولینیوم کانتراست برای MRI پستان یافت نگردید اما عملکرد ردیابی برای این عارضه‌ی‌جانبی شدید و نادر، باید در‌نظر‌گرفته شود. مضرات بالقوه‌ی حاصل‌از تشخیص بیش‌از اندازه‌ی سرطان‌پستان ازطریق تصویربرداری تکمیلی را می‌توان تنها از‌طریق پژوهش‌های آینده‌نگر با پیگیری‌های دراز‌مدت شناسایی‌کرد.

محققان‌BI-RADS را درون یا میان رادیولوژیست‌ها بررسی نکردند و به ارزیابی مداخلات در کاهش تغییرپذیری نیز نپرداختند. تعداد، کیفیت و دقت زیاد تحقیقات روی ویژگی‌های آزمایش‌های تشخیصی و نتایج بالینی آنها محدود‌می‌شد. بیشتر تحقیقات یک معیار مرجع استاندارد، پیگیری‌های کافی و یا توصیفی واضح از پیگیری‌ها نداشتند، بنابر‌این ویژگی عملکرد تست‌های تشخیصی نمی‌توانست مورد سنجش قرارگیرد. فراخوانی، اغلب به‌وضوح تعریف نشده بود. هیچ پژوهشی نسبت وقفه بین سرطان‌پستان‌، مرحله‌ی سرطان در هنگام تشخیص یا مرگ‌و‌میر سرطان‌پستان را در‌بین ۲گروه از زنان دارای پستان متراکم که با یا بدون تصویربرداری تکمیلی تحت انجام ماموگرافی قرارگرفته بودند، مقایسه نکرده است.  هیچ پژوهشی به خطرات مهم بالقوه از تشخیص بیش‌از اندازه و مضرات همراه با درمان‌های غیرضروری اشاره نداشته است. چند پژوهش شامل ترکیبی از زنان با خطر بالای سرطان‌پستان به‌دلیل عوامل خطر دیگر غیر‌از تراکم پستان بوده‌اند و بیشتر آزمایش‌ها روی جمعیت زنان دارای سینه‌ی متراکم  را محدود‌ کرده‌اند. متون مربوط به ABUS‌و‌DBT برای زنان دارای سینه‌ی متراکم و همچنین متون مرتبط با مضرات ناشی‌از اطلاع‌رسانی از تراکم‌ پستان محدود بود. تنها یک پژوهش مقایسه‌ای از گروه‌های با یا بدون تصویربرداری تکمیلی برای تفاوت‌های بین گروه‌ها تنظیم گردید.

به‌طور‌خلاصه پژوهش‌های با کیفیت انجام‌شده توسط رادیولوژیست‌های آمریکا، طبقه‌بندی مجدد مهم  بین پستان‌های متراکم و غیر‌متراکم را در زنانی‌که تحت آزمایش‌های تصویربرداری متوالی بوده‌اند نشان‌می‌دهد. طبقه‌بندی مجدد تراکم پستان ممکن‌است موجب سردرگمی در زنان شده یا اطمینان آنها را کاهش‌دهد. تغییر از طبقه‌ی متراکم به غیرمتراکم ممکن‌است حاصل معیارهای متفاوت ارتباطات در ایالت‌ها درباره‌ی اطلاع‌رسانی تراکم‌ پستان و همچنین نوسانات توصیه‌های بالینی برای انجام تصویربرداری‌های تکمیلی باشد.

شواهد محدود نشان‌می‌دهد که موارد سرطان‌پستان‌ بیشتری توسط تصویربرداری‌های تکمیلی HHUS و MRI در زنان دارای پستان متراکم تشخیص‌داده خواهد شد و بیشتر موارد سرطان‌پستان‌ تشخیص داده شده از نوع مهاجم خواهد بود. تحقیقات ارزیابی نکرده‌اند که تشخیص سرطان‌های بیشتر پستان توسط تصویربرداری تکمیلی به بهبود نتایج بالینی کمک خواهد کرد یا چه بخشی‌از سرطان‌های تشخیص‌داده شده مربوط به تشخیص اشتباه بیش‌از واقعی است. آزمایش‌های تکمیلی از زنان دارای سینه‌ی متراکم با HHUS و MRI با افزایش میزان فراخوانی برای بررسی های تشخیصی در‌بین زنان غیرمبتلا به سرطان‌پستان همراه است. استفاده از DBT ممکن‌است با کاهش نرخ فراخوانی مجدد همراه باشد اما پژوهش‌های انجام‌شده روی آن معدود و پس‌نگرانه است. برای تعریف معنادار نتایج بالینی، تصویربرداری تکمیلی از زنان دارای پستان‌های متراکم پژوهش‌های مقایسه‌ای، دورنگر، درازمدت و طراحی‌شده از تصویربرداری تکمیلی مورد نیاز است.

KQ1: درستی و امکان تولید دوباره‌ی تعیین BI-RADS برای تراکم پستان چیست؟

KQ2: مشخصات عملکرد آزمایش در فناوری‌های جدید تصویربرداری سرطان‌پستان درهنگام استفاده‌از تست‌های تکمیلی بعد‌از ماموگرام منفی در خانم‌هایی که پستان متراکم دارند چیست و چگونه این مشخصات با سن و عوامل خطرساز تغییر می‌کند؟

KQ3: در هنگام انجام تست بعداز تصویربرداری، ماموگرام منفی در خانمی که پستان‌های متراکم دارد تأثیر تصویربرداری تکمیلی با سونوگرافی پستان، MRI یا توموسنتز پستان روی نتایج بالینی تقریبی شامل میزان تشخیص سرطان، میزان تشخیص‌DCIS‌، مرحله‌ی تشخیص‌، نسبت فراخوانی، نسبت نمونه‌برداری و فواصل وقوع سرطان‌چیست؟

KQ4: مضرات همراه با شناسایی پستان متراکم شامل تأثیرات روانشناختی و اثر بر کیفیت زندگی و مضرات همراه با ارزیابی تصویربرداری تکمیلی شامل ارزیابی نتایج مثبت غیرواقعی کدام است؟

منابع در دفتر نشریه موجود است.


تعداد بازدید : 1493

ثبت نظر

ارسال