درمان نارسایی مغز‌استخوان بدون پیوند مغز‌استخوان

درمان مبتلایان آپلازی مغز‌استخوان سرشتی و اکتسابی بدون پیوند در ۵سال اخیر گسترش یافته و در آینده تعداد پیوند مغز استخوان کاهش خواهدیافت.

سه رده سلول‌های خونی مغز‌استخوان ممکن‌است با یک دارو به‌تنهایی؛ترمیم Eltrombopag در بیماران مبتلا به کم‌خونی آپلاستیک مقاوم و تشویق‌کننده را موجب‌گردد و جالب است که قبلاً عوامل رشد نتیجه‌ای نداده بودند.

بررسی‌های مقدماتی در مورد افزودن Eltrombopag به داروهای ایمیونوسوپرسیو امیدوارکننده است ولی بررسی‌ها و پیگیری‌های بیشتری را نیاز دارد تا این دارو جزو درمان‌های استاندارد اولیه جای‌گیرد.

Danazol که در دوران اخیر در معالجه Cytopenia مناسب شناخته‌‌نشد، قادر است تا از فرسایش Telomer و درنتیجه پاسخ هماتولوژیک در نارسایی سرشتی (Constitutional) مغزاستخوان در‌اثر Telomer disase مانع گردد.

در سه دهه اخیر، بیماران مبتلا به آپلازی مغز‌استخوان از پیوند مغزاستخوان و یا داروهای ایمیونوسوپرسیو Horse Anti Antithymocyte globulin و Cyclosporine، بهره فراوانی برده‌اند.

گرچه پیوند آلوژن، شفادهنده کامل این بیماران است ولی مشکلاتی چون فقدان‌دهنده مناسب در جمع این بیماران، عوارض بیش از اندازه (Udue)، سنین سالمندی، ‌همراهی‌بیماری‌های دیگر و طول زمان زیاد برای پیونددهنده مناسب وجود دارد. به این دلیل درمان با داروهای ایمیونوسوپرسیو با نتیجه بسیار عالی (Excellent)، انقلابی در درمان این بیماران محکوم به مرگ ایجاد‌کرده است. سعی در بهبود‌بخشیدن بیشتر در‌این‌زمینه یعنی استفاده از تحریک‌کننده‌های اریتروپوئتین و یا عامل رشد گلبول‌های‌سفید، تا‌به‌حال نتیجه‌ای نداده است.

توصیه برای پیوند بن‌یاخته‌های آلوژن به سن بیمار، Comorbidities، تعداد سلول‌ها و دهنده متجانس بستگی دارد.

در‌این‌جا ما خلاصه یافته‌‌های خیلی جالب و امیدبخش خود درمورد استفاده از Eltromopag (مولکول ‌کوچک ‌خوراکی‌آگونیست ‌گیرنده ترومبوپوئتین) را در درمان آپلازی مغز‌استخوان مقاوم گزارش می‌نماییم.

در دهه اخیر روشنه (دریچه) بزرگی در شیوع و پاتوفیزیولوژی نارسایی سرشتی مغز‌استخوان گشوده شده‌است. ما یافته‌های اخیر خود را در‌مورد قدرت آندروژن‌ها در طولانی‌کردن تلومر‌ها و بهبودی هماتوپرئزیس در بیماران دچار سندرم نارسایی سرشتی مغز‌استخوان، بیان می‌نماییم:

Eltrombopag:

گرچه پاتوبیولوژی برای بیشتر آپلازی‌های مغزاستخوان هنوز روشن نشده‌است ولی نشانه‌های استنباط‌شده از یافته‌های بالینی و آزمایشگاهی به‌روشنی نشان‌دهنده وجود تخریب‌‌ با میانجیگری ایمنی پیشرونده در محیط مغز استخوان بخصوص بن‌یاخته‌ها و پیشتازان سلولی، قابل‌مشاهده است.

در بیماران و مدل‌های حیوانی اختلال ژنتیک که موجب کاهش سیگنال ترومبوپرئتین می‌شود، باعث کاهش زیاد در تعداد (HSPC: Hematopoietic stem and Progenitor cells) نیز می‌گردد. مضافاً اینکه در بررسی آزمایشگاهی (Invitro) ترومبوپوئتین(TPO) موجب  افزایش‌HSPC به‌خودی‌خود و یا با کمک‌Cytokines می‌گردد.

عیار‌Top در بیماران مبتلا به SAA بالا بوده و این بر‌ضد اثر آن در سیگنال می‌باشد، مگر اینکه عیار بسیار زیاد T.P.O agonist به‌دست آید.

برپایه این مشاهدات، ما بررسی فاز‌۲ را شروع نمودیم؛ در‌مورد اینکه آیا‌ Eltrombopag قادر‌است تا ترومبوسیتوپنی بیماران مبتلا به آپلازی شدید مغز‌استخوان (SAA) مقاوم به یک دوره درمان ایمیونوسوپرسیو (IST) را بهبودی بخشد، یاخیر.

برای ۳۶ بیمار از ۴۳تن (۸۴درصد که این پروتکل را به ‌اتمام رساندند، قبلاً ۲بار درمان شده بودند) Eltrombopag  به‌مقدار mg‌۵۰ در روز که مؤثر در معالجه بیماران مبتلا به ITP است، شروع‌شد و سپس هر ۲هفته ۱‌بار بتدریج بالا‌برده شد تا به حداکثر ۱۵۰میلی‌گرم در روز رسید. ۱۷بیمار(۴۰درصد) بعداز ۳تا۴ماه، پاسخ هماتولوژیک را نشان‌دادند. برای بیمارانی‌که پاسخ درمانی را داشتند، درمان‌ ادامه‌یافت تا زمانی که عیار هموگلبین بیش‌از ۱۰گرم در دسی‌لیتر، نوتروفیل‌ها بیش‌از هزار و تعداد پلاکت‌ها بیش‌از ۵۰‌هزار در میلی‌متر‌مکعب تا حداقل ۸هفته بالا رفت و یا منحنی درمان مستقیم (Plateaued) درعرض ۶ماه در بیشتر بیماران یک رده از سلول‌های خونی بالا‌رفت، ولی بیمارانی بودند که در ۳رده سلول‌های خونی بهبودی یافته بودند. ادامه درمان با این دارو موجب بهبودی بیشترشد و در ۷تن از بیماران بهبودی در هر ۳رده سلول‌های خونی به‌دست‌آمد. از نظر اینکه چه زمانی این دارو اثربخش خواهدبود، ۹ماه بعد Eltrombopag قطع‌شد و تا‌به‌حال به‌غیر‌از ۱بیمار، همگی در‌حال بهبودی به‌سرمی‌برند.

به‌رغم اینکه این دارو درITP با دوز کم مصرف می‌شود، در بررسی NIH)National Institute of Health) به‌غیر‌از افزایش ترانس‌آمیناز کبد که گذرا بوده است، ۱۵۰میلی‌گرم در روز به‌خوبی تحمل‌گردید.

Ref:‌ Danielle M.Townsley & Thomas Winkler Hematology 2016 58th Annual Meeting Dec. 2016