بیماریهای نقص ایمنی اولیه

به استثنای کمبود انتخابی IgA، نقایص ایمنی اولیه نادرهستند. فراوانی تقریبی این بیماریها در آمریکا یک بیمار به ازای 1200 تولد زنده است. شایعترین نقص ایمنی اولیه نقص انتخابی IgA است که با نسبت تقریبی یک نفر به ازای هر300 تا500 فرد وجود دارد.
تظاهر بالینی نقایص ایمنی اولیه متنوع است اما بیشتر به شکل افزایش استعداد به عفونتها است. درحقیقت بسیاری ازنقایص ایمنی به صورت عفونتهای معمول (بیشتر در سینوس،گوش، ریه‌ها) ظاهر می‌شوند. به همین علت ممکن است درابتدا بیماری‌ ناشناخته بماند. تشخیص دقیق و به‌موقع این بیماریها نیازمند شک بالینی وتست‌های اختصاصی است. بنابراین مشاوره با یک ایمونولوژیست ‌بالینی که در ارزیابی و اداره‌ی نقص ایمنی تجربه دارد مهم است زیرا تشخیص و درمان سریع این بیماران از معلولیت‌های ناشی از آن جلوگیری کرده و پیش‌اگهی بیماران را بهتر می‌کند.
تقسیم بندی:
این بیماریها به طور کلی براساس بخشی ازسیستم ایمنی که خراب شده به دو گروه: اشکال درایمنی تطابقی واشکال درایمنی ذاتی تقسیم می‌گردند.
بیماریهای ایمنی تطابقی:
سلولهای اصلی این نوع ایمنی لنفوسیتهایB وT هستند. سلولهای B واسطه‌ی تولید آنتی‌بادی بوده و بنابراین نقش مهمی درایمنی با واسطه‌ی آنتی‌بـادی (هومورال) ایفاء می‌کنند.
نقص در هر مرحله ازتولید، تکامل یاعملکرد سلولهای B منتهی به اختلال در پاسخ آنتی بادی می‌شود که آنرا اصطلاحاً نقص در سیستم‌ ایمنی هومورال می‌نامند. از طرف دیگر سلولهایT واسطه‌ی ایمنی سلولار هستند. نقایصی که درهرمرحله از رشد و تکامل یا عملکرد سلولT اتفاق بیافتد منتهی به نقص ایمنی سلولار (T-cell Defect) می‌گردد. ازآنجا که عملکرد سلولهایB وابسته به سلولهایT می‌باشد، اغلب این بیماران دچار اختلال ایمنی هم درT و هم درB می‌شوند: نقص ایمنی توام(combined ID).
اختلالات ایمنی ذاتی:
ایمنی ذاتی اولین سد دفاعی بدن است. چنانچه از نام آن برمی‌آید نیاز  به آمادگی قبلی ندارد و برای این موضوع ازقبل تجهیز شده است. شناسایی سریع  عامل مهاجم (میکروب) و القای التهاب ازوظایف اصلی این سیستم هستند. درمراحل بعدی با همکاری این سیستم، ایمنی اختصاصی (تخصصی) علیه عامل مهاجم شکل می‌گیرد. سلول‌ها و پروتئین‌های متعدد درپاسخ ایمنی ذاتی درگیرند که شامل سلولهای بیگانه خوار (فاگوسیتها) سلول‌های دندریتیک (معرف آنتی‌ژن) و پروتئینهای سیستم کمپلمان می‌باشند عمل اصلی فاگوسیتها بلع پاتوژنهای مهاجم است. پروتئینهای کمپلمان آنتی‌ژنهای بیگانه را شناسایی و اپسونیزه می‌‌کنند که این باعث تسهیل دربلع آنها توسط سلول‌های فاگوسیت می‌گردد. نقص هرکدام از این فاکتورهای سیستم ایمنی ذاتی منجر به نقص ایمنی می‌گردد.
علائم بالینی:
نقص ایمنی سلولار: علائم بالینی ممکن‌است برحسب نوع اختصاصی نقص ایمنی متغیر باشد وچنانچه گفتیم معمولاً گرفتاری در هر دوبازوی سیستم ایمنی (آنتی‌بادی و سلولار) وجود دارد. ظن بالینی باعث تشخیص سریع‌تر می‌گردد. بیمارانی که نقص اختصاصی سلولT دارند ممکن‌است سلولهای لنفوسیت آنها در فرمول شمارش (CBC) کاهش یافته باشد درموارد شدید این نوع نقص ایمنی تقریباً سلولT کارآمد وجود ندارد. این بیماریها نادرند و به دو دسته‌ی نقصT با یا بدون B تقسیم می‌گردند. باید بدانیم که تعداد نرمال سلول T نقص ایمنی سلولار را رد نمی‌کند و اگر با توجه به علائم بالینی ظن قوی داشته باشیم باید تست‌های عملکرد سلول T را انجام دهیم.
بیمارانی که SCID دارند معمولاً درسال اول زندگی با اسهال مزمن و FTT خود را نشان می‌دهند این بیماران عفونتهای مکرر با ارگانیزمهای فرصت‌ طلب مثل کاندیدا، بنوموسیستیس، سیتومگالوویروس و راش‌پوستی دارند. برخی بیماران علائم نورولوژیک همراه هم دارند.
SCID یک اورژانس طبی کودکان است و باید در اسرع وقت پیوند مغز استخوان (BMT) انجام گردد وگرنه‌ همه‌ی این بیماران تا قبل از 2 سالگی خواهند مرد.
سایر نقایص ایمنی توام که شدت کمتری دارند معمولاً باعث مرگ دراوایل عمر نمی‌شوند، مثال‌های این بیماران شامل سندرم ویسکات آلدریچ، آتاکسی تلانژکتازی، دی‌جورج وسندرم دانکن می‌شوند. این‌گونه بیماران معمولاً در بچه‌های بزرگتر با عفونت‌های مکرر خود را نشان می‌دهند سندرم‌های نقص ایمنی غالب اوقات علائم اختصاصی دیگر نیز دارند مثل (هیپرکلسمی در دی جورج و آتاکسی در سندرم  آتاکسی تلانژکتازی) عوارض دیگری که دراین گونه بیماران دیده می‌شود عـوارض مربوط به خود ایمنی و عدم تــعادل ایمنی Immune dysregulation and autoimmunity می‌باشد.
نقص درتولید آنتی‌بادی:
شایع‌ترین انواع نقص ایمنی اولیه می‌باشند و بیش از نیمی از تمام نقایص ایمنی اولیه را تشکیل می‌دهند.
بیماران مبتلا به نقایص آنتی‌بادی اغلب  میزان پایین‌ آنتی‌بادی سرمی دارند اما گاهی مقدار آنتی‌بادی‌ها طبیعی است ولی عملکرد آنها نرمال نیست.
برای غربالگری این نقایص ایمنی می‌توان از میزان سرمی IgA استفاده کرد زیرا که تقریباً در تمام این اختلالات به طور غیرطبیعی پایین می‌باشد.
مثال‌های معروف بیماری‌های این گروه شامل آگاماگلبولینمی وابسته به (XLA)X نقص ایمنی شایع متغیر (CVID) و نقص انتخابی IgA می‌باشند.
در XLA- بیماران کودکانی هستند که بعد از 6 ماهگی دچار عفونت‌های مکرر تنفس می‌گردند و فاقد لوزه‌ها و غدد لنفاوی هستند. در بررسی آزمایشگاهی تعداد سلولهای B آنها بسیار کم است و مقدار (titer) آنتی‌بادی‌ها خیلی پایین است.
CVID یک سندرم بالینی با تنوع ژنتیکی می‌باشد. دراین بیماری دستگاه تولید آنتی‌بادی درابتدای عمر خوب کار می‌کند اما با گذشت زمان خراب می‌شود و میزان آنتی‌بادی‌ها افت می‌کند به‌همین ‌دلیل این بیماری را (آگاماگلبولینی اکتسابی) نیز می‌نامند. نقص ایمنی دراین بیماری به طور تدریجی ایجاد می‌شود و معمولاً بعداز10سالگی تشخیص داده می‌شود.
دراینجا هم تظاهرات بالینی به صورت عفونت‌های تنفسی، خود ایمنی، اختلالات گرانولوماتوز، اختلالات گوارشی و افزایش خطر بدخیمی (لنفوم و سرطان معده) می‌باشد.
ممکن‌است اولین علائم بیماری برونشکتازی باشد که عامل شایع  بیماریزایی ومرگ ومیر این بیماران است. در نقص انتخابی IgA میزان این آنتی‌بادی در خون بیماران بسیار پایین است حال آنکه سایر ایمونوگلبولینها طبیعی می‌باشند. این بیماران درخطر خود ایمنی هستند و با گذشت زمان برخی از آنها تبدیل به نقص ایمنی شایع متغیر (CVID) می‌گردند.
حدود10٪ این بیماران درخطر عفونتهای مکرر هستند.  این بیماری احتمالاً شایع‌ترین نقص ایمنی بوده و میزان آن درجمعیت‌های مختلف از یک هفتادم تا یک صدم نفر جمعیت متغیر می‌باشد.
نقایص ایمنی ذاتی: بیماران مبتلا به نقایص ایمنی ذاتی می‌توانند در هر سنی با عفونتهای مقاوم به درمان دیده شوند. علائم رایج اختلالات فاگوسیتها عفونتهای چرک‌زای وخیم باکتریال و قارچی و پوست، ریـه‌ها، اندام‌های داخلی و زخم‌های دردنـاک اطراف دهان می‌باشند.
بیماری گرانولوماتوز مزمن (CGD): یک اختلال فاگوسیتی شایع می‌باشد.  اختلالات کمپلمان کمترین شیوع را دربین نقایص ایمنی دارند. تظاهر بالینی این اختلالات، سندرم‌‌های عمده‌ی خود ایمنی مثل بیماری لوپوس سیستمی یا عفونت‌های شدید و مکرر با ارگانیزمهای کپسول‌دار است.
تشخیص
تشخیص زود هنگام این بیماری‌ها باعث پیشگیری از صدمات جبران‌ناپذیر ارگان‌ها و درمان بهینه می‌گردد. بررسی‌های انجام شده در آمریکا نشان داده که بیش‌از40درصد این بیماری‌ها تا بزرگسالی تشخیص داده نمی‌شوند. تشخیص نقص ایمنی باید در هرکودک یا بزرگسالی که عفونتهای مکرر ریوی، سینوس، گوشها و پوست را دارد مورد شک قرارگیرد. بهتراست درصورت شک به نقص ایمنی اولیه، بیمار به ایمونولوژیست ارجاع داده شود.
ده‌ علامت هشدار دهنده‌ی نقص ایمنی اولیه عبارتند از:
1ـ هشت بار یا بیشتر عفونت گوش دریکسال.
2ـ دوبار یا بیشتر عفونت سینوس شدید دریکسال.
3ـ دو ماه بیشتر درمان آنتی بیوتیک با اثر اندک.
 4ـ بیشتر یا مساوی 2 بار پنومونی دریکسال.
5ـ عقب ماندگی یا توقف رشد (FTT) دریک شیرخوار.
6ـ عفونت عمقی پوست یا آبسه‌های ارگانها به طور مکرر.
7ـ عفونت قارچی مکرر پوست یا برفک دهن بعد از یکسالگی.
8ـ نیاز به آنتی‌بیوتیک وریدی(IV) برای درمان عفونت.
9ـ دوبار یا بیشتر عفونت عمقی بــدن(ماننــد استئومیـلیت و آرتریت سپتیک)
10ـ سابقه‌ی فامیلی نقص ایمنی.
ارزیابی سیستم ایمنی اغلب با یک آزمایش فرمول شمارش (CBC) وگستره‌ی خون محیطی آغاز می‌گردد. قصد از انجام این بررسی‌ها کشف لنفوپنی، لنفوسیتها یا فاگوسیتهای غیرعادی یامرضی و سایر اختلالات هماتولژیک همراه نقص ایمنی می‌باشد(مثلاً شواهد همولیز).
ممکن‌است لنفوپنی اولین نشانه‌ی نقص ایمنی سلولر باشد. سایر تست‌ی‌های تشخیصی مهم عبارتند از تست تکثیر لنفوسیتها و فلوسایتومتری که امکان شمارش دقیق سلولهای NK,B,T و ارزیابی مارکرهای سطح لنفوسیتها، زیر مجموعه‌های سلول T و رسپتورهای چسبان را که می‌توانند با نقایص ایمنی اختصاصی همراه باشند فراهم می‌سازد.
آنالیز سلولهای لنفوسیت با فلوسایتومتری استاندارد در تقریباً تمام موارد SCID وبسیاری ازموارد CID نتایج غیر طبیعی دارد.
ارزیابی اولیه‌ی بیماران با نقایص مشکوک سلول B شامل اندازه‌گیری IgA,IgG,IgM,IgE می‌باشد. مقادیر سرمی که به طور بارزی زیر میزان متناسب با سن باشند می‌توانند نشانه‌ی نقص ایمنی سلولB باشند اما برخی بیماران مبتلا به نقص آنتی بادی دارای تیتر آنتی‌بادی طبیعی و یا کاهش جزئی آن هستند.
با توجه به این مشکلات تشخیصی بهترین راه رسیدن به تشخیص نقایص آنتی‌بادی اندازه‌گیری میزان آنتی‌بادی اختصاصی سرمی (معمولاً IgG) در پاسخ به آنتی‌ژن‌های واکسن می‌باشد. این روش عبارت است از زدن واکسن پروتئینی مثل(‌توکسوئید کزاز) و پلی‌ساکاریدی (پنوموواکس) و اندازه‌گیری تیتر آنتی‌‌بادی اختصاصی قبل و بعد از زدن واکسن. در بسیاری از بیماریهای نقص ایمنی این پاسخ ضعیف است یا اصلاً وجود ندارد.
تستهای عملکرد نوتروفیلها مثل نیتروبلوتترازولیوم(NBT) و (DHR) دی‌هیدرو رودامین و تست‌های تحریکی و اندازه‌گیری پاسخ سیتوکینی برای تأیید تشخیص نقایص ایمنی ذاتی مفید هستند.
بررسی‌های کمپلمان که میزان و یا عملکرد اجزای کمپلمان را می‌سنجند برای تشخیص نقایص کمپلمان به کار می‌روند. نهایتاً برای تشخیص دقیق و قطعی نقایص ایمنی روش‌های بررسی مولکولی مورد نیاز هستند.
درمان:
درمان نقایص ایمنی کاری پیچیده است وعموماً شامل اقدامات حمایتی و درمانهای قطعی می‌باشد به همین دلیل درمان باید توسط تیمی از ایمونولوژیست‌ها و پزشکانی که در این زمینه تبحر دارند انجام شود.
درمان نقایص سلولار(CID و SCID) درمان اولیه‌ی این بیماران حمایتی بوده و مشتمل بر درمان مجدانه‌ی عفونتها و پیگیری آنها، دادن IVIG وپیشگیری از عفونتها با تجویز منظم آنتی‌‌بیوتیکها و داروهای ضدقارچ می‌باشد تا وقوع و شدت عفونتها کاهش یابد. درمان قطعی این بیماران باپیوند مغز  استخوان انجام می‌شود که درصـورت موفقیـت بیــماری بهبـود می‌یابد.
روش استاندارد شده‌یی برای تجویز پیشگیرانه‌ی آنتی‌بیوتیکها دراین بیماران وجود ندارد.
آنتی‌بیوتیکهایی که به این منظور استفاده می‌شوند عبارتند از: sulfisoxazole amoxicillin-trimoxazole و azithromycin بیماران SCID باید در مقابل عفونتها و تماس با ارگانیزمها هم محافظت شوند. دربیمارستان این بیماران بهتر است در اتاقهایی با فشار بالا ایزوله شوند.
واکسن‌های زنده ‌(سرخک، اوریون، سرخچه، آبله مرغان، BCG، روتا ویروس، فلج اطفال خوراکی) دربیماران SCID ممنوع هستند زیرا باعث عفونت‌های گسترده، شدید و مرگبار می‌گردند. واکسن‌های غیر زنده خطری ندارند و باید برطبق برنامه‌ی واکسیناسیون کشوری تجویز شوند چون این بیماری بدون اصلاح سیستم ایمنی از راه پیوند مغز استخوان یا بن‌یاخته‌ها مرگبار است این درمان باید در اسرع وقت انجام شود.
درمان اختلالات آنتی‌بادی
درمان این اختلالات شامل جانشین ایمونوگلوبولین‌ها و واکسیناسیون و نیز آنتی‌بیوتیک‌ پروفیلاکتیک می‌باشد. چنانچه این درمان به طور منظم و بدون وقفه انجام شود عوارض بیماری به حداقل رسیده وکیفیت زندگی بیمار به طورچشمگیری ارتقاء می‌یابد. به دلیل عوارض وخطرات پیوند مغز استخوان این درمان در این گروه توصیه نمی‌شود.
درمان اختلالات ایمنی ذاتی
به‌طورکلی‌آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی و واکسیناسیون درمان اصلی بیماران دچار نقایص فاگوسیت‌ها می‌باشد. دربیماری CGD درمان با اینترفرون گاما باعث ارتقای قابل‌توجه عملکرد فاگوسیت‌ها شده و باید انجام شود.
درمان اختلالات کمپلمان
هیپر واکسیناسیون و کنترل مرتب تیترآنتی بادی‌ها به منظور بالا نگاه داشتن دائم آنها درمان اصلی این اختلالات است ازآنجا که عمل اصلی کمپلمان اپسونیزاسیون است بالا بودن تیتر آنتی بادی‌ها آن را تاحدودی جبران می‌کند.