درمان دارویی و مدیریت مالاریا

فرآورده‌های ‌وریدی آنتی‌مالاریای در دسترس برای درمان مالاریای شدید کمپلیکه، شامل artesunate و quinidine gluconate هستند که به‌عنوان جانشین IV quinine   در کشورهای خارج از آمریکا دردسترس می‌باشند.

در یک‌بررسی تصادفی انجام شده در ۱۱ مرکز آفریقایی، کودکان (سن کمتر از ۱۵ سال) مبتلا به مالاریای شدید P.falciparum ، مرگ‌و‌‌‌میر بعد‌از درمان با  .artesunate I.V در مقایـسه‌ با درمان به‌وسیله‌ی .quinidine I.V کاهش‌یافته‌ بود. بروزکما‌،‌‌ تشنج و هیپوگلیسمی بعد‌از درمان‌(هریک) در بیماران درمان شده با artesunate کمتر بود.

شواهد از یک متاآنالیز شامل ۷۴۲۹ مورد از ۸ پژوهش، یک کاهش خطر مرگ با ‌استفاده ‌از ‌artesunate تزریقی در مقایسه با quinine تزریقی برای درمان مالاریای‌شدید در بزرگسالان و کودکان را نشان‌ می‌دهد.

P.falciparum مقاوم به دارو در‌ مناطق اندمیک، ازقبیل آفریقا شایع است.آنتی مالاریاهای استاندارد، مثل chloroquine و آنتی‌فولات‌ها (sulfadoxine-pyrimethamine)، در بسیاری از مناطق بی‌اثر هستند. به‌علت افزایش شیوع مقاومت به داروهای قدیم و احتمال بالای مقاومت به‌ داروهای جدید، در‌حال‌حاضر درمان ترکیبی به مراقبت استاندارد جهانی درمان عفونت P.falciparum  تبدیل شده است. در آوریل 2009، FDA (سازمان غذا و داروی آمریکا) مصرف artemisinins را به‌عنوان یک کلاس جدید آنتی‌مالاریا تأیید‌کرد.

با وجود تاثیر artemisinin و مشتقات‌آن، مونوتراپی با این داروها با نرخ بالای عود همراه بوده است. این امر ممکن‌است به‌علت وقفه‌ی‌موقت رشد (dormancy) مرحله‌ی ring-stage پارازیت‌ها بعد‌از تماس با گروه داروهای artemisinin باشد. به‌این‌دلیل، مونوتراپی با گروه داروهای artemisinin توصیه نمی‌شود. Artesunate رکتال برای پیش‌درمانی کودکان در مکان‌هایی با محدودیت منابع، به‌عنوان یک پل‌درمانی تا‌زمانی‌که بیمار به امکاناتی برای درمان قطعی IV یا خوراکی دسترسی یابد به‌کار‌رفته است.

با وجود اینکه این داروها یک کلاس نسبتاً جدید آنتی‌مالاریا هستند، مقاومت به artemisinins در بعضی مناطق جنوب‌شرقی آسیا (کامبوج) گزارش شده است.

در آمریکا، قرص‌های artemether و lumefantrine Coartem می‌تواند برای درمان مالاریای بدون عارضه‌ی حاد به‌کار‌رود. Artesunate، یک فرم artemisinin است که می‌تواند به‌صورت وریدی مصرف‌شود و از‌طریق مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری (CDC) قابل‌دسترسی است. سایر ترکیبات، مثل atovaquone Malarone and proguanil HCL یاquinine در ترکیب ‌با doxycycline یا clindamycin بسیار‌مؤثر باقی‌مانده‌اند. تولید و توزیع واکسن مالاریا همچنان درمرحله‌ی تحقیق و توسعه است.

هنگام تصمیم‌گیری درمان، در‌نظر گرفتن احتمال عفونت همراه با بیش‌از یک‌گونه ضروری است. گزارش‌های عفونت P.knowlesi  نشان‌می‌دهد که عفونت همراه شایع است.

همچنین نشان‌داده‌شده که تا ۳۹درصد از بیماران عفونی‌شده با این‌گونه، ممکن‌است به طرف مالاریای شدید پیشرفت‌کنند. در ‌مـــوارد شدیــــد مالاریــایP.knowlesi، درمان‌وریدی با کینین یا artesunate توصیه‌می‌شود.

خلاصه‌ای از توصیه‌های کلی برای‌ درمان مالاریا به‌شرح زیر می‌باشد:

• درمان مالاریا بر اساس کینین‌تراپی با:

• quinine (or quinidine) sulfate + doxycycline یا clindamycin یا pyrimethamine-sulfadoxine;

درمان های جانشینی عبارتند‌از:
artemether-lumefantrine (coatrun), atovaquone-proguanil یا Malarone) mefloquine)

• مالاریای P.falciparum  با حساسیت شناخته شده به کلروکین (فقط مناطق کمی در آمریکای مرکزی و خاور میانه) : Chloroquine

در هر‌صورت، یک بررسی درمورد سربازان اندونزی در سال2012 نشان داد که پریماکین ترکیبی با آنتی‌مالاریا‌های جدید غیر کلروکین پارازیت‌های  P.vivax را در مرحله‌ی dormant کُشته و از عود مالاریا جلوگیری می‌کند. ترکیب dihydroartemisinin-piperaquine با primaquine در مقابل عود ۹۸درصد مؤثر بود. توصیه می‌شود که این رژیم می‌تواند یک آلترناتیو مفید برای پریماکین‌+کلروکین باشد و با بدتر‌شدن مقاومت به کلروکین سودمندی بالینی تهدید می‌شود.

• مالاریای Chloroquine:P.malariae

• مالاریای P.knowlesi : توصیــه‌ها هماننـــد مالاریـــای P.falciparum  است.

FDA در جولای 2013، هشداری درباره‌ی mefloquine hydrochloride را مطرح‌کرد؛ عوارض نورولوژیک همراه با خطر شناخته شده از قبل عوارض‌روانی از قبیل اضطراب، گیجی، پارانویا و افسردگی را شامل می‌شود. اطلاعاتی که در راهنمای بیمار دارو و در بسته‌بندی‌جدید، این هشدار روی برچسب گنجانده‌شده است، اخطار می‌دهد که نشانه‌های دهلیزی (وستبولر)، شامل گیجی، ازدست‌دادن تعادل، سرگیجه و وزوزگوش می‌تواند اتفاق بیافتد.

FDA  همین‌طور اخطار می‌دهد که عوارض دهلیزی (وستبولر) بعد از پایان درمان، می‌تواند بمدت طولانی باقی بماند و ممکن‌است دائمی شود. به‌علاوه، به‌پزشکان در مقابل مصرف مفلوکین(mefloquine) به‌عنوان پیشگیری در بیماران با اختلالات‌روانی ماژور هشدار داده و هشدار مهم‌تر آن‌که اگر ‌نشانه‌های روانی و عصبی در‌حالی‌که دارو به‌صورت پیشگیری استفاده می‌شود به‌وجود‌آیند، باید با داروی دیگر جایگزین شود.