بی‌حس کردن پالپ دردناک (۲) (بخش پایانی)

انفیلتراسیون باکال مندیبل توسط Articaine :
‏Hasse و همکاران موفقیت 88% را به‌دنبال تزریق انفیلتراسیون شاخه باکال عصب مندیبل به‌عنوان تزریق مکمل Articaine 4% با اپی‌نفرین 1/100000 برای پیشبرد موفقیت IANB گزارش کردند.هنگامی که تزریق انفیلتراسیون باکال به‌عنوان تزریق مکمل IANB در‌بیماران دارای پالپیت غیر‌قابل ‌برگشت بود میزان موفقیت فقط 58% گزارش شد که کمتر از آن چیزی بود که با تزریق داخل استخوانی و داخل لیگامان پریودنت گزارش شده‌است.
تزریق داخل پالپی:
بی‌حسی داخل پالپ تحت‌تزریق با فشار موفقیت‌آمیز بود ولی هنگامی که ماده‌ی بی‌حسی به‌طور غیر‌فعال در‌تماس با نسج پالپ بود کارا نبود. ظهور بی‌حسی داخل پالپ سریع  ولی مدت آن فقط 15تا‌20‌دقیقه بود. هنگامی که تراش در‌ناحیه‌ی عاج و نزدیک پالپ باشد بیمار درد‌شدید احساس می‌کند، لذا به وی باید گوشزد کرد که هنگام تزریق داخل پالپ دچار درد شدید می‌شود.
پیش دارویی:
بررسی‌های اخیر نتایج مثبتی در زمینه‌ی کاربرد مصرف خوراکی دارو قبل‌از بی‌حسی موضعی در‌بیماران دچار پالپیت غیر‌قابل‌برگشت نشان داده‌است.Ianiro‌, Jeansonne استامینوفن یا ایبوپروفن همراه با استامینوفن را به‌صورت خوراکی تجویز کرده و در‌بیماران دچار پالپیت حاد غیرقابل‌برگشت نیازمند درمان‌ریشه با گروه دارونما مقایسه نمودند و گزارش‌کردند که 71‌ تا ‌76‌درصد موفقیت در‌مقایسه با 46% گروه دارونما دیده شد.
‏Lindermann و همکاران از مواد آرام‌بخش زیر‌‌زبانی برای کاهش اضطراب و افزایش آستانه‌ی درد در‌بیماران استفاده کردند ولی آن را غیر‌مؤثر یافتند. در ادامه افزودند که بی‌حسی کامل پالپ برای حذف درد حین‌درمان ریشه‌ی دندان دچار پالپیت غیر‌قابل‌برگشت الزامی است.
دلایل شکست بی‌حسی:
دربررسی‌های بالینی گزارش شده که یک تزریق بلوک عصب آلوئولار تحتانی 1/8‌میلی‌لیتر در‌بیماران دچار پالپیت غیر‌قابل‌برگشت 30تا80% غیر‌مؤثر است. بیماران دچار پالپیت غیر‌قابل برگشت 8برابر بیشتر دچار شکست تزریق بی‌حسی موضعی در‌مقایسه با بیماران نرمال گروه شاهد شدند.در‌هر‌حال شکست بی‌حسی موضعی ممکن‌است در بخشی از بیماران دچار درد درمان کانال‌ریشه رخ دهد. این شکست‌ها ممکن‌است مربوط به عوامل وابسته به دندانپزشک یا بیمار باشد.
متغیرهای وابسته به دندانپزشک:
به‌عنوان قانون کلی در یک بیمار بالغ 1‌میلی‌لیتر محلول برای تزریق انفیلتراسیون فک بالا کافی است و غالب روشهای بلوک تنه‌ای نیاز به 1/5‌میلی‌لیتر و بلوک پالاتال و عصب long buccal نیاز به  0/2 تا0/5‌ میلی‌لیتر محلول بی‌حسی دارد.
نوع محلول:
لیدوکائین همراه آدرنالین استاندارد طلایی غالب موارد  تزریقی است. در‌بعضی بیماران دچار مشکل پزشکی، محلول‌های عاری از آدرنالین ترجیح داده می‌شود. تأثیر لیدوکائین کوتاه‌مدت است و بی‌حسی قابل‌توجه پالپی نمی‌‌دهد.
تزریق نادرست:
تزریق نادرست بی‌حسی موضعی غالباً در‌مورد بی‌حسی فک پایین و شکست تزریق بلوک عصب آلوئولار تحتانی است. علل اصلی شکست تزریق شامل برخورد زودتر با استخوان ناحیه‌ی قدامی راموس (اصلاح آن از‌طریق چرخاندن سرنگ به‌سمت دندانهای مندیبل همان سمت تزریق نفوذ یک سانتی‌متری و بازگشت به‌همان زاویه‌ی تزریق است)  یا از علل دیگر شکست تزریق بلوک تنه‌ای فک پایین تزریقی پایین‌تر‌از فورامن مندیبل است.
متغیرهای وابسته به بیمار:
تفاوت‌های انفرادی در‌موقعیت عصب و فورامن‌ها:
فورامن‌های دارای اهمیت در بی‌حسی تنه‌ای در‌دندانپزشکی دارای محل ثابت نمی‌باشند.تفاوت‌های آناتومی مانند عصب آلوئولار تحتانی دو‌شاخه در 0/4%موارد، فورامن‌رترومولار در 7/7% موارد، فورامن‌منتال فرعی در 1/4 ‌تا ‌6/6% موارد گزارش شده‌است. این تفاوت‌ها نقش مهمی در تزریقات تنه‌ای در‌مقایسه با بی‌حسی انفیلتراسیون دارند.
عصب‌دهی فرعی به دندان‌ها:
دندان‌ها ممکن‌است بیش‌از یک تنه‌ی‌عصبی عصب‌گیری کنند مانند دندان‌های مولر فک بالا از عصب greater palatine و دندان‌های قدامی فک بالا از عصب naso-palatine. راه حل برای هردوی این موارد تزریق پالاتال است. عصب‌دهی‌های دیگر فرعی نیز به دندان‌های فک پایین صورت می‌گیرد که ممکن‌است مشتق از عصبmylohyoid, auriculotemporal و اعصاب upper cervical باشد.شاخه mylohyoid تنه‌ی اصلی آلوئولار تحتانی را کمی بیش‌از یک‌سانت بالاتر از فورامن‌مندیبل ترک می‌کند لذا ممکن‌است توسط تزریق عادی به عصب آلوئولار تحتانی بی‌حس نشود ولی  توسط روشGow-Gates وAkinosi بی‌حس می‌شود. عصب auriculotemporal گاهی شاخه‌هایی به پالپ دندان‌های فک پایین از‌طریق فورامن‌های فوقانی موجود در راموس می‌فرستد. این عصب‌دهی مانند شاخه‌های mylohyoid‌ توسط بلوک تنه‌ای شاخه‌ی اصلی مانند Gow- Gates و Akinosi بی‌حس می‌شود.
تأثیر التهاب روی pH بافت موضعی:
التهاب و عفونت از علل شکست بی‌حسی به‌ویژه در‌موارد پالپیت یا پریودنتیت آپیکال است.Vandermeulen توصیه به اجتناب  از‌تزریق مکرر ماده‌ی بی‌حسی درموارد التهاب و عفونت می‌کند زیرا امکان وقوع tachyphylaxis (تضعیف ماده‌ی بی‌حس‌کننده) است. اسیدوز ناشی از التهاب ممکن‌است باعث «احتباس یونی» بی‌حس‌کننده‌ی موضعی شود. به‌دنبال تزریق بی‌حس‌کننده، pH بافت موضعی و قدرت دارو به‌عنوان اسید (بر‌اساس مقیاس pKa) انتشار بی‌حس‌کننده‌ی موضعی بین شکل اسیدی و بازی آن را بر‌اساس معادله pH-pKa/1/2 log(Base/Acid)] Henderson-Hasselbach ] تنظیم می‌کند. نسبتی‌از دارو که بدون بار‌الکتریکی (فرم باز) موجود است از غشای سلول عبور می‌کند. pH بافت به‌طور یکسان تمام بی‌حس‌کننده‌ی موضعی را در‌بر نمی‌گیرد زیرا تمام بی‌حس‌کننده‌های موضعی دارای pKa متفاوت هستند. بی‌حس‌کننده‌ی موضعی با pKa پایین برای بیماران دارای درد اندو موثرتر است. Mepivacaine با pKa پایین بی‌حس‌کننده‌ی مناسبی برای کار دربیماران دارای پالپیت غیرقابل برگشت است.
اثر التهاب روی گیرنده‌های درد:
مواد آزاد شده از بافت ملتهب دو اثر روی گیرنده‌های درد دارند. ابتدا باعث تغییر فعالیت عملکرد این اعصاب شده ثانیاً التهاب باعث تغییر سنتز پروتئین‌های متعدد در گیرنده‌های درد شده و باعث افزایــش نوروپپتیــدها مانند Sub-P و Calcitonin gene related peptide می‌شود. این نوروپپتیدها نقش مهمی در‌تنظیم التهاب پالپ دارند.به اضافه آسیب بافتی ممکن‌است ترکیب انتشار یا فعالیت کانال‌های سدیمی ایجاد شده روی گیرنده‌های درد را تغییر‌دهد. اثر التهاب روی این کانال‌های سدیمی ممکن‌است تأثیر زیادی روی شکست بی‌حسی موضعی داشته باشد.
تأثیر التهاب روی central sensitization:
فعال‌سازی و حساس‌شدن گیرنده‌های درد در‌پالپ و نسج اطراف ریشه باعث انتقال سیری از امواج به هسته‌تری ژمو و مغز می‌شود. این سیر امواج باعث ایجاد حساسیت مرکزی می‌شود.حساسیت مرکزی عبارت از افزایش تحریک‌پذیری اعصاب مرکزی و مکانیسم اصلی مرکزی در ایجاد هایپرآلژزی است. تحت حساسیت مرکزی پاسخ تشدید یافته CNS به تحریک ناچیز محیطی صورت می‌گیرد. کاهش امواج آوران باعث کاهش حساسیت مرکزی می‌شود.این عمل توسط دندانپزشک ازطریق شکل‌دهی و آماده‌سازی کانال‌ریشه صورت می‌گیرد.
عوامل‌روانی:
اضطراب بیمار ممکن‌است باعث شکست بی‌حسی موضعی شود.دندانپزشک باید رابطه‌ی مثبت با بیمار داشته و اعتمادسازی مقبولی با وی ایجاد‌کند و مانع از ایجاد عوامل ترس‌زا در بیمار شود. عوامل دارویی برای کنترل اضطراب بیمار ممکن‌است تجویز شود. Kaufman و همکاران نشان دادند که Triazolam دهان ۰/۲۵ میلی‌گرم همانند دیازپام وریدی در‌کاهش اضطراب در‌بیماران دچار جراحی‌دهان موثر است.