دندانپزشک و ADHD (بخش پایانی)

درمـان:
مانند موارد آسم ودیابت، هدف از درمان،علائم و یا درحال کنترل نگه‌داشتن علائم درمقایسه با درمان وضع موجود است. کاربرد دارو دردرمان ADHD به اثبات رسیده. داروهای به کاررفته روی انتقال کتکولامینها تأثیر می‌گذارد. غالب داروهای به کاررفته درگروه محرک‌ها است. بعضی مانند Ritalin کوتاه اثر  بوده و برای 3  تا4 ساعت مؤثر است.کودکان این دارو را چندین بار درروز مصرف می‌کنند و بین دوزها اثر کمانه کردن rebound و تحریکی احساس می‌کنند. Concerta دارای اثر درازمدت بوده و تا12ساعت تأثیر دارد و اثر بازگشتی یا کمانه کردن ندارد و روزی یکبار مصرف می‌شود. عوارض شایع داروهای محرک شامل سرکوب اشتها و بی‌خوابی است وبعضی کودکان آن را تحمل نکرده و داروهای غیر محرک به آنها تجویز می‌شود. Strattera از لحاظ داروشناسی مشابه ضدافسردگیها است. درمانهای Psychosocial هم بسیار مفید است مانند آموزش کنترل رفتار شامل contingency management,timeout, positive  reinforcement . والدین و معلمها روشهای مختلفی را آموزش می‌بینند تا با کودک دچار ADHD برخورد کنند. این روشها را می‌توان به صورت فردی یا گروهی اعمال کرد وبرای کودکان پیش دبستانی مؤثر است. مهارتهای اجتماعی به صورت گروهی به کودکان آموخته می‌شود. لذا  هنگامی که کودک از طریق گفتار درمانی کسب مهارت کرد، درمان فردی و خانوادگی  در بهبود بعضی علائم ADHD مؤثر واقع می‌شود (عدم اعتماد به نفس، تضعیف روحیه) ودر محیط درس با ارائه‌ی تسهیلات برای این کودکان به نتایج موفق‌تری می‌توان دست یافت؛ مانند حق انتخاب برای محل نشستن ، گرفتن امتحان بدون محدودیت زمانی و تشویق آنها برای انجام تکالیف.(جدول۱)

نکاتی درمطب دندانپزشکی:
با توجه به شیوع و ماهیت مزمن ADHD این بیماران درمطب دندانپزشکی هم ویزیت و معاینه خواهند شد و یک دسته ازعلائم اصلی ADHD ممکن است مشکلاتی را درمطب دندانپزشکی ایجاد کند مانند بیقراری، تکان بیش ازحد پرحرفی وعدم استقراردریک مکان. این رفتارها با درمان دندانپزشکی تداخل ایجاد می‌کند.
1ـ دارو درمانی: زمانبنــدی، کلیـد اصلی است
بسیاری از کودکان دارای اختلال ADHD، دارودرمانی می‌شوند. لذا اطلاع ازنوع داروی مصرفی و زمان آن توسط کودک الزامی است. کودکان اثرات دارو را 30 تا 60 دقیقه بعد ازمصرف تجربه می‌کنند. لذا در وقتهای اول صبح باید اطمینان حاصل کرد که زمان کافی از مصرف دارو گذشته باشد. درصورت مصرف چندین دارو درروز، اگر وقت بیمار بین دوز دارویی کوتاه اثر باشد کودک تحت تأثیر دارو نبوده وشدیداً تحت‌تأثیرADHD قرارخواهد گرفت ویا تحت مرحله‌ی کمانه کردن  که مسلماً باید از دادن وقت در این زمان جلوگیری کرد. درنهایت نوع دارو و زمان‌بندی مصرف آن روی وقتهای بعد از ظهر هم تأثیر دارد. به عنوان مثال وقت 4 بعد ازظهر که زمان مناسب برای کودکان در سنین مدرسه است، برای کودکانی که با Ritalin کوتاه اثر درمان می‌شوند مناسب نیست.
2ـ توضیح درمورد درمان
کودکان دچار مشکلات رفتاری مانند ADHD اگر بدانند که چه عملی روی دندان‌آنها انجام خواهد گرفت، همکاری بهتری خواهند داشت.  لذا در روز معاینه، دندانپزشک باید از اعمالی که روی بیمار(کودک) انجام می‌شود برای وی (با توجه به حد تکامل و درک کودک) توضیح دهد. اگر مشکل جدایی از والدین برای کودک باشد، می‌توان اولین جلسه را با حضور والدین قرارداد. اگر تصور دندانپزشک برمشکل بودن کنترل کودک باشد،وی باید انتظارات خود را به کودک توضیح دهد و درنهایت موارد تشویقی مانند جایزه و زمانبندی انجام کار[اینجانب  از اصطلاح «زنگ استراحت» یا «زنگ تفریح» برای کودکان استفاده می‌نمایم. نگارنده] را با بیمار درمیان گذارد.
3ـ توضیحـات
از آنجایی که کودکان دارای ADHD فاقد توجه کافی هستند؛ لذا دندانپزشک باید دستور‌های لازم را یک به یک به این کودکان توضیح دهد. والدینی که دستور‌های خود را به صورت چند مرحله‌یی به کودکان دچارADHD می‌دهند، به علت بی‌توجهی این کودکان، دچار عصبانیت می‌شوند؛ لذا با توجه به دامنه‌ی کوتاه توجه این کودکان، دستورات باید کوتاه ومستقیم باشد و دستور‌های مهم به صورت نوشته شده بعد از ترک مطب تحویل داده شود. با توجه به اینکه کودکان  ADHD فراموشکار، نامرتب و مستعد گم کردن وسایل هستندلذا اطلاعات مهم باید با والدین آنها مرور شود.
4ـ تشویـق
تشویق و جایزه‌های کوچک مانند عکس برگردان،کارت‌بازی و... برای کسب همکاری با کودک دارای ADHD مهم است. با توجه به تئوری اولیه‌ی رفتاری، رفتارهایی که مورد تشویق قرار می‌گیرند،تکرار می‌شوند. بنابراین اگر دندانپزشک به کودک از طریق تشویق بفهماند که رفتار وی قابل قبول است،کودک به انجام آن رفتار ادامه می‌دهد. درکودکان با سن پایین‌تر، تشویق باید بیشتر انجام شود. بهتر است رفتارهایی که غالباً ازتوجه دور می‌ماند مانند توجه به دستورات، گوش دادن، قرارگرفتن روی صندلی را نیز تشویق نمایید. لذا حتماً در صورت انجام چنین اقداماتی، مبادرت به تشویق کودک نمایید. درپایان درمان، کودک از طریق جایزه مورد تشویق قرارمی‌گیرد؛ مانند«کشوی جادویی» که می‌تواند شامل جایزه‌های مناسبی برای دخترها و پسرها در سنین مختلف باشد. حتی اگر والدین ازنوع تشویق مورد علاقه کودک خود مطلع باشند؛ می‌تــوان از آنــها خــواست تا جایــزه‌یی بیـاورند.
5ـ قرارداد رفتاری
این روش هنگام درمان کودکان دارای کنترل رفتاری مشکل می‌تواند موثر باشد. به عنوان مثال«هر موقع کار دندان شما دراین مرحله تمام شد می‌توانی مدت کوتاهی با فرضاً فلانGame بازی‌کنی». این قرارداد با کودک ممکن است شفاهی یاکتبی باشد صرف اینکه کودک سرحرف خود باقی بمانـد!
6ـ زنگ استراحت
زنگ استراحت هر چند هم کوتاه در هنگام کار با کودک ADHD مؤثر است. اگر بشود به کودک اجازه دهید از صندلی دندانپزشکی بلند شود. می‌توان از والدین خواست تا اسباب بازیهای دلخواه کودک را با خود بیاورند مانند کتاب، ماشین، عروسک و... تا درزمان زنگ استراحت با آن بازی کند. در صورت تصمیم بر دادن استراحت به کودک باید به او گفت که بعد ازاتمام زنگ استراحت انتظار داریم چه اعمالی روی دندان وی انجام شود.
7ـ انتقال
کودکان دچار ADHD درلحظه moment زندگی می‌کنند وهنگام تغییر وضعیت از یک فعالیت به فعالیت دیگر دچار مشکل می‌شوند. این کودکان با زنگ استراحت طی درمان دندانپزشکی مخالفت نمی‌کنند ولی بازگرداندن آنها به صندلی دندانپزشکی مشکل خواهد بود لذا ازپیش به کودک باید گفت که فرضاً 2 دقیقه بیشتر نمی‌توانی بازی کنی و باید برگردیم به ادامه کارمان! اگر کودک بدون غرولند به صندلی دندانپزشکی بازگشت، حتـــماً وی را مــورد تحسیـن قـرار دهیـد.
بحث:
ADHD اختلالی پیچیده است. افراد مبتلا به آن مشکلاتی را برای دیگران که به نحوی با آنها سروکار دارند ایجاد می‌کنند. کار روی این کودکان به ویژه درزمان محدود مشکل است. دندانپزشک باید به والدین چنین کودکانی مشکل بودن کنترل رفتار کودکشان را بگوید. درهرحال والدین این کودکان قبلاً هم‌چنین صحبت‌هایی را از متخصصان دیگر نیز شنیده‌اند. البته والدین از اینکه از آنها در زمینه نحوه‌ی برخورد با کودکشان کمک بخواهیم، خشنود می‌شوند ونکاتی که روی کودکشان کارساز باشد را به دندانپزشک می‌آموزند. لذا اگر بنا  باشد دندانپزشک وقت زیادی روی کنترل رفتارکودک بگذارد،بهتر است از والدین خواست تا در اتاق معاینه باقی مانده وتاحدی درکنترل رفتار کودکشان به دندانپزشک کمک کنند تا دندانپزشک بتواند به کار دندانپزشکی خود بپردازد.