سؤال از هماتولوژیست

بیمار:

دریک بعدازظهر‌جمعه‌ی ۵سال پیش بود که خانم سفید پوست ۲۵ساله‌‌ای (خانم‌Emily) که درهفته‌ی ۳۵ بارداری بود، بار اول به‌طور اورژانس در بیمارستان بستری شد.

معاینه‌ی معمولی بارداری ۲روز قبل طبیعی بود. روز بعد در پی بررسی آزمایشات در بیمارستانی که کار می‌کرد حال خوبی نداشت و زودتر به منزل رفت، صبح روز بعد او دچار confusion، اشکال در تکمیل کلمات و جملات و هماچوری گردید. پزشک زنان او بعد از دریافت نتیجه‌ی آزمایش‌ها مبنی‌بر هماتوکریت ۲۱درصد و تعداد پلاکت‌های۷۰۰۰‌در‌میلی‌متر مکعب به او تلفن‌کرد و گفت فوراً به بیمارستان برگردد. درموقع بستری‌شدن شدیداً confused بود و شوهرش را نمی‌شناخت.

آنومالی دیگر نورولوژیک نداشت و وزن طبیعی بود. فشارخون ۱۳۹روی۸۲میلی‌متر جیوه بود. در ادرار پروتئین و خون وجود داشت.

کراتی‌نین سرم ۱/۲ میلی‌گرم در دسی‌لیتر، بیلی‌روبین ۱/۵ میلی‌گرم۱۴۰-AST واحد ALT ۴۴واحد در‌لیتر و LDH ۲۳۷۹ واحد در لیتر بود. آزمایشات انعقادی طبیعی بودند. به‌علت بروز مشکل در جنین، سزارین فوری انجام گرفت. تعداد پلاکت‌های جنین ۲۷۶۰۰۰ در میلیمترمکعب بود. او اکنون ۵ساله و سالم است.

سؤال: آیا ‌Emily دچار پره‌اکلامپسی شـدیــد با سنـــدرم (hemolysis. elevated Liver function Low platelets= HELLP) که بعد‌از زایمان خودبه‌خود از‌بین‌می‌رود شـده بود و یـا گرفتار Thrombotic thrombocytopenic purpur(T.T.P)i گشته بود که نیاز به درمان فوری plasma exchange داشت؟

این تصمیم همیشه مشکل است. گرچه پره‌اکلامپسی و سندرم HELLP هردو می‌توانند موجب همولیز، microangiopathy و ترومبوسیتوپنی شوند ولی ما T.T.P را درنظرگرفتیم چون‌که confusion عمیق‌Emily و ترومبوسیتوپنی شدید، با کم‌خونی و وجود fragmented red cells در خون محیطی، فقدان فشارخون و آنومالی عمل کبد برضد preeclampsia و و سندرم‌HELLP بود. اگر ما به فکر پره‌اکلامپسی و یا سندرم HELLP می‌بودیم، تعویــض پلاسما (plasma exchange) موجب خطر و عارضه‌ی شدید می‌شد. این سندرم‌ها ممکن بود فوراً بعد‌از زایمان بدتر شده و بهبودی خودبه‌خودی آنها هفته‌های بعد پیش می‌آمد.

سیربالینی: تعویض پلاسما همان شب شروع‌شد. گرچه confusion بیمار به‌سرعت بهبودی یافت ولی آنمی‌ و ترومبوسیتوپنی به‌رغم تعویض پلاسما دوبار در روز توأم با استروئید یک‌هفته ادامه‌ داشت که به نفع  تشخیص T.T.Pبود. Emily ۱۶روز بعد‌از زایمان بهبودی یافت. ۳۴روز بعد درمان plasma exchange قطع شد. بیمار متوجه تهوع و pelechiae درساعد گردید. تعداد پلاکت‌ها از ۲۴۲۰۰۰به‌۲۵۰۰۰ سقوط‌کرده بود. هماتوکریت طبیعی‌شده بود و نشانه‌ی عصبی را نداشت. ما مجـدداً prednisone 200mg در روز را شروع کردیم.

ولی روز بعد پلاکت‌ها به ۱۶۰۰۰ سقوط‌ کرده‌بود و عیار LDH که طبیعی شده بود به 811 واحد در لیتر افزایش یافت لذا ما تعویض پلاسما را شروع کردیم و به‌سرعت حال بیمار بهتر گشت. چندین هفته‌ بعد Emily دچار تب‌و لرز شد. تعداد پلاکت‌ها ۳۸۰۰۰‌ در میلی‌متر‌مکعب بود و در‌این‌زمان او دچار سیتی‌سمی مربـوط به central venous catheter با اورگانیسم ‌staphylococcus epidermis گردید که درمان‌شد. او در‌عرض ۷ماه بعد، ۳بار مبتلا  به T.T.P با نشانه‌ی تهوع و درد‌شکم شد. وجود سنگ کیسه‌ی‌صفرا در حمله‌ی مرحله‌ی‌سوم محرز‌شد ولی جراحی کیسه‌ی‌صفرا تا زمان بهبودی و stable شدن T.T.P به‌تعویق افتاد ولی به‌علت عود نشانه‌های کله‌سیستیت و این‌که التهاب (Inflamation) ممکن‌است جرقه‌ای برای عود بیماریT.T.P شود، کله‌سیستکتومی انجام‌شد و چون گزارش شده‌است که اسپلنکتومی ممکن‌است حملات T.T.P را کاهش‌دهد، طحال‌برداری همزمان با کله‌سیستکتومی انجام‌شد. Emily از آن به‌بعد دیگر دچار این عارضه نشده‌است.

سؤالات بیشتر: چه طریق درمان مناسب برای بیماری‌که دچار T.T.P است و به استروئید و تعویض پلاسما جواب نمی‌دهد وجود دارد؟

چون‌T.T.P ممکن‌است عارضه‌ی Autoimmune باشد، درمان ایمیونوسوپرسیو شدید را نیاز دارد. امروزه تجویز ‌Rituximab مورد‌توجه زیادی قرارگرفته ‌‌است. اینجانب بیماری داشته‌ام که دچار این عارضه بود که ۳‌سال بعد دچار عود اول بیماری شد و بعد‌از درمان و بهبـودی ۳ماه مجدداً برای دومین‌بار عود‌کرد که این‌بار با تجویز‌ Rituximab‌ 375mg/m2 بهبودی‌یافته و ۵/۱‌سال از این ماجرا بدون‌عارضه می‌گذرد.

چـه علتی بـرای عود بیماری T.T.P وجود دارد؟

سیر بالینی Emily به‌علت کاهش‌‌‌ADAMST-13 در‌اثر آنتی‌بادی بر‌ضد آن بوده (Autoantibody) است. این مطلب توسط دکتر Bernhard lammle در اولین حمله ثابت و تأیید‌شد.  فعالیت ‌‌ADAMST-13 بیمار  غیرقابل اندازه‌گیری بود ولی آنتی‌بادی ضد آن وجود داشت. فقدان‌‌ADAMST-13 به‌تنهایی ممکن‌است کافی برای ایجاد عارضه نباشد و عوامل دیگری نیز خطر ایجاد بیماری را عهده‌دار هستند؛ بارداری از عوامل خطرساز است و حالات دیگری که می‌توانند در ایجاد این مرض دخالت داشته باشند عبارتنداز: جنس مونث، نژاد آفریقایی‌ـ‌آمریکایی، چاقی، حالات التهابی (Inflammatory) و حدود نصف افرادی‌که دچار کمبود شدید ‌‌ADAMST-13 هستند مستعد به عود بیماری می‌باشند. اغلب عودها در‌یک سال اول و معمولاً یک‌بار اتفاق می‌افتد.

اهمیت پیگیری این افراد چقدر  است؟

بعضی‌از بیماران با T.T.P اکتسابی دچار فقدان مداوم و یا آنومالی در فعالیت ‌‌ADAMST-13 برای سال‌های سال بعد از بهبودی می‌باشند. عیار ‌‌ADAMST-13 این بیمار غیرطبیعی در‌حد ۳۵درصد است.

یک سؤال دیگر و نتیجه مسرت‌بخش:

خطر عود بیماری در بارداری‌های بعدی نزد بیماری که بهبودی یافته چقدر است؟

خطر عود بیماری در بارداری‌های بعدی کم است اما چون بارداری از عواملی است که جرقه‌ی ایجاد (عود) بیماری T.T.P به‌شمار می‌آید لازم است مکرراً تعداد پلاکت‌ها در بارداری بعدی این افراد اندازه‌گیری شود. یک سال بعد‌از جراحی، Emily با خوشحالی بارداری دوم خود را اعلام کرد. بارداری به‌خوبی و سلامت به‌اتمام رسید و او اکنون دارای پسر دوم سالمی است و در سلامتی کامل به‌سر می‌برد. او بار‌دیگر بارداری بی‌خطر سوم را گذرانده و دارای دختر سالمی نیز می‌باشد.

Ref: James  M.George. MD. Professor of Hematology- Oncology. University of Oklahoma ASK THE. HEMATOLOGIST Hematology Volume l October, November, December 2014