طب در سالی که گذشت

همچون سال‌های پیش اخبار برجسته و مهم سال گذشته‌ی جهان را دست‌چین کرده و تقدیم‌تان می‌کنیم، باشد که مورد قبول افتد.
رزکسیون زودرس بهتر از بیوپسی
در بزرگسالان، گلیوم‌های درجه پائین از تومورهای ارتشاحی مغز به شمار می‌روند و بسیار آهسته‌تر از گلیوم‌های درجه‌ی بالا رشد می‌کنند. درمان آغازین شامل است بر بیوپسی یا رزکسیون جراحی و به دنبال آن سورویلانس از نزدیک، شیمی‌درمانی یا درمان با پرتو که این استاندارد مراقبت در‌ همه‌ جا هم مورد قبول نیست. بدون‌توجه به تدبیر جراحی یا طبی آغازین، ظاهراً گلیوم درجه‌ی پائین همیشه رجعت می‌کند. هنوز معلوم نیست که آیا رزکسیون زودرس جراحی ازنظر بقای حیات منفعت دارد و خطر جراحی و ارزش آن در گلیوم‌های با درجه‌ی پائین به نفع آن می‌چربد. مقایسه‌ی بیوپسی در برابر رزکسیون در بررسی‌های گذشته‌نگر نتایج مختلط به بار آورده و به نفع رزکسیون انحراف دارد ولی به علت انحراف انتخاب، منافع رزکسیون در این بررسی‌ها بیش از حد تخمین زده شده است.
برای رفع این محدودیت، پژوهشگران یک مقایسه‌ی گذشته‌نگر، جمعیت بنیان همنواهای منطقه‌ای در نروژ انجام داده‌اند که از دو سیستم طبی با رویکردهای کاملاً متفاوت با درمان آغازین تشکیل شده بود. یک سیستم، کاملاً موافق با رزکسیون جراحی بود حال آنکه در سیستم دیگر بیوپسی و سورویلانس انجام می‌شد. جمعیت بیماران در دو ناحیه مشابه و دارای حداقل تقاطع جغرافیایی بود. مصنف یکی‌از بررسی‌ها اعلام داشته بود که سهم کوچکی در یک کارخانه‌ی سازنده‌ی سیستم تصویرسازی جراحی مورد استفاده در بررسی دارد.
در مدت متوسط 7سال پیگیری 153بیمار، مجموع متوسط بقای حیات در گروه بیوپسی تنها به طور قابل توجه طولانی‌تر بود ولی هنوز به این میزان در گروه رزکسیون نمی‌رسید. بقای حیات 7ساله‌ی مورد انتظار در گروه بیوپسی تنها، پائین‌تر از گروه رزکسیون زودرس بود (44 در برابر 68٪). نرخ تبدیل بدخیمی در گروه بیوپسی تنها بالاتر از گروه رزکسیون زودرس (56 در برابر 37٪) و نرخ عوارض جراحی در گروه بیوپسی و زرکسیون (9 و 8٪) مشابه بود.

Obstet Gynecol 2012 Nov14

این نتایج حامی ایمنی حداکثر رزکسیون جراحی به عنوان روش درمان ترجیحی آغازین برای گلیوم با درجه‌ی پائین است. با این نتایج، می‌توان نفع فزاینده‌ی بقای حیات را در گلیوم با درجه‌ی پائین نسبت به دوره‌ی طولانی پیگیری و بدون افزایش خطر جراحی اثبات کرد. طرح این بررسی از آثار محدودکننده‌ی انحراف انتخاب جراحی کاسته است که احتمال داشت بر نتایج بررسی‌های پیشین تأثیر گذارد ولی عوامل بالقوه محدودکننده‌ی دیگر از جمله تغییر در تکنیک جراحی و سایر اختلافات موجود در مؤسسات که در نتیجه‌ی بقای حیات سهیم می‌باشند را حذف نمی‌کند.

گمان‌ها درمورد پایش ICP در TBI

در رهنمودها به پایش فشار داخل جمجمه (ICP) در تدبیر حاد صدمه‌ی تروماتیک حاد مغز (TBI) توصیه شده‌است. اما فقط داده‌های مشاهده‌ای از این توصیه حمایت می‌کنند و اکثر کلینیسین‌ها از آن حمایت نمی‌کنند. اکنون محققان نخستین کارآزمایی‌ غیر‌انتخابی پایشICP را در بیماران مبتلا به TBI شدید انجام داده‌اند.
با استفاده از مزیت تعادل گسترده در آمریکای جنوبی در ارتباط با منافع پایش ICP ، در کارآزمایی، 6 بیمارستان بولیوی و اکوادور شرکت‌کردند که در‌ICP‌ی خود دارای اینتنسیویست intensivist و توموگرافی کامپیوتری 24‌ساعته و پوشش جراحی اعصاب بودند. محققان بیماران بالای 12سال سن را در این بررسی شرکت دادند که دارای امتیاز مقیاس کومای گلاسکو (GCS) 3 تا 8 بودند و بیمارانی که زنده نمی‌ماندند یا امتیاز GCS در آنها برابر 3 و مردمک‌های دو طرف ثابت و دیلاته بود از کارآزمایی حذف شدند. آن عده که به‌طور غیرانتخابی پایش ICP می‌شدند از پایش اینتراپارانشیمال و درمان برای حفظ ICP در حد کمتر از 20 میلی‌متر جیوه استفاده کردند . نیم دیگر بیماران براساس تحریک شناسه‌های افزایش ICP در معاینه‌ی بالینی یا تصویرسازی از درمان استفاده نمودند.
در 324بیمار شرکت داده شده دارای ویژگی‌های TBI شدیدهمراه متوسط امتیاز 4 در GCS و انحراف خط وسط در‌حدود ثلث بودند. شش‌ماه پس از صدمه، در بیماران هر‌دو گروه امتیازهای اندازه‌ی مرکب وضعیت کارکردی و شناخت یکسان و مرگ‌و‌میر دم افزون (39٪ در‌گروه پایش‌ICP در‌برابر 41٪ در‌گروه معاینه‌ی تصویرسازی که اختلاف قابل‌توجهی نبود) مشابه بود. بیمارانی که پایش‌ICP شده بودند برای خیز مخ درمان اختصاصی کمتری دریافت داشتند.

N Engl J Med 2012 Dec12

با این بررسی جالب لزوم تفکر دوباره در مورد نحوه‌ی تعریف و اندازه‌گیری هیپرتانسیون درون جمجمه روشن می‌شود. در ضمن این احوال، باید اظهار داشت که در این کارآزمایی لزوم درمان هیپرتانسیون درون جمجمه مشخص نشده است ولی در هر‌دو گروه به‌صورت تهاجمی اجرا شده است. به‌جای آن، مصنفان مزیتی در انجام پایش‌ICP در راهنمایی این درمان نیافته‌اند. این نتایج حاکی از‌آن است که درمان هیپرتانسیون درون جمجمه پس‌از TBI را می‌توان به‌صورتی مناسب با پایش‌ICP یا رویکرد بالینی ذکرشده در پروتکل کارآزمایی انجام داد.