شماره ۱۱۵۴

لنفوم اولیه سیستم عصبی مرکزی

دکتر داود منادی‌زاده، هماتولوژیست

لنفوم اولیه سیستم عصبی مرکزی

دوشنبه 18 تیر 1397
پزشکی امروز

لنفوم‌ اولیه سیستم‌عصبی ‌مرکزی (Primary Central Nervous System Lymphoma :PCNSL) یک لنفوم خارج غدد‌لنفاوی(Extranodal) است که مغز، Leptomeninges، چشم و نخاع را در‌برمی‌گیرد و حدود ۲درصد از لنفوم‌ها را تشکیل‌می‌دهد که سن متوسط ۶۵سالگی است. از‌سال۲۰۰۰ به‌بعد شیوع این بیماری در افراد مسن زیاد شده‌است. اغلب این بیماران آنهایی هستند که ضعف ایمنی دارند. پرونوستیک آن بدتراز لنفوم اعضاء دیگر بدن و لنفوم خارج عقده‌لنفاوی می‌باشد.

عمر ۵ ساله این بیماران ۲۹/۳ درصد و عمر ۱۰ساله ۲۱/۶ درصد است.

تشخیص و درمان‌ این عارضه متفاوت از تومورهای دیگر منفرد یا لنفوم سایر اعضاء بدن می‌باشد.

• تشخیص:

نشانه‌های عصبی ادراکی (Neurocognitive) شایع‌ترین تظاهرات این بیماری است (نشانه‌هایA) و MRI) Magnetic Resonance imaging) دقیق‌ترین وسیله تشخیص PCNSL می‌باشد.

اغلب تشخیص بیماری به‌توسط بیوپسی توده مغز، آزمایش مایع‌نخاع و آسپیراسیون از Vitreous دربیمارانی‌که درگیری چشمی دارند امکان‌پذیر می‌باشد.

باید سریعاً  برای افرادی صورت‌گیرد ‌که در آنها دسترسی به‌ محل بیماری توسط جراحی امکان‌پذیر است. در‌صورت‌امکان از تجویز Corticosteroid که اثر سمی بر لنفوسیت‌ها دارد باید قبل‌از بیوپسی اجتناب‌گردد زیرا تأثیر آن بر نسج موجب اختلال در تشخیص‌می‌شود.

گرفتاری ثانویه در مایع نخاع در ۱۵تا۲۰درصد و گرفتاری چشم در ۵ تا۲۰درصد‌ از موارد مشاهده شده‌است.

گرفتاری چشم موجب درد چشم، اختلال‌دید و مگس‌پران می‌گردد.

نشانه‌هایB مانند تب، تعریق و کاهش‌وزن بسیار کم می‌باشد.

بررسی کلی برای گسترش بیماری ضروری است که معلوم‌شود آیا لنفوم فقط به‌مغز و نخاع و چشم محدود گردیده است یا خیر. آزمایش مایع نخاع اگر کنتراندیکاسیونی وجود ندارد باید انجام شود که شامل فلوسایتومتری نیز خواهد بود، زیرا گرفتاری خارج‌از مغز، نخاع و چشم باید ردشده باشد و آزمایشPET از ریه و شکم و لگن و بیوپسی و آسپیراسیون مغزاستخوان توصیه‌می‌شود. بررسی باید شامل‌HIV،LDH بوده و متخصص‌چشم نیز حتماً بیمار را ویزیت‌کند.

• درمان:

تجویز استروئید، ادم دور تومور مغزی را از‌بین‌می‌برد ولی همان‌طور که قبلاً ذکر‌شد مصرف آن قبل‌از بیوپسی قدغن است زیرا موجب فروپاشی و اختلال در نسج توده مغزی می‌شود و چه بسا جواب Nondiagnostic از کار درآید.

ازکسیون کامل توده مغز صلاح نیست زیرا ضایعه اغلب‌Multifocal است و جراح فقط به بیوپسی اکتفا نماید. در قدیم ضایعه این بیماران را رادیوتراپی کامل مغز (Whole Brain Radiation) می‌کردند ولی به‌علت سمیت نوروسایکولوژیک مصرف آن کاهش یافت حتی بعد‌از شیمی‌درمانی نیز برای تحکیم درمان امروزه توصیــه‌نمی‌شـود، در‌عـوض تجویــز دوز بالای MTX) Methotrexate) برای این بیماران نتایج بسیار خوبی را به‌بار‌می‌آورد. مقادیر متعدد و متفاوتی از‌این دارو به‌کار رفته است ولی به‌طور‌کلی مقدار ۳گرم به‌ازای هرمترمربع سطح بدن از راه ورید در‌عرض ۳ساعت هر‌۱۰تا۲۱‌روز یک‌بار می‌باشد. دوز مناسب پذیرفته‌شده درمان‌حمله‌ای طولانی(Longin duction) بیش‌از ۶کورس در بیشتر بیماران مفید بوده (گروهIELSG) است. بررسی تصادفی‌(Randomized) را در‌۳گروه از بیماران امتحان‌کردند (در فاز‌۲ و در بیماران تازه تشخیص‌داده شده) و به‌‌ترتیب زیر:

گروه= MTX+Cytarabine-A

گروه= Mtx cytarabine+ Rituximab-B

گروه=MTX+Cylalabine+Rituximab+Thiotepa-C به‌کاربردند. در‌این‌بررسی تجویز توأم ۴دارو بیشتر و بهتر و طولانی‌تر از سایر گروه‌ها مؤثر در ایجاد خاموشی کامل‌(CR) و طول‌عمرکلی(OS) گزارش‌گردید و با‌توجه به اینکه دوز بالای متوترکسیت از پرده مننژ عبورمی‌کند، تزریق داخل نخاعی در PCNSL جایز نیست.

BCCA ADMINISTRATIO GUIDELINES DOSE DRUG
IV in 1000 mL NS over 4 hours 8 grams/m2(Day1)
Prorated* to GFR or CrCl between
60 to 100mL/min**
methotrexate
    leucovorin
POST HYDRATION:
IV 2/3 : 1/3 + 100 mEq Sodium bicarbonate/L + 20 mEq potassium chloride/L at 125mL/hr for 48 hours
after Methotrexate
IV in 250 mL NS over 90 minutes to 8 hours***
(doses between 500 to 1000 mg can be prepared in
either 250 mL or 500 mL NS)
375 mg/m2  on day 1 or 2
whenever possible but not later
than 72 h after Methotrexate
(note: given q 2 weekly × 4 doses) 

riTUXimab

 

نویسنده اغلب از پروتوکل درمانی‌B.C.A.P بعد‌از هیدراتاسیون بیمار و قلیایی‌کردن‌PH ادرار بالاتر‌از‌۷ استفاده‌کرده و نتایج بسیار خوبی را گرفته است. پروتوکل درمانی به‌شرح جدول مندرج در مقاله می‌باشد.

Ref:

1)Tracy T.Batchelor: Primary Central Nervous System Harvard Medical Shool, Boston, MA
2) British Columbia, Cancer Agency
3)ASH- Hematology san Diego Dec.2016

تعداد بازدید : 47

ثبت نظر

ارسال