مقابله با ملانومای پیشرفته در دوران بارداری

کِلی (Kelly) در هفتۀ ۲۶ام بارداری خود به سرمی برد که برخی تغییرات را در سمت چپ بدنِ خود مشاهده نمود. اینجا بود که مراجعه به پزشکان مختلف جهت بررسی دلیل این نشانه ها به فهرست امور وی اضافه گردید، او متوجه شد که این نشانه ها خبر از ابتلای سرطان‌پوست را می دهند.کلی می‌گوید:« ملانومای مرحلۀ چهار در من تشخیص داده شد، که از ناحیۀ زیر بغل آغاز شده‌بود و به مغز سرایت کرده‌بود، و تهدیدی جدی برای خودم و فرزندم بود.»

◄ مقابله با ملانومای پیشرفته در دوران بارداری :

طی سالیان گذشته، پژوهشگران درگیر مطالعۀ مواردی نظیر کِلی بودند تا به نتایجی پیرامون این دسته از بیماری‌ها رسیده و به بررسی نتایج احتمالی آن‌ها در مادران باردار بپردازند. « درگذشته چنین عقیده‌ای وجود داشت که زنان باردار مبتلا به ملانوما، پیش‌آگهی بسیار حادتری نسبت به سایرین داشتند. امروزه دانشمندان طی انجام پژوهش های کنترل شدۀ بسیار ، به این نتیجه دست یافتند که زنان باردار مبتلا به مراحل ابتدایی ملانوما دارای پیش‌آگهی مشابه زنان غیر باردار (مبتلا به مرحلۀ مشابه ملانوما) هستند.» در حالی که آکادمی پوست و مو آمریکا (AAD) دستورالعمل‌های جدیدی برای درمان ملانوما در زنان باردار تهیه و تدوین نموده است، هر بیمار دارای شرایط ویژۀ خود بوده و وی باید پیرامون هر مورد با یک پزشک مشورت نماید.
در این مقاله به بررسی دو مورد از ابتلای زنان باردار به ملانوما پرداخته شده که در ادامه بدان اشاره خواهد شد .

◄ اهمیت تشخیص زودهنگام ملانوما :

ملانوما از رایج‌ترین سرطان‌ها در زنان جوان، به ویژه در سال‌هایی است که توانایی باردار شدن داشته باشند. یک مطابق با یک پژوهش صورت گرفته در کشور نروژ رایج‌ترین بدخیمی را در دوران بارداری ملانوما معرفی نمود، که به تنهایی سهم 31 درصدی از کل بیماری‌ها و بدخیمی‌های دوران بارداری را از آن خود نموده‌است. با این حال، پیش‌آگهی مربوط به هر بیمار، وابسته به عوامل متعددی است.
هنگامی که سرطان سلول‌پایه‌ای((basal cell carcinoma (BCC) و سرطان سلول سنگفرشی (squamous cell carcinoma (SCC)، که گاهی با عنوان سرطان‌های پوستی غیر ملانومایی (nonmelanoma skin cancers:NMSCs) شناخته می‌شوند، در مراحل اولیه تشخیص داده شوند، دراغلب اوقات دلیل نگرانی نخواهند بود. همین شرایط برای ملانوماهایی که هنوز بسیار ناچیز هستند و در ابتدایی‌ترین مراحل خود وجود دارند، صادق است. روش‌های درمانی از طریق برش و جراحی (از جمله نوع خاصی از عمل جراحی سرطان پوست معروف به جراحی میکروگرافیMohs)) ، با استفاده از بی حسی موضعی لیدوکائین ، که در دوران بارداری بی خطر است و هیچ گونه ضرری برای کودک ایجاد نمی کند. استفاده از این روش درمانی طی دوران بارداری توسط پژوهشگران در خانم های دچار ملانوما پیشنهاد گردیده و بهره گیری از هر روش دیگری را در دورۀ بارداری توصیه نمی نمایند .
اما این روش نیز به هنگام بارداری هشدارها و توصیه های ویژۀ خود را به همراه دارد ، اگر توموری بزرگ‌تر باشد، برش جراحی بزرگتر مورد نیاز خواهدبود، این بدین معناست که میزان بیشتری از بی حسی موضعی باید استفاده شود. و این موضوع در دورۀ بارداری نگران کننده است، گروه پزشکی شامل پزشک متخصص زنان و متخصص پوست و مو و انکولوژیست بیمار باید بایکدیگر در ارتباط باشند تا گام‌های بعدی مناسب را انتخاب نمایند. درمان ملانومای پیشرفته به ویژه زمانی که سرطان به غدد لنفاوی یا اندامهای دورتر گسترش یافته است، فارغ از این که بیمار باردار باشد یا خیر، دشوارتر است. و متاسفانه عوارض در زنان باردار بیشتر هستند.

◄ آیا بارداری بر احتمال بروز سرطان پوست تاثیرگذار است ؟

پیرامون بارداری و تاثیر آن بر بروز سرطان بحث و حتی مجادله بسیار است و نظریه های متفاوتی وجود دارد . برخی، تغییرات هورمونی را محرکی برای بروز سرطان دانسته اند و گروهی دیگر بارداری را سبب کاهش خطر ابتلا در بلندمدت به سرطان می دانند . اگر زمان گذاشته و در فضای مجازی به گشت و گذار بپردازید ، به پاسخ روشن و قطعی پیرامون این موضوع نخواهید رسید، اما بنیاد سرطان پوست آمریکا معتقد است ، ممکن است بارداری روی سرطان پستان و تخمدان تاثیرگزار باشد ، اما تا به امروز هیچ گونه مدرکی مبنی بر ارتباط مستقیم بروز سرطان پوست و بارداری یافت نگردیده است .

◄عوارض تشخیصی :

همان گونه که اشاره گردید ، بارداری خطر ابتلا به سرطان پوست را افزایش نمی دهد ، اما شیوۀ مبارزه بدن با این بیماری را به طور حتم تغییر می‌دهد.
به پروندۀ کِلی بازگردیم، آنکولوژیست او که دکترای پزشکی و استادیار آنکولوژی پزشکی ملانوما در مرکز سرطان ام.دی اندرسون دانشگاه تگزاس می باشد، معتقد است:«در دوران بارداری،توان دستگاه دفاعی بدن و سیستم تشخیصی سرطان تضعیف می گردد، چرا که در این دوران دستگاه ایمنی بدن درعوض مادر، وظیفۀ محافظت از جنین را برعهده دارد.»
زنان باردار باید معاینات منظم پوستی را توسط متخصص پوست،ادامه دهند. اگر پزشک متوجه ضایعۀ مشکوکی گردد ، بیوپسی، مانعی ندارد. اگر تشخیص، ملانوما باشد،با توجه به این که بیمار در کدام دوره از بارداری خود بسر می برد، روش‌های تشخیصی بیشتری نیاز است. در ملانوماهایی که به ضخامت 8 میلی‌متر رسیده‌اند، یا فراتر از محدودۀ غدۀ اصلی گسترش یافته‌اند، با بیوپسی از غدد لنفاوی محافظ (sentinel lymph node biopsy (SLNB)) می توان تشخیص داد که آیا سلول‌های متاستاتیک به غدد لنفاوی رسیده‌اند یا خیر. تاخیر در درمان سرطان به ویژه درصورت گسترش آن در بدن توصیه نمی گردد. از استفاده از بیهوشی عمومی ( برای نمونه درSLNB) در سه ماهۀ نخست بارداری اجتناب گردد. پس از آن، یک SLNB اصلاح شده، با اقدامات احتیاطی برای جلوگیری از واکنش‌های آلرژیک احتمالی، می‌تواند انجام گردد.

◄ مراحل پیشروی سرطان و جنین :

ملانوما گونۀ بسیار تهاجمی از سرطان است که در صورت متاستاز، به هر نقطه ای از جمله جفت (Placenta) ممکن است گسترش یابد.در افراد مبتلا به ملانومای پیشرفته، به این معنی که سرطان فراتر از ناحیۀ اصلی گسترده شده باشد، خطر بالایی در انتقال سرطان به جفت دارند. با این حال، حتی اگر ملانوما به بافت جفت انتقال یابد ، فقط در یک چهارم موارد جنین مبتلا می‌شود. محققان معتقدند که گروه بسیار اندکی از زنان هستند که درگیری جنینی داشته‌اند و درمان به صورت مورد به مورد در حال انجام است.
اگر مادر در حین بارداری تحت درمان ملانوم قرار گرفت ، پزشکان پس از زایمان جفت را با دقت برای وجود نشانه های ملانوما بررسی می نمایند. این موضوع بدان معنا نیست که نوزاد تازه متولد شده با ملانومای فعال به دنیا می‌آید، بلکه این نوزادان احتمال دارد که تا چند سال ابتدایی پس از تولد به این بیماری مبتلا شوند و مشاوره با یک متخصص پوست و موی کودکان جهت انجام معاینات پوستی به عنوان یک اقدام احتیاطی توصیه می گردد.
این مسئله، نگرانی بزرگی برای پزشکان کِلی بود که جفت نوزاد را پس از زایمان جهت انجام ارزیابی به آزمایشگاه ارسال نمودند. خوشبختانه، سرطان در جفت گسترش نیافته بود نشده بود.

◄ تفاوت درگزینه‌های درمانی در ملانومای پیشرفته :

هنگامی که سرطان پیشرفته می شود، گزینه های درمانی ممکن است در دوران بارداری محدود شوند. رادیوتراپی مجاز نمی‌باشد، چرا که به بدن و در نتیجه به نوزاد آسیب وارد می‌کند. از ایمونوتراپی نیز، که تبدیل به روش درمانی پیشرو در درمان ملانوما شده‌است، باید اجتناب شود. سیستم ایمنی نوزاد هنگامی که در رحم مادر قرار دارد، رشد نموده و اگر ایمونوتراپی در حین بارداری انجام شود که سیستم ایمنی بدن همچنان در حال توسعه است ، منجر به ایجاد یک وضعیت خود ایمنی (Autoimmune) شده و نوزاد نمی‌تواند زنده بماند زیرا سلول های T در جنین، به بدن حمله ور می گردند.

با توجه به پیشرفته بودن سرطان کِلی، متخصص زنان و زایمان وی بلافاصله با ام.دی اندرسون جهت مشاوره تماس گرفت تا پیرامون عوارض و پیچیدگی‌های این پرونده، با آن‌ها به بحث بپردازد. کودک وی نیاز به زایمان سریع داشت ، زیرا تنها گزینۀ درمانی برای او، در دوران بارداری منع شده‌بود. پزشکان وی معتقدند که هیچ راهی برای درمان یک زن باردار که ملانوما به مغزش سرایت کرده‌است وجود ندارد.
کِلی به خاطر می‌آورد که:

« من روز بعد در بیمارستان بستری شدم و به من گفته شد ، شما به احتمال زیاد این نوزاد را پیش از ترک، به دنیا خواهید آورد».

پیش از این که این داستان او را به هوستون ببرد تا در آن‌جا تحت مراقبت پزشکی قرار بگیرد، در بیمارستان محلی خود در کالیفرنیا یک سزارین انجام داد. نوزاد دخترش به علت تولد پیش از موعد، برای چهار ماه در بخش مراقبت‌های ویژۀ نوزادان (NICU) باقی ماند، اما از سایر جنبه‌ها سالم تشخیص داده‌شد.
ده روز پس از زایمان کِلی ، جراحان ضایعات(Lesion) را از مغز وی و 28 غدۀ لنفاوی در زیر بغل چپ وی خارج نمودند. پس از گذراندن دوران نقاهت ، وی ایمونوتراپی را آغاز نمود.

کِلی می‌گوید:

« حدود یک ماه بعد، مصرف داروی «(Keytruda (pembrolizumab)» را آغاز نمودم ، که همچنان هر سه هفته یک بار مصرف می‌کنم.»

وی همچنین دو عمل جراحی چاقوی گاما (Gamma Knife) داشت ، یک روش غیر تهاجمی که شامل استفاده از اشعه گاما است که روی نقاط دارای تومور در مغز تابیده می‌شود.
نقشۀ درمانی کِلی با دقت توسط یک گروه پزشکی طراحی شد، آنها با طراحی برنامه‌ ای مناسب بهترین نتیجه را برای او و کودک به ارمغان آوردند. خوشبختانه برای او ، بارداری او به اندازه‌ای بود که می توانست نوزاد را با خیالی آسوده به دنیا اورد، اما متأسفانه برای برخی از خانم‌ها، ممکن است با انتخاب های دشوارتری روبرو شوند.

◄ تصمیم های دشوار:

زنی جوان به نام JB که البته تمایلی به فاش شدن نام خود نداشت ، با 31 سال سن با اتفاقی غیر قابل تصور روبرو شد. او می‌گوید:

« من در سه ماهۀ نخست بارداری، مبتلا به ملانومای مخاطی (mucosal melanoma) مرحلۀ 2 تشخیص داده شدم.»

ملانومای مخاطی نوعی نادر و تهاجمی است که مشخصه‌اش بروز ملانوما در غشاء مخاطی مانند مجاری بینی و دستگاه تناسلی زنان می باشد. پیش‌آگهی بسیار تاریک بود، 5 درصد احتمال زندگی برای 5 سال دیگر، اگر تحت درمان قرار نگیرد.
JB که در آن دوران پسری 1 ساله داشت، حین بارداری تحت جراحی قرار گرفت تا تومور اصلی برداشته شود، این غده تا 6 سانتی‌متر رشد داشت و به غدد لنفاوی نیز انتشار یافته بود. گروه پزشکی پس از ارزیابی نتایج بیوپسی، به او دو راه کار ارائه دادند.
پیشنهاد نخست، حفظ نوزاد تا زمان فراهم آمدن شرایط مناسب جهت زایمان زودرس بود ، اما احتمال زیادی وجود دارد که سرطان به جنین نیز سرایت یابد. ملانومای متاستاتیک ، آن‌قدر تهاجمی است که پزشکان وی، رشد کامل کودک در رحم مادررا تضمین ننمودند. گزینۀ دیگر پیش‌روی او ایمونوتراپی یا زیست-شیمی درمانی(Bio-Chemotherapy) بود، که هردوی آن‌ها به احتمال زیاد سبب سقط جنین می‌شدند.

پزشک وی معتقد است :

«در مورد بیماری مثل JB، پزشک وظیفه دارد ، گفتگویی جدی با خود بیمار و خانوادۀ او پیرامون گزینه‌های پیش‌ِرو داشته‌باشد.»

به علت وخامت شرایط JB، وی با راهنمایی‌های پزشکان، بارداری خود را سقط نمود تا بتواند روش‌های درمانی را دریافت نماید که زندگی او را نجات دهند.اگر خانواده معتقد باشند که زندگی کودک مهم‌تر است، و بدن مادر به عنوان یک انکوباتور برای رشد و تکامل کودک استفاده شود، احتمال آن وجود دارد که مادر نتواند به میزان مورد نیاز دوام بیاورد و کودک نیز به همراه او از بین برود.

کِلی، که در آن زمان مادر یک جفت کودک دوقلو بود، می‌گوید:

« شما چاره ای به غیر از تفکر عاقلانه ندارید ، دو کودک در خانه به همراه یک مادر به طور حتم بهتر از سه کودک بدون مادر است.»

دو هفته پس از آن عمل، JB به مدت سه ماه تحت مراقبت‌های ویژۀ درمانی قرار گرفت. چهار نوع مختلف زیست-شیمی درمانی با روزانۀ اینترفرون، بر روی او انجام شد. طی این دوران وی در بیمارستان بستری بود، یعنی به این صورت که او به مدت یک هفته در بیمارستان برای هر بار انجام این فرآیندها، در بیمارستان بستری می‌شد. در پایان درمان اولیه، JB یک عود مجدد سرطان را تجربه نمود، که در نتیجه انکولوژیست وی را مجبور به تغییر روش درمان به ایمونوتراپی نمود. یک عمل جراحی دیگر و سپس یک دورۀ پرتودرمانی، سرانجام سبب پاک‌سازی سرطان از بدن او شدند.
JB هم‌اکنون در مرحلۀ بهبودی است، علیرغم این که روش‌های درمانی فرساینده و وحشتناک، به بهای از دست رفتن کودک وی تمام شدند. او می‌گوید:«این اتفاق مرا دچار یائسگی زودرس کرد، و متاسفانه من دیگر قادر نخواهم بود که خودم کودک دیگری را در رحمم حمل کنم.» او مدتی است که به بررسی گزینه‌های خود برای داشتن فرزندان بیشتر در آینده مشغول ‌است.

تنها یکی از هر هزار بارداری درگیر با عوارض سرطان است و رقم تعداد بارداری‌های درگیر با ملانوما از این مورد نیز کم‌تر است. در صورت مشاهدۀ نشانه‌های مشکوک ، تشکیل یک گروه پزشکی مناسب و طراحی بهترین روند درمانی از مهمترین اقدامات است. علاوه بر متخصص زنان و زایمان و متخصص پوست، یک جراح انکولوژیست، یک متخصص طب مادروجنین ، و یا یک رادیولوژیست ممکن است در این موارد نادر اما خطرناک، مشارکت داشته‌باشند. ارتباط پیوسته و به روز این گروه منجر به دریافت بهترین روند درمانی خواهد شد. نه فقط در سرطان پوست بلکه این راهکار به عنوان گزینه‌ای اساسی در اغلب سرطان‌های دورۀ بارداری، در نظر گرفته می‌شوند.
امروز، کِلی پاسخ کاملی به درمان داده‌ و با موفقیت تکمیل گردیده است و دختر کوچک او، کودکی سالم و تندرست دوساله است. او هر چهار ماه یک بار برای اسکن کامل بدن خود اقدام می نماید. JB نیز طی دو سال گذشته عاری از سرطان بوده‌است و از وقت گذراندن با پسرش که اکنون چهار ساله‌ است، لذت می‌برد. او هر سه ماه یک بار تحت اسکن قرار می گیرد.

کلی معتقد است :

«با خودتان صادق باشید. اگر چیزی به نظر جدید می‌رسد یا دچار تغییراتی شده‌است، شرمسار نشوید. بلافاصله برای بررسی و کنترل نمودن آن مورد اقدام نمایید ، هرچه زودتر بیماری تشخیص داده‌شود، بهتر است.»