شماره ۱۰۴۹

ترومبوز وابسته به کاتترورید مرکزی(۲) (بخش پایانی)

دکتر داود منادی زاده - هماتولوژیست

نشانه‌های بالینی ترومبوز مربوط به کاتتر: Clinical manifestation of CRT:

اکثراً ترومبوز مربوط به کاتتر ورید مرکزی (CVC) بدون نشانه است. بیمار مبتلا به این عارضه ممکن‌است دچار درد، ورم و اریتم در مسیر ورید بازویی، گردنی شود. بخصوص اگر ترومبوز در ورید محیطی ایجاد شده، باشد. در بیمار مبتلا به DVT ممکن‌است ورم یک‌طرفه بازو و درد در مسیر ورید brachial  axillary یا ورید internal jugular داشته باشد. اگر ترومبوز ورید innominate و وریدکاو فوقانی (SVC) در کار باشد اغلب با ورم صورت، گردن، سردرد و گرفتگی صدا (hoarsness) همراه خواهد بود.

وریدهای جانبی قابل دید (Visible  collaterals) در دیواره فوقانی سینه، شانه به طور غالب در انسداد وریدهایnominate و subclavian ملاحظه می‌شود. اگر ترومبوز در نوک کاتتر باشد، کشیدن نمونه‌خون و یا تزریق مایع داخل ورید  غیرممکن خواهد شد و نشت (leakage) در محل ورود کاتتر دیده خواهد‌‌‌‌‌ شد.

باید به عفونت در محل فرو کردن کاتتر توجه نمود. چون اگر شناخته نشود، موجب افزایش خطر ترومبوز شده و درمان بیمار ضایع می‌شود.

بررسی احتمال ترومبوز مربوط به کاتتر (investigation of suspected CRT):

چون ترومبوز مربوط به کاتتر اغلب بدون نشانه و شایع است، درمان آن هم نامطمئن می‌باشد. بیمار نباید به‌طور روتین برای نشانه‌های جزئی Screen شود. معاینه بالینی هم به‌تنهایی حساس و specific نمی‌باشد.

 انتخاب شیوه‌ی مشخص تشخیصی در موارد شک، سونوگرافی داپلر compression می‌باشد. ولی این روش در ترومبوز وریدهای subclavian و innominate نتیجه نمی‌دهد.
استفاده از CT با کنتراست و MRI در بیمارانی که شک زیاد به ترومبوز می‌رود، توصیه می‌شود.

نکاتی در درمان Treatment of CRT:

هدف اصلی درمان، کاهش نشانه‌ها، پیشگیری از گسترش لخته به وریدهای مرکزی دیگر، ‌سینوس‌های وریدی جمجمه و پیشگیری از انسداد مزمن می‌باشد. دوموضوعی که مطرح می‌شود عبارتند از این که آیا از داروهای ترومبولتیک استفاده ‌نمائیم و یا کاتتر را بیرون بکشیم؟ بیشتر بیماران با مصرف آنتی کواگولان، راحت و راضی هستند. در بیمارانی که دچار CRT حاد شده‌اند، حتی بعد از خارج کردن کاتتر نیز بهتر است آنتی‌کواگوله شوند.

در بیماری که به ترومبوز ورید  سطحی دچار است، تجویز داروی آنتی انفلاماتوار مثل diclofenac در کاهش نشانه‌ها کمک‌کننده است، مصرف این دارو در ترومبوز ورید سطحی مانع از گسترش لخته به وریدهای عمقی می‌شود و خطر کمی برای خونروی دارد.

ترومبوز وابسته به کاتتر در بیمارانی که وارفارین به اندازه‌ای که INR درحد ۵/۱تا۲ باشد،  نشانه‌های کمتری نسبت به افرادی که این دارو را نمی‌گرفتند داشتند.

نحوه درمان محقق این مقاله در «CRT» عبارت بود از:

۱ـ بیماری که در او CRT محرزشده، کاتتر نباید خارج شود. مگر اینکه کاتتر دیگر کار نکند و از کارافتاده باشد و یا احتمال عفونت مربوط به کاتتر وجود داشته باشد.

۲ـ بیمارانی که دچار ترومبوز ورید سطحی Cephalic یا basilic هستند، بهتر است با هپارین LMWH به‌مقدار۵۰‌تا‌۷۵‌درصد دوز تراپوتیک تا مادامی که کاتتر وریدی باقی است درمان شوند و نیز ۲هفته بعداز خارج کردن آن.

۳ـ بیمارانی که مبتلا به ترومبوز وسیع innominate. axillary, subclavian و SVC هستند و مستعد به خونروی نیستند (همانند DVT پا) آنتی‌کواگولان کامل تا ۳ماه تجویز شود و اگر CVC در‌جا باقی‌‌ ماند، مصرف ادامه یابد.

۴ـ بیمارانی‌که سرطان فعال دارند و فونکسیون کلیه آنها طبیعی است معمولاً با LMWH با مقدار تراپوتیک و یا قدری کمتر( بسته به‌اندازه‌ی ترومبوز)، و یا استعداد به خونروی دارند، درمان شوند.

۵ـ برای بیماری که سرطان ندارد، من معمولاً بازدارنده‌ی فاکتور Xa خوراکی rivarxaban را به LMWH به‌تنهایی و یا توأم با Warfarin ترجیح می‌دهم.

نحوه پیشگیری از ایجاد CRT:

۱ـ انتخاب بهترین نوع کاتتر برپایه‌ی زمانی که به آن نیاز  داریم و تکرار گذاشتن آن.

۲ـ انتخاب کوچکترین، مناسب‌ترین لوله و تعداد آن جهت دسترسی به بهترین عملکرد آن برای نیازی که داریم. یعنی همان طور که قبلا ذکر شد single lumen کم خطرتر از double lumen می‌باشد.

۳ـ کاهش در طول کاتتر که فرو می‌رود. استفاده از شخصی که در این مورد تجربه زیاد داشته و تروماتیسم کمتری را به کار می‌برد.

۴ـ گذاشتن نوک کاتتر درست بالای محل تلاقی ورید کاو و دهلیز قلب.

۵ـ مصرف ترومبوپرو فیلاکسی مناسب برای خطر ترومبو آمبولی وریدی.

۶ـ اینجانب، مخصوصاً در بیماری که به خطر تکرار CRT مستعد است، مقدار مصرف آنتی کواگولان بالاتری را انتخاب می‌کنم. مشروط بر‌این که خطر خونروی وجود نداشته باشد.

۷ـ دقت بسیار بالا در پیشگیری عفونت

۸ـ زمانی که به کاتتر مرکزی نیاز نباشد، باید آن را بیرون آورد.

نتیجه‌: ترومبوز مربوط به کاتتر (CRT) شیوع نسبی زیادی دارد و بالقوه با عوارض‌جدی فراوان می‌تواند همراه باشد، بخصوص زمانی که به‌عنوان CVCs به‌کار گرفته می‌شود.
اثر نامطلوب آن عبارت است از: نشانه‌های بازویی، عیب عملی کاتتر، عفونت مربوط به آن و انسداد مزمن ورید مرکزی.

نشانه‌های کمی وجود دارد که بتوان با تجویز آنتی‌کواگولانی معمولی، مانع از ایجاد CRT شد.

DVT مربوط به گذاشتن کاتتر در ورید مرکزی (CVC) باید توسط آنتی کواگولانها تا زمانی که کاتتر داخل رگ است و حتی طولانی‌‌تر، اگر رگ داخل توراکس گرفتار است، درمان شود.

در آمریکا بین اطباء داخل بیمارستان‌ها خلاء دانشی قابل ملاحظه‌ای که مربوط به استفاده ایده‌ال از CVC و درمان عوارض آن، وجود دارد.

بیمارستان باید راهنمای خوب و اساسی را در این زمینه داشته باشد تا عوارض CVC پیش نیاید.


Ref: William Geerts university of Toronto. Ontario, Canada, Hematolog 2014. 56th ASH Annual Meeting. Sanfrancisco Dec 6-9 2014

 

تعداد بازدید : 1425

ثبت نظر

ارسال