تأثیرات بیماری‌های پریودنتال بر نتایج بیماری دیابت

مطابق با برآورد گزارش آماری دیابت درسال۲۰۱۲، ۲۹/۱میلیون آمریکایی (۹/۳درصد‌از جمعیت آمریکا) بادیابت ملیتوس دست‌وپنجه ‌نرم‌می‌کنند. میزان شیوع فزاینده و طول‌عمر طولانی‌تر، شیوع دیابت را تاسال ۲۰۵۰ دوبرابر خواهدکرد. بروز بیماری‌های پریودنتال(POD) میان افراد بالای ۳۰ سال براساسNHANES، چهل و هفت درصد است. در‌میان بیماران دیابتی شیوع بالاتر POD دیده‌شده‌است. التهاب سیستمیک، یافته شایعی درمیان بیماران دیابتی و POD است. توضیح این افزایش التهاب مربوط به‌وجود عفونت باکتریایی مزمن پریودنتال است که موجب آزادشدن دائمی واسطه‌های التهابی در سیستم گردش‌خون می‌شود. التهاب در بیماری‌زایی بیماری‌های قلبی‌/ ‌عروقی و بیماری‌های استخوانی دخالت دارد. شواهدی وجـود دارد که POD با پیامدهای منفی بیماری قلبی‌/ عروقی در ارتباط است. گزارش شده‌است که بیماران با POD، میزان بالاتری از نشانگرهای تعدیل و تبدیل(Turnover) استخوانی دارند. دلیل این ارتباط هنوز به‌خوبی شناخته شده‌نیست، اما تأیید شده‌است که التهاب مزمن ناشی‌ازPOD سبب افزایش از دست‌رفتن استخوان می‌گردد که در نشانگرهای زیستی بازتاب یافته است. علاوه بر آن بیماران دیابتی خطر بالاتری برای شکستگی استخوانی دارند. به‌رغم این یافته‌ها، شواهد مبتنی بر بهبود کنترل‌دیابت و کاهش‌عوارض ناشی از آن، ازجمله پوکی‌استخوان به‌دنبال درمان‌جراحی یا غیرجراحیPOD در بیماران دیابتی همچنان موضوعی مهم و متناقض می‌باشد. ممکن‌است بخشی از این‌امر به‌دلیل کمبود دستورالعمل‌های‌خاص و ضعف تمرکز و تاکید برپیشگیری و درمانPOD در مراقبت‌های بالینی بیماران دیابتی باشد.

هدف از این بررسی تشخیص عوامل در ارتباط با POD در بیماران دیابتی می‌باشد و تشخیص این که آیا درمانPOD در بیماران دیابتی خواهدتوانست در نتایج کنترل‌قند و همینطور التهاب و نشانگرهای تبدیل و تعدیل استخوانی تغییر ایجاد کند یا خیر.

هدف درازمدت محققان نیز تعیین شواهد پایه‌ای لازم برای تکمیل دستورالعمل‌های درمانیPOD در بیماران دیابتی است که این امر تاثیر مثبتی را بر میزان ابتلا به بیماری، مرگ‌ومیر و هزینه‌های مراقبت‌های‌پزشکی و سلامت این بیماران خواهد داشت.

جمعیت بررسی:

بیماران دیابتی بزرگسال (۱۸سال و بزرگتر) نوع ۱یا ۲ که حداقل به مدت دوسال جهت معاینه متداول به درمانگاه دیابت مراجعه نموده، در این پژوهش مورد ارزیابی قرارگرفتند. یک زیرگروه متشکل از ۲۴ بیمار اول برمبنای پاسخشان به نظرسنجی و ابتلابه POD انتخاب‌گشته و تحت‌درمان و مداخله قرارگرفتند.

شاخص‌های ورود به بررسی:

• افراد مبتلا‌به POD براساس  پاسخ‌های پرسش‌نامه

• داشتن حداقل ۲۰ دندان

• تحت‌درمان ثابتی برای دیابت باشد

• هموگلوبین A1c آن میان ۶ و ۱۰ درصد باشد.

شاخص‌های خروج از بررسی:

• درمان با داروهای ضدالتهابی

• مصرف دخانیات

• درمان با Thiazolidinediones

• تشخیص پیشین پوکی‌استخوان یا درمان گذشته پوکی‌استخوان با داروهای تاییدشده FDA

• در حال‌حاضر برای POD تحت درمان باشند.

افرادی‌که برای درمان POD انتخاب نشدند، به‌ادامه مراقبت دندانی براساس دستورالعمل‌های انجمن‌دیابت آمریکا توصیه شدند. فراتر از تکمیل پرسشنامه هیچ‌گونه پیگیری در ارتباط با بررسی در افراد زیرگروه درمان POD وجود نداشت.

فرآیند نام‌نویسی:

درمانگاهی که پژوهشگران در آن مشغول به ارزیابی هستند، بیش‌از ۱۰۰۰ بیمار را جهت مراقبت‌های دیابتشان پیگیری می‌نماید. ۲۰۰ بیمار متوالی‌که برای ویزیت عادی به کلینیک مراجعه نموده بودند، نام‌نویسی شدند. از طریق مصاحبه مستقیم با بیماران و بازبینی چارت‌های کلینیکی بیماران، موارد زیر به‌دست‌آمد:

• اطلاعات دموگرافی (سن، جنسیت، نژاد)

• وضعیت اقتصادی‌/‌اجتماعی(متوسط درآمد خانوادگی، سطح تحصیلات، محل زندگی)

• سابقة دیابت (نوع، مدت زمان، درمان)

• پیشینة بهداشت‌دهانی (دندان‌لق، دندان از دست‌رفته، بیماری یا خونروی لثه، تعداد دفعات مسواک در روز، استفاده از نخ‌دندان، استفاده از محلول‌های دهانشویه، تعداد دفعات ویزیت توسط دندانپزشک).

• وضعیت استعمال دخانیات (درحال‌حاضر و سابقه آن)

• عوارض دیابت (رتینوپاتی، نفروپاتی، بیماری عروق کرونری، سکته مغزی، بیماری عروقی/محیطی)

• سلامت استخوان‌ها (پیشینه شکستگی‌ها، کوتاه‌شدن‌قد، بدشکلی ستون‌فقرات، پوکی‌استخوان تشخیص‌داده‌شده).

به بیماران حاضر در بررسی، خطرات و مزایای احتمالی آن توضیح‌داده‌شد. به ۲۴ بیمار که در زیرگروهی هستند که ممکن‌است تحت مداخلات POD  قرارگیرند، درمورد خطرات احتمالی که ممکن‌است در ارتباط با نمونه‌گیری‌خون و درمان POD وجود داشته باشد (مانند کبودی یا عفونت ناشی از تمیز‌کردن دندان و یا  عوارض جانبی داکسی‌سایکلین)، آگاهی‌های لازم داده‌شد. همچنین خطر مواجهه با اشعه X درطول دوره بررسی دندانی افراد وجود داشت که این خطرات بیشتر‌از خطرات معمول در درمانPOD بیرون از محیط پژوهش نیستند. از‌آنجایی‌که ما از رویکرد مبتنی بر شواهد استاندارد مانند مقررات بالینی طبیعی پیروی نمودیم، میزان این خطرات، کمترین مقدار در‌نظر گرفته‌شد.

برای زیرگروهی که تحت درمان مداخله‌ای قرار گرفتند، هر عارضه پیش‌بینی‌نشده‌ای درطول دوره درمان در رویکرد بالینی مقرر به‌درستی ارزیابی و به‌هیات نظارت و بررسی گزارش‌شد.

تاکید شد که شرکت در‌این‌بررسی داوطلبانه است و به بیماران اطمینان داده‌شد که آنها در هر زمان که بخواهند بدون‌تاثیر بر مراقبت‌های دیابتی مرتبشان، می‌توانند از بررسی خارج شوند.

برخی‌از عوارض دیابت (عوارض میکرو عروقی و ماکرو عروقی) ارتباط واضحی با کنترل دیابت دارند و مداخلات مبتنی‌بر شواهد برای پیشگیری از این عوارض موجود است. شواهد کمی نیز وجود دارند که نقشPOD و تأثیر درمان آن را بر کنترل دیابت و پیشگیری‌از عوارض عروقی و بیماری استخوانی که شیوع بیشتری در بیماران دیابتی دارند را بررسی نموده‌باشد.

خطر نسبی شکستگی هیپ در بیماران دیابتی تیپ ۱ و ۲ با افراد سالم با شرایط مشابه تراکم استخوانی مقایسه‌گردید وT score در گروه اول ۶/۳ و در گروه دوم ۱/۷تخمین زده‌شد. التهاب‌سیستمیک با افزایش خطر بیماری قلبی‌/عروقی همراه است، اما همچنین با افزایش خطرشکستگی نیز همراه می‌باشد. POD نیز با التهاب سیستمیک و از دست‌رفتن دندان همراه است. شیوع POD در میان افراد بالغ ۳۰ساله و بزرگتر در NHANES، چهل و هفت درصد بود. شیوعPOD درمیان بیماران دیابتی بالاتر از جمعیت عمومی است. در بیماران غیر‌دیابتی ارتباطی میانPOD و پوکی استخوان وجود دارد. از این رو وجودPOD که با افزایش التهاب سیستمیک همراه است، در بیماران دیابتی ممکن‌است یکی‌از عوامل مؤثر افزایش‌نسبی خطر شکستگی درمقایسه با افراد نرمال باشد. بررسی ما شواهد اولیه برای توضیح شیوع POD جمعیت بیماران دیابتی و ارتباط میانPOD، التهاب و نشانگرهای تغییر و تبدیل استخوانی در این بیماران را فراهم‌نمود. در نگاه اول با بررسی‌های مقطعی بیماران دیابتی، الگوی بیماریPOD در میان این بیماران باتوجه به تفاوت‌های سنی، سطح اقتصادی‌‌/اجتماعی و گروه‌های نژادی آنها شناسایی‌ گردید. این اطلاعات درطراحی بررسی‌‌های آینده و اجرای مؤثر مداخله بسیار مفید است. سپس، نتایج حاصل از بررسی آزمایشی به توضیح ارتباط میان عوارض گوناگون دیابت و دلایل آنها به منظور محکم‌ترنمودن شواهد برای مداخله در این موارد، یاری خواهد رساند. این امر ممکن‌است به کاهش اثر این عوارض در بیماران دیابتی منجرگردد. رویکرد مراقبت‌های دهانی توصیه‌شده در بیماران دیابتی، با وجود خطر بالاتر و پیامدهای بدترPOD در این بیماران، مشابه با جمعیت‌عمومی است.

با اثبات تاثیر بالقوه درمانPOD ازطریق تغییر در نشانگرهای‌زیستی به‌دنبال درمان، ما می‌توانیم کارآزمایی بالینی‌تصادفی بزرگتری که توانایی ارائه شواهد قوی‌تر را فراهم‌می‌کند پایه‌گذاری‌ نماییم تا براساس آن دستورالعمل‌های بالینی روشن‌تری که منجر به بهبود نتایج بیماران دیابتی و POD گردد را داشته باشیم.

محدودیت‌های بررسی:

از آنجایی که این بررسی، یک بررسی تک مرکزه است و جمعیت نمونه تنها از منطقه لاس‌وگاس می‌باشند، این احتمال را به‌وجود می‌آورد که عوامل محیطی خاص این محل ممکن‌است بر نتایج اثر بگذارند. گرچه به‌دلیل این‌که جمعیت بیماران ما کاراکترهای دموگرافیک مشابه داشتند و میزان عوارض بیماران درمقایسه با نمونه‌های کشوری یکسان است، اعتقاد بر این است که یافته‌های این بررسی می‌تواند بر کل، تطبیق داده‌شود.

محدودیت دیگر این است که تغییرات درنشانگرهای تغییر و تبدیل استخوانی، از دست‌رفتن استخوان یا تشکیل استخوان را مطرح‌می‌کند اما لزوماً برابر با خطر شکستگی نیستند. ارزیابی تراکم‌معدنی استخوان (BMD) درصورتی ایده‌آل خواهد بود که تغییرات BMD درمدتی طولانی‌تر رخ‌دهد و در بررسی ما احتمالا تغییراتی در طول زمان‌بندی بررسی آزمایشی مشاهده نشده‌است. با این وجود انتظار داریم تا اطلاعات این بررسی، آزمایشی سرآغازی برای بررسی‌های بزرگتری باشد که بهBMD و شکستگی به‌عنوان معیارهای نتیجه‌گیری نظرخواهند نمود.

در نهایت اینکه ممکن‌است این بررسی درطول دوره ۶ماهه پیگیری با میزان بالایی از ریزش شرکت‌کنندگان مواجه شود و به‌دلیل حجم نمونه کم، اهمیت آماری نداشته باشد. حتی اگر میزان بالای ریزش شرکت‌کنندگان پیش‌بینی نشده‌باشد، حجم نمونه‌ افزایش داده‌شد تا میزان ضریب ریزش ۱۰درصدی را دربرگیرد. همچنین اطلاعات تماسی شرکت‌کنندگان بادقت درطول زمان نام‌نویسی جمع‌آوری شد تا ریزش به‌کمترین مقدار برسد. به‌دلیل این که شرکت‌کنندگان به‌طور مرتب برای مراقبت از دیابت‌ آنها تحت پیگیری قرار داشتند، در همان زمان مراجعه، بابت پیگیری بررسی به آنها یادآوری شد.