سرطان‌پستان در مردان

سرطان‌پستان در مردان(M.B.C: Male Breast Cancer) در تمام جهان بیماری نادری است و درمان آن با اندک تفاوت‌هایی، شبیه به درمان سرطان‌پستان در خانم‌ها می‌باشد.
در آمریکا درسال‌۲۰۱۲ تخمین‌زده‌شد که ۲۱۹۰مرد به این بیماری مبتلا شده‌اند که ۴۱۰تَن از آنان به‌دلیل این بیماری فوت نمودند.

سرطان‌پستان در مردها  کمتر‌از ۱‌درصد‌از تمامی سرطان‌های‌پستان بوده و نیم درصد‌از علل فوت مردان از انواع سرطان‌ می‌باشد.

بیشترین آمار سرطان‌پستان مردها به‌ترتیب در رژیم‌صهیونیستی، فیلیپین، ایتالیا و فرانسه بوده و کمترین آمار در تایلند، ژاپن، سنگاپور و کلمبیا بوده‌است. در آمار کلی جهانی، نسبت این بیماری در مردان به زنان ۱/۱۲۲ بوده و در مردان در سن بیشتر و با Stage بالاتر و Grade بالاتر و با گیرنده استروژن مثبت بیشتر همراه است. سن متوسط این بیماری در مردان ۷۲سال است درحالی‌که این سن در خانم‌ها ۶۱سال می‌باشد.

• عوامل خطرساز: چندین عامل خطرساز در‌این بیماری دخیل هستند که شامل: ژنتیک، تغذیه، دیابت، اختلالات آندوکرین، اُرکی‌اپیدیدیمیت، سندرم کلاین‌فلتر و ژنیکوماستی می‌باشند.

علل اندوکرین شامل ژنیکوماستی، اختلالات‌بیضه، بیماری‌های کبد و دیابت ملیتوس است.

• علل تغذیه‌ای: چاقی، کم‌تحرکی، مصرف الکل

• علل ژنتیک: سابقه فامیلی این بیماری، سندرم کلاین‌فلتر، حاملان موتاسیون2,BRCA1،  سندرمCowden، سندرم Fraumeniـ Li و سندرم (HNPCC(Lynch.

قوی‌ترین‌عامل خطرساز M.B.C، سندرم کلاین‌فلتر است‌که یک کروموزمX (ایکس) اضافه در کروموزوم‌های مردانه می‌باشد(xxy). در این سندرم، بیضه آتروفیک، ژنیکوماستی و افزایش سطح سرمی LH و FSH و کاهش سطح سرمی تستوسترون وجود دارد. مطرح‌شده است که افزایش سطح سرمی استروژن نسبت‌به تستوسترون می‌تواند پرولیفراسیون سلول‌های اپیتلیوم داکتال پستان را  افزایش دهد.

بیماری‌های مزمن کبد مانند سیروز، شیستوز و شیستوزومیازیس(Schistosomiasis) و ضایعات مزمن الکلی کبد، سبب افزایش‌خطرM.B.C می‌شوند. سیروز موجب کاهش توانایی کبد در متابولیزه‌کردن استروژن آندروژن می‌شود که خود موجب افزایش نسبت استروژن به تستوسترون ‌می‌گردد.

ژنیکوماستی زمانی که با افزایش سطح استروژن همراه باشد، خطرM.B.C را افزایش‌می‌دهد و در بسیاری از موارد، علت آن مصرف برخی از داروها مانند دیکلوسین، فیناستراید، اسپیرونولاکتون و تیوریدازین گزارش شده‌است.

• اختلالات بیضه: شامل اُرکیت، عدم نزول بیضه (کریپتورکیدی) و ترومای بیضه است.

• ژنتیک: در خانم‌ها بین ۵تا۱۰درصد سابقه فامیلی و ارثی وجود دارد، درحالی‌که در .M.B.C بین ۱۵تا۲۰درصد سابقه فامیلی دارند و در اغلب این موارد موتاسیون در ژن‌های 2 وBRCA1 وجود داشته و موتاسیون‌BRCA2 ازBRCA1 بیشتر شایع است. به‌طور‌کلی در‌مردانی‌که موتاسیون ژن‌BRCA2 دارند، در سن۷۰سالگی ۶/۵درصد خطر ابتلا به .M.B.C وجود دارد که این درصد حدود ۱۰۰برابر بیشتر‌از افراد عادی است. به‌طورکلی در‌گروه موتاسیون BRCA2  بیماری تهاجم بیشتری دارد.

• سندرم Cowden: در‌این بیماری موتاسیون Gemline در ژن‌های سرکوب‌کننده و PTEN در کروموزوم۱۰ است. در‌این سندرم‌ها مارتوم‌های متعددی وجود دارند که در مردان و زنان موجب افزایش بروز سرطان‌پستان و تیروئید می‌شوند.

• سندرم Lynch: موتاسیون در ژن‌های ترمیم‌کننده بوده و با پولیپوزستد دارنی کولون همراه است.

• ترمیم:

• سندرم Li-Fraumeni‌: موتاسیونTP53 و با سرطان‌کولورکتال بدون پولیپوز نیز همراه است.

• نشانه‌های‌بالینی: مشابه سرطان‌پستان در زنان، در مردان نیز سرطان‌پستان با توده بدون درد خود را نشان‌می‌دهد که‌توده معمولاً زیر آرئول و کمتر در قسمت فوقانی خارجی پستان است. در طرف‌ چپ اندکی بیشتر است، گرفتاری نیپل در ۴۰تا۵۰درصد‌از موارد، رتراکسیون آرئول در ۹درصد‌از موارد، ترشح در ۶درصد و زخم نیز در ۶درصد‌از موارد وجود دارد. سرطان دوطرفه خیلی نادر و بین۱/۵‌تا‌۲درصد‌از موارد .M.B.C است. در مواردی نادر، متاستاز زیربغل بدون وجود توده در پستان تشخیص داده می‌شود. در معاینه بالینی.M.B.C ممکن‌است فیکس‌شدن به پوست و یا عضله و درد پستان وجود داشته باشد.

اغلب ضایعات‌پستان در مردان خوش‌خیم می‌باشند که ژنیکوماستی شایع‌ترین آنها است.

• ضایعات دیگر شامل: لیپوم، آبسه و ضایعات متاستاتیک از تومورهایی مانند سارکوما می‌باشد. در یک بررسی در اتوپسی مردان، حدود ۵۵درصد ژنیکوماستی وجود داشته است.

• تشخیص: اولین اقدام تشخیص در.M.B.C    ماموگرافی است. در۸۰ تا۹۰درصد‌از موارد در ماموگرافی تشخیص.M.B.C از ژنیکوماستی مشخص می‌گردد که توده‌ای‌سخت و توپُر ولوبوله بدون میکروکلسنیکاسیون و با میکرولوبولاسیون است. در سونوگرافی، توده با شکل نامنظم و هیپواکو است. کیست ساده در پستان مردان نادر بوده و با سرطان‌های پاپیلاری پستان همراه می‌باشد که دراین موارد بیوپسی کمک‌کننده است.

در‌مورد‌MRI و نقش آن بررسی‌هایی شده‌است اما تأثیر زیادی در تشخیص و بیماریابی ندارد. FNA دراین‌موارد کمک‌کننده است و از بسیاری‌از جراحی‌های غیرضروری پیشگیری‌می‌کند. البته بیوپسی با C.N.B و باتوجه به وجود نسج بیشتر، جواب قطعی‌تری خواهد داشت.

• پاتولوژی: شایع‌ترین فرم پاتولوژی در .M.B.C مشابه زنان Invasive Ductal Ca است که حدود ۸۵درصد‌از موارد را در‌برمی‌گیرند و کارسینومای لوبولار درمردان، بسیار نادرتر‌از خانم‌ها است (۱/۷درصد) زیرا در مردان لوبول و آسینی پستان وجود ندارد. شیوع D.C.I.S در مردان خیلی کمتراز زنان است (۷درصد) و در‌مقابل بیماری پاژه پستان که بین زنان‌ شیوع بیشتری دارد (۵درصد) سرطان مهاجم پاپیلاری در مردان شیوع بیشتری را دارا می‌باشد. گیرنده‌های هورمونی مثبتER و PR در مردان بیشتر بوده و Her2 مثبت در مردان کمتر می‌باشد.

• درمان: درمان جراحی در.M.B.C مشابه زنان است (توتال ماستکتومی+S.L.N.B). اغلب Modified)M.R.M) بر توتال ماستکتومی ارجحیت دارد، مگر در‌مواردی‌که ابتلا به‌جدار قفسه‌صدری وجود داشته و شیمی‌درمانی Neo Adjuvent نیز در درمان جدار قفسه‌صدری تاثیری نداشته باشد.

B.C.T(حفظ پستان) و لامپکتومی و رادیوتراپی نیز در برخی از موارد انتخاب‌شده می‌توانند درمانی مناسب باشند که در این موارد برداشتن حاشیه کافی و امن باید درنظر باشد. ابتلای غدد لنفاوی در عود موضعی و خطر متاستاز تأثیرداشته و در۵۰درصد از موارد .M.B.C وجود دارد.

بنابراین روشن‌شدن وضعیت غدد‌لنفاوی زیربغل به‌وسیله .S.L.N.B و طریقه درمان آن، تأثیر زیادی در روند بیماری دارد.

• درمان‌های سیستمیک: شیمی‌درمانی در .M.B.C و درمان آندوکرین مشابه با سرطان‌پستان در خانم‌ها درEarly stage است.درمواردی از .M.B.C که گیرنده‌های هورمونی مثبت باشد، درمان با تاموکسیفن به‌مدت ۵سال مورد توصیه است و بررسی‌ها نشان‌داده که بقای بیمار با درمان تاموکسیفن در این موارد افزایش می‌یابد. عوارض آن در مردان شامل: افزایش‌وزن، اختلالات‌جنسی، اختلالات دید، کرامپ‌های ساق‌پا، دردهای استخوان و اختلالات ترومبوآمبولیک است.

مهارکننده‌های آروماتاز  در سرطان‌های‌زنان پس‌از یائسگی به‌کار‌می‌رود و به‌نظر‌می‌رسد که در جلوگیری‌از عود بیماری مؤثر است اما در سرطان‌پستان مردان بررسی‌ها نشان‌داده است که تاموکسیفن مؤثرتر می‌باشد. اطلاعاتی که اثر بهتر آنتراسیکلین‌ها و یا تاکسان‌ها‌(Cyclophos Phamides) را نشان‌بدهد، در دسترس نبوده و موجود نمی‌باشد.

در سرطان‌‌متاستاتیک، مانیپولاسیون هورمونی نقش مهمی در درمان بیماری‌های متاستاتیک در .M.B.C دارد. Orchiectomy در‌این بیماران نقش عمده‌ای داشته و امروزه آدرنالکتومی و هیپوفیزِکتومی کمتر به‌کار‌می‌رود. تاموکسیفن درمان انتخابی آندوکرین در‌این بیماران است. مهارکننده‌های آروماتاز که در سرطان متاستاتیک زنان و با هورمون رسپتور مثبت‌ (+HR) اثر خوبی دارد، در‌این بیماران تأثیر چندانی ندارد. اما شیمی‌درمانی در بیماران با گیرنده ER منفی مورد توصیه است.
درمورد تأثیر Herceptin درM.B.C متاستاتیک با «Her2» مثبت، هنوز نظر قطعی وجود ندارد.

• پیش‌آگهی: مانند سرطان‌پستان در زنان؛ درگیری غدد‌لنفاوی زیربغل، اندازه تومور و Stage آن تأثیر بسیاری در پیش‌آگهی این بیماران دارد.

در بیماران .M.B.C خطر ابتلا در طرف ‌مقابل نیز بیشتر است و به‌طور‌کلی در برخی‌از بررسی‌ها نشان‌داده شده که پیش‌آگهی سرطان‌پستان مردان وخیم‌تر‌از زنان بوده و در سیاهپوست‌ها نیز پیش‌آگهی از سفیدپوستان بدتر است زیرا در سیاهپوستان M.B.C با تمایـز سلولی‌ضعیـف بیشتر می‌باشد Poorly differentiated و مرگ‌ومیر در مردان سیاهپوست ۳برابر بیشتر است.

• خلاصه:

توده مشکوک در پستان مردان باید بررسی هیستوپالوژیک شود. بیوپسی سوزنی اقدام ارجح  است.

در بسیاری‌از موارد‌M.B.C ماستکتومی توتال با S.L.N.B لازم است.

رادیوتراپی به‌همان شکلی‌که در زنان انجام می‌شود، در ناحیه قفسه‌صدری و غدد‌لنفاوی زیربغل لازم است و شیمی‌درمانیAdjuvent در مردان مانند زنان در همانStage خواهد بود.

درمواردی‌که گیرنده هورمونی مثبت است، درمان با تاموکسیفن با یا بدون شیمی‌درمانی مورد توصیه می‌باشد و در موارد Her2 مثبت درمان با هرسپتین توصیه‌می‌شود.

در موارد متاستاتیک با گیرنده هورمونی مثبت، تاموکسیفن اولین اقدام درمانی است.

نقش مهارکننده‌های آروماتاز و Fulvestrant هنوز در درمان.M.B.C کاملاً مشخص نیست. شیمی‌درمانی در بیماران با رشد سریع تومور و گیرنده‌ هورمونی منفی توصیه‌می‌شود. درمان با هرسپتین در موارد پیشرفته سرطان با Her2 مثبت استفاده می‌گردد.