تشخیص آزمایشگاهی تریکومونا واژینالیس(۲) (بخش پایانی)

کشت انگل:
کشت نمونه روی محیط مایع روش استاندارد طلایی و ایده‌آل است که در 40 سال اخیر رایج شده و برای گرفتن نتیجه‌ی صد‌درصد تعداد 2‌10 انگل در میلی‌لیتر نمونه کافی است. محیط مایع عالی، محیط دیاموند Diamond,s TyI است که درلوله‌های آزمایشگاهی تهیه‌شده است. نمونه‌ی کشت شده روی محیط را 3 تا 7‌روز در اتو قرار‌می‌دهند. مشکل بزرگ آلودگی محیط با باکتریهاست که راه جلوگیری از آن افزودن آنتی‌بیوتیک به محیط، موقع تهیه است.
 گاهی انگل با دوره‌ی انکوباسیون و ریشه‌ی انگل کوتاهتر بوده و 24 تا 48‌ساعت کافی است. به‌علت هزینه‌ی بالای روش، محیط کشت در دسترس نیست ولی در تحقیق اپیدمی‌ها بسیار ضروری است، برای رفع مشکلات روش، In Pouch توسعه پیدا کرده است. دراین روش نمونه را داخل ظرف‌های دو خانه‌ی مخصوص می‌گیرند که می‌شود. برای تهیه‌ی گسترش مرطوب و کشت هم‌زمان از خانه‌های دوگانه نمونه‌ی استفاده کرد. این روش به اندازه‌ی محیط دیاموند ارزش و حساسیت دارد. تریکومونا یک تک یاخته بیهوازی است و برای حصول موفقیت پیشنهاد شده CO2 به کشت داده شود، استفاده از محیط کشت سلول مانند کشت ویروس‌ها بسیار حساس‌تر  است و به تعداد 3‌عدد انگل در میلی‌لیتر جواب می‌دهد. عیب این روش گرانی قیمت کشت سلولی است به‌علاوه کارکردن آن پُر‌دردسر و سخت و مستعد برای رشد باکتریهاست بنابراین در تهیه‌ی محیط کشت سلول‌ حتماً باید از ‌آنتی‌بیوتیک استفاده کرد. به دلیل حساسیت فوق‌العاده‌ی آن درغربالگری کمتر و در تحقیقات بیشتر مورد استفاده است. برای بهتر کردن حساسیت روش میکروسکوپی مقایسه‌یی آن با کشت روش رنگ‌آمیزی استفاده می‌شود. مصرف نارنجی آکریدین و Periodic Acdchiff موجب بالا‌رفتن حساسیت روش میکروسکوپی می‌شود، بررسی‌پاپ اسمیر و رنگ‌آمیزی پاپانیکلائو نیز نتیجه دارد و اغلب تریکومونا دیده می‌شود، ازاین نظر که پاپ اسمیر غربالگری سالیانه خانم‌ها است و هدف از آن چیز دیگری است. اگر آلودگی تریکومونا هم وجود داشته باشدشناخته می‌شود و به‌خصوص در خانم‌هایی که سابقه‌بیماری مقاربتی دارند. تریکومونا غالباً در واژن دیده می‌شود بنابراین دهانه‌ی رحم محل مناسبی برای نمونه‌برداری نیست، بنابراین مثبت کاذب و منفی‌کاذب دارد. مشکل روش رنگ‌آمیزی این است که از دیدن بهترین خصوصیت انگل یعنی حرکت آن محروم می‌شویم به‌خصوص که انگل همیشه شکل گلابی مانند خود را ندارد. روش رنگ‌آمیزی در‌صورتی‌که همراه با بررسی گستـرش مرطوب باشد مفید است.
روش ملکولی (بررسی اسید نوکلئیک) روش DNA ریکامبی‌ننت (Recombinent) در دو دهه‌ی اخیر‌ به‌عنوان یک وسیله‌ی تشخیصی رایج شده‌است. گروهی پرایمر در‌این‌زمینه آزمایش شده‌اند مانند پرایمرهایی که به‌وسیله‌ی Rily و همکاران گزارش شده‌اند و درنتیجه تجارتی هم شده‌اند و به سیستم Afferm VP جای گرفته‌اند. براساس نتایج بررسی‌های به عمل آمده قوی‌ترین درجه حساسیت (Specific Sensitivity) این روش کمتر از 90 درصد است و مثبت کاذب داشته است زیرا به‌علت DNA که مربوط به تریکومونای مرده بوده انجام شده‌است. اخیراً مقاله‌یی به‌وسیله‌ی Crusitte و همکاران نوشته شده و درآن گفته‌شده در یک جمعیت آفریقایی برخی‌از پرایمرها خیلی مؤثرتر از بقیه‌ بودند و درمقایسه با روش‌های کشت حساسیت بیشتری نشان داده‌اند که به نمونه‌ی مورد آزمایش بستگی داشته است. به‌طورکلی نمونه‌ی‌ ادرار در زنان برای بررسی مناسب نیست و نمونه‌ی سواب واژینال مناسب‌تر است و نتیجه‌ی سواب هم بین جماعات مختلف متغیر بوده‌است. حساسیت این روش از لام مرطوب کمتر است و مثبت کاذب بیشتری دارد. از روش Dot Blot نیز استفاده شده‌است و از DNA تریکومونا به‌عنوان یک پروب استفاده شده‌است. متأسفانه نشان داده شده‌است که این پروب به‌عنوان پروب رادیواکتیو پایدار نیست ولی می‌توان آن را با یک روش فلوئورسانس بهتر کرد و ازآن برای شناسایی ناقلان بدون علامت استفاده کرد. روش ملکولی درکانادا تا سال 2005 حتی در آزمایشگاه‌های مرجع اجرا نمی‌شده است پس از آن را نمی‌دانم.
تجسس تریکومونا در مردان:
از آنجا که اکثریت مردان آلوده ناقلان سالم هستند وهیچگونه علامتی ندارند زیاد مورد  بررسی قرارنگرفته‌اند و هرگاه همسرانشان مبتلا بوده‌اند همراه با درمان همسر به آنان نیز مترونیدازل تجویز شده است در تعداد معدودی مردان که علامتی داشته‌اند جمع‌آوری ترشح مجرا و کشت آن نتایج بسیار موفقیت‌‌آمیزی داشته ‌است. برای نمونه‌گیری بهتر‌است نمونه‌ی صبحگاه قبل از اولین ادرار بیمار گرفته شود. تست PCR والایزاروی قطره اول اولین ادرار صبحگاهی توسطKaydos-Daniels و همکاران شرح داده شده‌است. در جمعیتی از اهالی مالاوی PCR روی این نمونه حساسیتی بودن 92/7 نشان داده است و اختصاصی بودن آن 88/6 درصد بوده است، معلوم شده‌است در مواردی که نمونه‌ی سواب ترشح مجرا و کشت آن عملی نباشد. این روش بسیار خوب است موارد مثبت بررسی مالاوی 9 درصد بوده است بین جمعیتی که ترشح  مجرا داشته‌اند و درکسانی که ناراحتی نداشته‌اند موارد ثبت 3/5 درصد بوده است.
روش‌های مبتنی برآنتی‌بادی:
تریکومونا 8 سروتایپ دارد و در بررسی‌های ایمونوبلات تعداد زیادی مارکرهای آنتی‌ژنی دیده شده‌است. این بررسی نشان داده است که نتایج سرولوژیکی بین مردم مختلف که به آنتی‌ژن‌های مختلف انگلی جواب می‌دهند متغیر است. تعدادی روش ‌شامل ثبوت مکمل، هماگلوتیناسیون، انتشار در ژل
 gel Diffusion ایمونوفلوئورسانسIF والایزا به‌کار برده شده‌اند که اختصاصی نیستند و درجمعیت‌هایی آنتی‌بادی‌ با تریکومونایی غیربیمارنزا جواب می‌دهد که گمراه کننده‌است. آنتی‌بادی‌های تک‌تبار (منوکلونال) که ازپروتئین‌های62 و 65 KDa (کیلو دالتون) جدا شده‌اند در شناسایی تریکومونا مؤثر بوده‌اند گو اینکه این روش‌ها برای PCR ترکیب شده‌اند.
استفاده از داروی مترونیدازول برای تشخیص تریکومونا:
مترونیدازول داروی اختصاصی درمان  تریکوموناست که معمولاً یک دوز 2 گرمی آنرا خوراکی تجویز می‌کنند ازاین نظرکه عوامل عفونی دیگری جز تریکومونا به آن جواب می‌دهند نمی‌توان از آن برای شناخت تریکومونا استفاده‌کرد. عده‌یی از خانم‌ها به مترونیدازول هم مقاوم شده‌اند و آمار این گروه روز به روز زیادتر می‌شود فقط در مورد چنین بیمارانی می‌شود از دارو برای تشخیص استفاده کرد. تست را روی چاهک‌های میکروتیتر یا ویال‌های مخصوص اندازه‌گیری حداقل داروی بازدارنده انجام می‌دهند جالب است که در کشت‌ بی‌هوازی تست هماهنگی با مقاومت کلینیکی را نشان نمی‌دهد و دارو بیرون از بدن با کشت بی‌هوازی جواب می‌دهد و این مؤید تریکومونا بودن عامل بیماری است درصورتی که همبستگی با کلینیک درشرایط هوازی مشاهده می‌شود این تست روتین انجام نمی‌شود و تستی حرفه‌یی و استاندارد شده نیست.
کنترل کیفی بررسی‌های تریکومونا:
بررسی تریکومونا در موردی انجام می‌شود که ترشح واژن و ناراحتی واژینال وجود داشته باشد. برای کنترل و نزدیک‌شدن به تشخیص باید با نوار مخصوص pH ترشح را تعیین‌کرد pH سالم واژن 4/5 است درعفونت قارچی تغییرنمی‌کند در عفونت با باکتریها بالا می‌رود به 6 می‌رسد، نمونه را با شاخصه مطمئن صددرصد سالم کنترل می‌کنند تا از صحت نمونه‌گیری، بی‌عیب‌بودن سرم فیزیولوژی یا سرم فیزیولوژی با بافر فسفات مطمئن شوند. باید بدون نمونه‌ ابتدا سرم فیزیولوژی را آزمایش کرد. گاهی تریکومونای غیربیماری‌زا یا هرنوع تک یاخته متحرک دیگری را درسرم فیزیولوژی کهنه دیده‌ایم درمورد حمل و نقل نمونه‌ی تا آزمایشگاه باید نمونه‌روی In pouch یا دیاموند ارسال شود و اغلب نتیجه‌ی‌ مثبت با ارزش و منفی بی‌ارزش است تا ارزش آن محقق شود. خواندن  نمونه‌ی رنگ‌شده مشکل است و باید کاربر بسیار قوی و با تجربه‌ی میکروسکوپی داشته باشیم موارد مثبت کشت‌ها احتیاج به آشنایی کامل پرسنل آزمایشگاه دارد که با نوع حرکت انگل آشنا باشند، اگر نمونه را از خارج از آزمایشگاه فرستاده‌اند باید مطمئن‌شد که نمونه‌ی واژینال است یا از گردن‌رحم، نمونه‌ی‌گردن رحم منفی کاذب زیاد دارد زیرا جایگاه زیست انگل آنجا نیست.
خلاصه و نتیجه:
باتوجه به‌اینکه تریکومونیازیس 15‌درصد بیماریها مقاربتی را تشکیل می‌دهد و موجب مرگ جنین می‌شود و سلولهای واژینال را تغییر می‌دهد و حتی بیمار را برای ابتلا به HIV مستعد می‌کند و امکان انتقالHIV مادر به جنین را بیشتر می‌کند، طب زنان و اورژنیتال باید بیشتر آنرا جدی بگیرند. آزمایشگاه‌ها باید خود را برای تشخیص این بیماری مجهزکنند و از پرسنل تشخیصی کارآزموده بهره بگیرند.
ازمیان روش‌های شرح داده شده هنوز  هم روش سنتی میکروسکوپی بهترین روش است، نمونه باید روی سرم فیزیولوژی دارای بافر گرفته شود و هرچه زودتر گسترش مرطوب زیر میکروسکوپ دیده شود.
درمورد خانم‌هایی که علائم واضح ندارند و مردان که اکثراً بدون علامت هستند کشت ضروری است نگارنده که چهل‌وچهار سال است به کار آزمایشگاه بالینی اشتغال دارم هیچگاه ندیده‌ام که برای تشخیص این عارضه کشت درخواست شود و کشت انگل در ایران روتین نیست. تصور نمی‌کنم آزمایشگاه‌های بیمارستانی و خصوصی انگل را کشت داده باشند و اگر کشتی داده شده باشد باید که در دانشکده‌ی بهداشت دانشگاه تهران و یا موسسه رازی و انستیتو پاستور انجام شده باشد اینجانب درطول خدمت خود بارها تریکومونا رادر ترشح پروستات مردان مشاهده کرده‌ام و نمونه را با ماساژ غده‌ی‌پروستات گرفته‌ام. روش رنگ‌آمیزی خوب است ولی آزمایش‌کننده از نعمت حرکت انگل برای تشخیص محروم است و اگر انگل شکل گلابی مانند خود را نداشته باشد تشخیص آن بین گلبول‌های سفید و هسته سلولهای اپی‌تلیال مشکل خواهد بود. در پاپ‌سمیر اگر نمونه فقط از گردن‌رحم نباشد و از واژن نیز گرفته‌شده باشد می‌توان انگل را دید.
روش‌های مبتنی‌بر آنتی‌بادی‌ خیلی خوب نیستند. روش‌های ملکولی و PCR کم و بیش درخواست می‌شود که ارزش آنها زیر 90‌درصد است و گران‌قیمت نیز هستند.
گسترش مرطوب حل شده در سرم فیزیولوژی دارای  بافر را درحرارت اتاق باید فوری دید و اگر قرار است دیرتر دیده شود حتماً در اتوکلاو 37‌درجه نگهداری شود و حتماً در کمتراز 6 ساعت آزمایش شود.