یک مادر ۲۸ساله که تنها سرپرست پسر ۳ماهه خود میباشد، طی شرح حالی از نشانههایی چون خستگی مفرط، ازدستدادن علاقه و انگیزه، زودرنجی، کاهشتمرکز، بیخوابی، کمبود انرژی و بغضوگریه که برای او ۲ماه به درازا کشیده است، خبر میداد. او پیشاز این نیز هنگامیکه ۱۸سال سن داشت و بار دیگر وقتی در اواسط دوران بارداری قبلی خود بهسرمیبرد، چندین هفته نشانههای مشابهی را داشته است که این نشانهها خودبهخود ازبینرفته و برطرفشده بودند. او فکر خودکشی درسرنداشته و مشکلاتروانی نیز ندارد اما حسمیکند دیگر نمیتواند با این احوالات دست و پنجه نرم کند. توصیه شما چیست؟
مشکل بالینی:
افسردگی پساز زایمان یک اختلال روانی مختلکننده اما قابل درمان و یکیاز رایجترین مشکلات بچهدارشدن میباشد. این اختلال در نسخه پنجم راهنمای انجمن روانپزشکی آمریکا (DSM-5) بهعنوان یک دوره همراه با افسردگی شدید و با شروعی همراه با اختلال خلقی درصورتیکه نشانههای خلقی درطی بارداری یا درطی 4هفته پساز زایمان بروز نماید، آورده شدهاست (جدول شماره۱). بااینحال، اگر افسردگی پساز ۴هفته از زایمان آغازشود و یا بهطورکامل با معیارهای موردنظر برای قرارگرفتن در یک دوره افسردگی اساسی همسو نباشد، ممکناست همچنان آسیبزا باشد و بنابراین باید نسبتبه درمان آن اقدام نمود. افسردگی پساز زایمان در طبابت روزمره و همچنین در پژوهشهای بالینی (یعنی افسردگی زایمان غیرسایکوتیک)بهطور متغیری تعریف میگردد (Variably defined) که طی 4هفته بعداز زایمان و یا در دورههای ۳ماهه، ۶ماهه، تا ۱۲ماه پساز زایمان رخمیدهد.
جدول ۱. معیارهای تشخیصی برای افسردگی* |
دست کم پنج نشانه موجود در طول دست کم ۲ هفته، برای اکثریت تقریبا هر روز یک سمپتم یا علامت مریضی باید شامل موارد زیر باشد:
دیگر علایم
علایم یا سمپتمهایی که به لحاظ پزشکی، ناراحتی و پریشانی را موجب میشوند و همچنین ضعفهایی در بخش اجتماعی، کاری و یا دیگر حوزههای مهم عملکردی را به همراه دارند. علایمی که بر اثر تاثیرات مستقیم روانشناختی یک دارو و یا دیگر شرایط دارویی نیستند و در قالب اختلال اسکیزوافکتیو یا دیگر اختلالات روانی قابل توضیح نیستند و هیچگاه بخشی از بیماری مانیا و یا جنون نبودهاند. تعیین کننده: با شروعی متعاقب
|
* فهرست معیارها از نسخه پنجم راهنمای انجمن روانپزشکی آمریکا اتخاذ شده است.
شیوع افسردگی پساز زایمان بین ۶/۵ تا ۱۲/۹درصد تخمینزده شده که البته این میزان در کشورهایی با درآمدهای پایین و متوسط، بیشتر نیز هست. برخیاز تحقیقات افزایش میزان افسردگی را در افرادیکه تازه پدر شدهاند نیز گزارشکردهاند، درحالیکه سایر تحقیقات این گزارش را تأیید نکردهاند. نشانههای غالب افسردگی پساز زایمان عبارت است از اختلال در خواب (چیزی ورای بیدارماندن مادر برای مراقبت از نوزاد)، تشویش و اضطراب، زودرنجی و حس دستپاچگی بههمراه دغدغه بیمارگونه نسبتبه سلامت و تغذیه نوزاد. همچنین مواردی از افکار خودکشی و یا نقشههایی برای آسیبرساندن به کودک نیز گزارش شدهاست. قویترین عامل خطر برای افسردگی پساز زایمان، تاریخچه اخلاقی، مشکلات مربوط به اضطراب، افسردگی درماننشده و همچنین تشویش درطول دوران بارداری است. کاهش سریع میزان هورمونهای تولیدمثل (Reproductive hormones) بعداز زایمان، احتمالاً میتواند در رشد افسردگی میان زنان مستعد نقش داشته باشد، گرچه پاتوژنر دقیق افسردگی پساز زایمان هنوز مشخصشده نیست. علاوهبر تغییرات هورمونی، برخیاز موارد دیگر نیز دراین پروسه دخیل هستند ازجمله عوامل ژنتیکی و یا اجتماعی مانند حمایت پایین اجتماعی، مشکلات زناشویی، خشونت مانند رفتارهای خشونتآمیز ازسوی شریک فعلی یا سابق، تجاوز ازسوی شریک فعلی یا سابق و یا اتفاقات منفی رخداده در زندگی مادر. سیرطبیعی افسردگی پساز زایمان متغیر است. گرچه شاید خودبهخود درطول چندهفته بعداز بروز ازبینبرود اما حدود ۲۰درصد از زنان مبتلا به افسردگی پساز زایمان، تا ۱سال بعد نیز همچنان این افسردگی را دارند و همچنین ۱۳درصد از آنان نیز بعداز گذشت ۲سال از زایمان خود ازاین افسردگی رنجمیبرند. افسردگی حدود ۴۰درصد از زنان نیز یا درطول بارداریهای بعدی آنها و یا در دیگر مواقع که به دوران بارداری ربطی ندارد، عود خواهد کرد. افسردگی پساز زایمان حتی میتواند باعث رنجشها و کاهش عملکرد مادرانه شود و همچنین میتواند درگیریهای زناشویی را افزایشداده و رشته اتصال بین کودک و مادر را از هم بگسلد. این نوع افسردگی همچنین میتواند مانع رشد شناختی، اجتماعی و احساسی در کودک گردد و در موارد نادری نیز منجر به خودکشی و یا کشتن عمدی کودک شود.
نکات مهم بالینی |
افسردگی پس از زایمان
|
راهبردها و شواهد (Strategies&Evidence):
آزمایشهای غربالگری و تشخیص بیماری:
هنوز هم بهترین روش برای شناسایی افسردگی پساز زایمان، جای بررسی و تحقیق دارد. پرسوجوهای پزشکی درمورد خلق فرد درطول دورههای درمانی پساز زایمان، میتواند تاحدی شناسایی نشانههای ابتلا به افسردگی پساز زایمان را آسانکند. استفادهاز پرسشنامه ۱۰موردی استاندارد افسردگی پساز زایمان ادینبورگ(EPDS) هم توسط کالج زنان و زایمان آمریکا(ACOG)و هم آکادمی بیماریهای کودکان آمریکا(AAP) بهعنوان روشی برای شناسایی افسردگی احتمالی پساز زایمان توصیه شدهاست. آژانس تحقیقات و کیفیت مراقبت های سلامت اظهارمیدارد که تستهای پیاپی میتوانند راهبردی منطقی برای کاهش نتایج کاذب (چه مثبت چه منفی) بهحساب بیایند. این تستها با استفاده از یک ابزار دو پرسشی غربالگری مربوط به احساس افسردگی، ناامیدی و یا عدم انگیزه یا حس لذت در انجام کارها شروعمیشوند و بعداز آن ابزار دیگری روی کارمیآید که مختص زنانی است که به هر دو پرسش پاسخ مثبت دادهاند.
مؤسسه ملی بهداشت و بهبود مراقبت سلامت انگلستان توصیهمیکند که این دو پرسش از تمامی زنان درطول دوره بعداز زایمان پرسیده شوند که حاکیاز حساسیت بالا و دائم(۰/۰۹۵، ۹۵درصد محدوده اطمینان[CI]، ۰/۸۸ تا ۰/۹۹) و ویژگی متوسط (۰/۶۵، ۹۵درصد محدوده اطمینان، ۰/۵۶ تا ۰/۷۴) درطیفی از سناریوها میباشد. معدود زنانی که به هردو پرسش پاسخ «منفی» میدهند، افسرده هستند. پاسخ مثبت به هردو پرسش نیز میتواند استفاده از پرسشنامه ۱۰موردی استاندارد افسردگی پساز زایمان ادینبورگ (EPDS) یا پرسشنامه ۹موردی سلامت بیمار (PHQ-9) را درپی داشته باشد. یافتههای مثبت از پرسشنامههای غربالگری باید درنهایت به گزارش پزشکی کامل و جامعی منتج شود تا بهواسطه آن، افسردگی پساز زایمان شناساییگردد. ارزیابی زنانی با افسردگی احتمالی پساز زایمان، نیازمند کسب شرححالی دقیق است تا افسردگی و اختلالاتروانی که بهطور همزمان وجود دارند تشخیصدادهشده و همچنین مشکلات پزشکی و روانی/اجتماعی که مزیدبرعلت شدهاند نیز مدیریت گردند. حدود۷۰درصد از زنانی که بهتازگی مادر شدهاند، نشانههایی از افسردگی خفیف دارند که به آن گرفتگی خلق پساز زایمان (Baby Blues) میگویند. این افسردگی خفیف پساز زایمان بین ۲تا۵روز بعداز بهدنیاآوردن نوزاد اوج گرفته و معمولاً شامل حالاتی چون گریه، غم و ناراحتی، بیثباتی در خلقوخو، زودرنجی و اضطراب میشود. گرفتگیهای خفیف خلقوخو، بهطوری جدی عملکرد مادرانه را مورد هدف قرارنمیدهند و یا نشانههای سایکوتیک با خود ندارند. معمولاً چنین نشانههایی درطی ۲هفته بهطور خودبهخود برطرف میشوند، گرچه در برخیاز موارد دیدهشده که تا افسردگی پساز زایمان نیز پیشرفت خواهدکرد. تشخیص تفاوت میان افسردگی پساز زایمان و گرفتگیهای خلقوخویی پساز زایمان، میتواند کاری بس دشوار باشد اما ارزیابی خلقوخو و همچنینشدت و حدّت بروز نشانهها در نقاط زمانی مختلف، میتواند تاحدی اینکار را آسانتر نماید.
درطول فرایند گرفتن شرححال، باید توجه بسیاری به سابقه فردی و یا خانوادگی افسردگی، جنون پساز زایمان و یا اختلال دو قطبی(خصوصاً اگر افسردگی و یا اختلال دوقطبی مربوط به دوران بارداری بوده باشد) شود. ازآنجاییکه افسردگی شاید یک ویژگی مربوط به اختلال دوقطبی باشد، از تمامی زنانیکه افسرده هستند باید پرسیده شود آیا تابهحال شده که ۴روز پیاپی و یا بیشتر، احساسکنند بهطوری غیرطبیعی زودرنج شدهاند، کجخلق هستند و یا میزان انرژی آنها مانند قبل نیست؟ طوریکه دیگران حسکنند سابقه این نوع رفتار در خود نرمال چنین افرادی نبوده است و یا اینکه از پی چنین اختلالاتی در موقعیتهای دردساز افتادهاند یا خیر. پاسخهای مثبت به این پرسش نیازمند ارزیابیهای بیشتری هستند زیرا صرفاً درمان با داروهای ضدافسردگی، حتی شاید اختلال دوقطبی را تشدیدکند. وجود همزمان اضطراب و تشویش و همچنین نشانههای اختلال وسواس فکری/ عملی میان زنانی با افسردگی پساز زایمان رایج است که پزشکان باید تحقیقات و بررسیهای بیشتری روی آن انجام دهند.
از زنان باید درمورد حمایت اجتماعی و سوءمصرف مواد یا خشونت ازسوی شریک فعلی یا سابق خود پرسیدهشود. همچنین باید تحقیقاتی بهمنظور ارزیابی وضعیت روانی فرد صورتگیرد و همچنین درصورتیکه نشانهها نشاندهنده علتپزشکی باشند، باید آزمونی فیزیکی بههمراه تحقیقات آزمایشگاهی انجامگردد. اندازهگیری میزان هموگلوبین و هورمون تحریککننده تیروئید(TSH) نیز توصیهمیشود. از زنان همچنین مستقیماً باید درمورد اینکه آیا تابهحال به فکر صدمهزدن بهخود، کودک و یا هرفرد دیگر افتادهاند یا خیر پرسیده شود. اگر پاسخ مثبت باشد، نتیجه را باید فوراً ارجاعداد تا برای ارتقای سطح امنیت، ارزیابی روانشناختی گردد. پرونده زنانیکه نمیتوانند به حد کافی از خود و یا کودک خود مراقبت کنند نیز باید باسرعت ارجاعداده شود.
روانپریشی پساز زایمان که به لحاظ شناسایی نشانهها تاحدی میتواند به جنون اولیه، دورههای مانیایی یا افسردگی با مشخصههای روانی مرتبط باشد، معمولاً در اولین روزها و یا هفتههای پساز زایمان آغازشده و در قالب هذیان، توهم، رفتارهای عجیبوغریب، سردرگمی و یا افکار آشفته همراه با خلقوخویی افسرده مأبانه و یا سرحال و شیدا بهطور غیرطبیعی، نمود پیدامیکند. ازهر۱۰۰۰تولد، ۱تا۲مورد روانپریشی پساز زایمان تخمینزدهشده و اغلب در قالب اختلال دوقطبی ظاهرمیگردد. روانپریشی پساز زایمان، نشاندهنده یک بیماری روانی اضطراری (اورژانس روانپزشکی) است که معمولاً نیاز به بستریشدن دارد چراکه روندی بهشدت متغیر داشته و خطر خودکشی یا آسیب رساندن به طفل را درپیدارد.
پیشگیری:
زنانی که درطی دوران بارداری به افسردگی درماننشده مبتلا بودهاند در خطر افسردگی پساز زایمان قرار دارند، خطری که ۷برابر بیشتر از دیگر زنانی است که هیچ نشانهای از افسردگی پیشاز زایمان در آنها دیده نشده است. بنابراین، درمان افسردگی پیش از زایمان میتواند در پیشگیری از افسردگی پساز زایمان نقش بسیار مهمی داشته باشد. در یک بررسی کوچک مشاهدهای شامل ۷۸زن با نشانههای شناساییشده افسردگی در ۳ماهه اول بارداری، نشانداده شد که برخلاف ۹۲درصداز زنانی که افسردگی درماننشده داشتند، افسردگی پساز زایمان در هیچیک از آنهایی که افسردگی آنها درمانشده بود (چه با رواندرمانی و چه با روش دارودرمانی) پیشرفتنکرده بود. تحلیلی حاصل از ۲۰ آزمایش انجامشده بهطورتصادفی یا رندوم، نشانداد که درمیان زنانی که نشانههای افسردگی در آنها دیدهمیشد اما بهدلیل پایینتربودن از آستانه افسردگی پساز زایمان، افسردگی آنها تحت چنین عنوانی تعریفنمیشد و یا آنهایی که ازلحاظ پزشکی عوامل ریسکپذیر برای دریافت افسردگی پساز زایمان را داشتند، استفاده از مراقبتهای روانشناختی و حمایتی (مانند بازدیدها و ملاقاتهایی در منزل، حمایتهای افراد با مشکلاتی مشابه ازطریق تلفن و یا رواندرمانی میان فردی) نسبتبه استفاده از مراقبتهای استاندارد (مانند کتابچههای اطلاعات، کلاسهای معمول پیشاز زایمان و مراقبتهای پیش و پساز زایمان توسط فردی با دانش مراقبتهای اولیه) میتواند خطر ابتلا به بیماری افسردگی پساز زایمان را بسیار کمتر نماید (میزان حاصل از افسردگی پساز زایمان، ۱۳/۸درصد درمقابل ۱۶/۶درصد نرخ خطر بهدستآمده، ۰/۷۸، ۹۵درصد بازده اطمینان، ۰/۶۶ تا ۰/۹۳). تأثیر چنین مداخلات حمایتی و روانشناختی، اگر بعداز زایمان برای بانوان انجام گیرند (نرخ خطر حاصل از ۱۲ آزمون تصادفی، ۰/۷۳، ۹۵درصد بازده اطمینان، ۰/۹۵تا۰/۹۰)، بهمراتب بیشتر از زمانی خواهد بود که استفاده از آنها درطول دوران بارداری شروع شود (نرخ ریسک حاصل از ۱۰ آزمون تصادفی، ۰/۹۶، ۹۵درصد بازده اطمینان، ۰/۷۵ تا ۱/۲۲). تغذیه مناسب، ورزش منظم و همچنین خواب کافی توصیهمیشود؛ گرچه شواهد مبنیبر کاهش خطر افسردگی پساز زایمان براساس چنین عواملی محدود است. در شماره آینده درمورد روشهای درمانی این اختلال بحث میکنیم.
A از تمامی زنان مبتلا به افسردگی پس از زایمان بپرسید: آیا در طی ماه گذشته، اغلب احساس ناراحتی، ناامیدی و افسردگی شما را آزار داده است؟ آیا در طی ماه گذشته، اغلب برای کارهایی که انجام میدهید انگیزه نداشته و یا از آنها لذت نبردهاید؟ پاسخ مثبت به هر دو سوال پرسشنامه ۱۰ موردی استاندارد افسردگی پس از زایمان ﺍﺩﻳﻨﺒﺮﮒ (EPDS) و یا پرسشنامه ۹ موردی سلامت بیمار (PHQ-9) B پرسشنامه ۱۰ موردی استاندارد افسردگی پس از زایمان ﺍﺩﻳﻨﺒﺮﮒ (EPDS) لطفا گزینهای را انتخاب نمایید که بیشترین شباهت را به حالاتی که در ۷ روز گذشته داشتهاید دارد، نه صرفا حالی که امروز دارید. ۱. توانستهام بخندم و جنبههای خندهدار چیزهای اطرافم را ببینم
۲. منتظر و مشتاق بودهام تا از چیزهای اطرافم لذت ببرم
*۳. وقتی هیچ چیز آنطور که باید پیش نمیرفت، خود را بدون آنکه لازم باشد سرزنش کردهام
۴. بدون هیچ دلیل منطقی، مضطرب و یا نگران بودهام
*۵. بدون دلیل خاصی حس ترس یا غش داشتهام
*۶. کنترل امور از دستم خارج شده و از پیشان بر نیامدهام
*۷. به حدی ناراحت بودهام که حتی در خوابیدنم دچار مشکل شدهام
*۸. حس ناراحتی و بدبختی داشتهام
*۹. به قدری ناراحت بودهام که گریه میکردم
*۱۰. افکاری در مورد صدمه و آسیب زدن به خودم در سرم آمده است
شکل شماره ۱. موردیابی برای افسردگی پس از زایمان. آنچه در فوق نشان داده شده، سوالات کلی، اولیه و احتمالی مربوط به بخش غربالگری است و همچنین در ادامه پرسشنامه ۱۰ موردی استاندارد افسردگی پس از زایمان ﺍﺩﻳﻨﺒﺮﮒ (EPDS) را مشاهده نمودید. این پرسشنامه را میتوان به صورت متوالی برای شناسایی بانوانی با افسردگی احتمالی پس از زایمان استفاده کرد. این راهبرد با پرسیدن دو پرسش غربالگری از تمامی زنان در طول دوره پس از زایمان شروع میشود. اگر به هر دو پرسش، پاسخ مثبت داده شد، یا روش EPDS و یا PHQ-9 به کار گرفته میشود. در روش اول، ردهبندیها در پاسخ، بر طبق افزایش وخامت علایم افسردگی پس از زایمان به صورت ۰، ۱، ۲، و یا ۳ امتیازدهی میشوند. آیتمهای ستارهدار نیز امتیازهایشان به صورت برعکس میباشد (یعنی ۳، ۲، ۱ و یا ۰). امتیاز کلی با جمعبندی امتیازات هر کدام از آن ۱۰ مورد محاسبه میشود. امتیاز ۱۰ یا بیشتر و یا پاسخ مثبت به سوال شماره ۱۰، ارزیابی بیشتری را میطلبد. روش EPDS توسط کوکس و همکاران، بازتولید شد. |
روشهای درمانی افسردگی پساز زایمان
گزینههای صحیح برای درمان افسردگی پساز زایمان، برطبق میزان وخامت نشانهها در زنان و وضعیت عملکردی آنها مانند توانایی آنها در مراقبت از نوزاد و یا برقراری ارتباط با آن متغیر است. نشانههای خفیف و یا متوسط را شاید بتوان با مراقبتهای اولیه مدیریتنمود اما زمانیکه این نشانهها به درمان اولیه واکنش مثبت نشاننمیدهند، باید حتماً پرونده به روانپزشک ارجاعداده شود. تشدیدشدن نشانهها خبر از وخیمترشدن بیماری افسردگی پساز زایمان میدهد، خصوصاً هنگامیکه افکار خودکشی و یا آسیبرساندن به دیگران، مانیا و یا روانپریشی و جنون نیز به میان آمده باشد. از نمونه موانع در مراقبت حین افسردگی پساز زایمان میتوان به حس شرم، ننگ و یا مشکلات عملکردی مانند امورمالی، حملونقل و یا مراقبت از کودک و همچنین عدم مهارت و تخصص کافی برای انجام این کار اشارهکرد. راهبردهای پیشنهادشده برای بهبود مراقبت عبارتنداز: میزبانی سرویسهای بهداشت روانی در مراقبتهای اولیه و یا خدمات زنان (Obstetrical Services) و همچنین برنامههای آموزشی و مشارکتی مراقبت (Collaborative care program).
زنانیکه نشانههای خفیف افسردگی پساز زایمان را دارند، مداخلات اجتماعی روانی که حمایتگری را تقویتمیکند، مانند جلسات حمایتی با سایر مادران، مشاورههای غیرمستقیم با حضور متخصصان سلامتی (مانند گروههایحمایتی یا پرستارانی که در خانه ملاقاتهایی را ترتیبمیدهند)، ازجمله کمکهای اولیه خواهند بود. فراتحلیلی از ۵ آزمون انجامشده نشانداد زنانی که با مداخلات روانی/ اجتماعی درمان شدند، در ۱سال پساز زایمان خود کمتراز زنانیکه مراقبتهای اولیه و استاندارد پساز زایمان را توسط بازدیدکننده سلامت، پرستار سلامتعمومی و یا پزشک مراقبتهای اولیه دریافتکردند، افسرده باقیمانده بودند (میزان حاصلاز افسردگی مداوم، ۳۲درصد درمقابل ۴۶درصد، نرخ خطر بهدستآمده، ۰/۶۱، ۹۵درصد بازده اطمینان، ۰/۳۹تا۰/۹۴).
برای زنانیکه افسردگی پساز زایمان متوسط دارند و یا افسردگی خفیف آنها به مداخلات روانی/ اجتماعی بهتنهایی پاسخ نمیدهد، رواندرمانی توصیهمیشود؛ تراپی که به چالشهای ورود به دنیای مادری میپردازد. تحقیقات بیشتر روی رواندرمانیهای ساختارمند و محدود به زمان (یعنی تراپیرفتاری/شناختی و تراپی میان فردی) تمرکز دارد که میتوانند طی دورههای در قالب گروهی یا فردی ارائهشوند. تراپی رفتاری/ شناختی روی تغییر الگوهای فکری و رفتارهای ناسازگار و یا هردو تمرکزمیکند تا روی وضعیت عاطفی، تغییر مثبتی ایجاد نماید. تراپی میانفردی نیز خلقوخوی بیمار را به روابط میانفردی و رویدادهای زندگی ارتباطمیدهد. بنابراین تمرکز این نوع تراپی روی بهبود روابط میان فردی است برای کمک به افرادیکه بهتازگی پا به دنیای والدین گذاشتهاند. تحلیلی نظاممند از ۵ آزمون که تراپی رفتاری/ شناختی را با مراقبت معمولی مقایسهکرده است و همچنین یک آزمون تراپی میان فردی را با مراقبت معمولی قیاس نموده، نشانداد که نرخ بهدستآمده از بهبود بیماری برای تراپی رفتاری/شناختی ۶۰/۳درصد و در مقابل برای مراقبت معمولی ۴۸/۱درصد میباشد (نرخ خطر بهدستآمده برای افسردگی مداوم،۰/۷۵، ۹۵درصد بازده اطمینان،۰/۶۳ تا ۰/۸۸. اندازههای تأثیر نیز برای تراپیهای میانفردی و رفتاری/ شناختی مشابه بودند). تحلیل نظاممند دیگری از ۱۱ آزمون نیز انجامشد که مداخلات روانی/ اجتماعی آنلاین را موردارزیابی قرارداد. این تحلیل ۷ آزمون کوچک تصادفی را دربرگرفته بود که حاکیاز مزایایی برای درمان افسردگی بعداز زایمان بود و تاحدی به مراقبت درونفردی شباهت داشت.
درمانهای دارویی:
داروهای ضدافسردگی زمانی توصیهمیشوند که نشانههای افسردگی پساز زایمان با رواندرمانی صرف ازبیننمیروند و همچنین هنگامیکه نشانهها وخیمشده و نیازمند روش درمانی بسیار سریعی میباشند و یا وقتیکه خود بیمار دارودرمانی را ترجیحمیدهد، بهکارگرفتهمیشود که تحلیل همیاری (Coherene systematic review) نظاممند متشکل از ۶ آزمون، استفاده داروهای ضدافسردگی را موردارزیابی قرارداد. این تحلیل۳ آزمون تصادفی را در خود داشت که در آنها، واکنش به افسردگی و میزانهای بهبودی میان زنانی که برای دریافت بازدارندههای بازجذب سروتونین (SSRIs) تعیین شده بودند، با واکنش به افسردگی و میزانهای بهبودی میان زنانی که برای استفاده از دارونماها تعینشده بودند مقایسه میشد. میزان واکنشها ۵۲/۲ درصد در مقابل ۳۶/۵ درصد، نرخ خطر محاسبه شده،۱/۴۳، ۹۵درصد بازده اطمینان، ۱/۰۸ تا ۲/۹۸) و میزان بهبودی (۴۶ درصد درمقابل ۲۵/۷ درصد، نرخ خطر بهدستآمده، ۱/۷۹، ۹۵درصد بازده اطمینان، ۱/۰۸تا ۲/۹۸) در گروهیکه برای دریافت بازدارندههای بازجذب سروتونین(SSRIs) تعیینشده بودند، بالاتر اعلام شد. آزمونهای افسردگی پساز زایمان که تأثیر ترکیب دارودرمانی و رواندرمانی(Psychotherapy) را با تأثیر ترکیب دارودرمانی تنها مقایسهمیکنند، هنوز در برخیاز قسمتها ضعف دارند. در جمعیتهای غیر پساز زایمان، نشانههایی از برخی مزایای ترکیب تراپیها برای گرفتن نتایج کارامد دیدهشده است.
اغلب بازدارندههای بازجذب سروتونین(SSRIs) از راه شیرمادر واردمیشوند و دوز آنها کمتراز ۱۰درصد شیرمادر میباشد. داروهای این چنینی معمولاً با شیردهی اطفال سالم و رشدکرده درطول دوره کامل بارداری (۹ماه) سازگاری دارند (جدول۲). گرچه اطلاعات چندانی درمورد رشد درازمدت کودک دراختیار نیست اما در اغلب موارد، شیردهی درمیان زنانیکه داروهای ضدافسردگی مصرفمیکنند باید قطعشود. بااینحال، پزشکان زمانیکه پروسه شیردهی به مشکل برمیخورد و یا کمبود خواب و نشانههای افسردگی متداومی بروزمیکند، باید زنان را تشویق به شیرندادن کنند. با وجود اینکه بازدارندههای بازجذب سروتونین از حیث عبورشان به شیرمادر فرقمیکنند، تغییر داروهای ضدافسردگی بهدلیل ایجاد شیر در سینه برای زنانیکه قبلاً با داروهای ضدافسردگی درمانهای بسیار مؤثری دریافتمیکردند، توصیهنمیشود، زیرا بهاینصورت ممکناست افسردگی عود کند. در افسردگی پساز زایمان تازه شروعشده، سرترالین را بهعنوان اولین راه درمانی توصیهمیکنند چراکه خیلی کم وارد شیرمادر میشود. از آنجاییکه در بیشاز ۵۰مورد گزارششده، زنان درحال شیردهی فلوکستین یا سیتالوپرام با عوارضجانبی بسیار کم برای نوزاد استفادهمیکردند، این داروها نیز از گزینههای اول درمانی بهحساب میآیند. مهارکنندههای جذب مجدّد سروتونین و نوراپینفرین(SSRIs) یا میرتازاپین معمولاً یا وقتی بازدارندههای بازجذب سروتونین اثر نمیکنند و یا زمانیکه زنی قبلاً به چنین عاملهایی واکنش مثبت نشانداده باشد (چراکه دادههای موجود نیز حاکیازاین است که این عاملهای دارویی با کمترین دوز وارد شیرمادر میشوند)، مورد استفاده قرارمیگیرند. با اینحال، درمورد اینکه ایمنی چنین عاملهای دارویی تا چه حد هست هنوز اطلاعات زیادی موجود نمیباشد زیرا کمتراز ۵۰مورد گزارش شدهاست که در آنها زنان درحال شیردهی یا از مهارکنندههای جذب مجدد سروتونین و نوراپینفرین (SSRIs) یا میرتازاپین استفادهمیکردند (جدول۲). بهدلیل گزارش مواردی از تشنج کودک با بوپروپیون، دیگر داروهای ضدافسردگی (مانند آنهایی که در فوق بهآنها اشارهشد) درصورت امکان ارجحتر میباشند. داروهای ضدافسردگی جدیدتر که هنوز درمورد سلامت بیمار بعداز استفاده از آنها اطلاعات زیادی در دست نیست، باید تنها زمانی مورد استفاده قرارگیرند که دیگر داروها یا موجود نمیباشند و یا اثرنمیکنند. بازدارندههای مونوآمین اکسیداز باتوجه به عوارضجانبی احتمالی آنها، بهندرت استفادهمیشوند. همچنین اینکه هنوز نمیتوان با قطعیت ادعا کرد که این بازدارندهها هیچ تأثیر منفی روی روند شیردهی مادر ندارند. ضدافسردگیهای ۳حلقهای نیز معمولاً درطول دوره شیردهی استفاده نمیشوند زیرا امکان دارد وارد شیرمادر گردند (برخلاف عاملهای ترجیحداده شده که در فوق به آنها اشارهشد) و همچنین شاید پیامدهای منفی دیگر نیز داشته باشند (مانند خطر بیماری قبلی). علاوهبراین، مواردی نیز از سندرم «زجر تنفسی نوزاد»، ضعف در مکیدن سینه، هیپوتونی و استفراغ حین استفاده از دوکسپین گزارش شدهاست. گرچه هنوز هم اطلاعات زیادی درمورد طول درمان افسردگی پساز زایمان در دسترس نمیباشد اما معمولاً توصیهمیشود که بهمنظور کاهش خطر عود بیماری، استفادهاز داروهای ضدافسردگی ۱تا۶سال ادامه پیداکند و سپس آن را بتدریج کمکرده و بعداز آنکه نشانههای درطول اولین دوره افسردگی رفع شدند، مصرف آنها به کل قطعگردد. برای زنانیکه دورههای مکرر افسردگی دارند، احتمالاً طول درمان بیشتری نیاز است. درصورتیکه افسردگی شدید باشد، دارودرمانی اضافهتری لازم خواهد بود. برای تشویش و اضطراب شدید، بیخوابی و یا هردو، تا زمانیکه داروهای ضدافسردگی اثرکنند باید موقتاً از بنزودیازپینها استفادهنمود. داروهای ضدجنون نیز شاید برای زنانیکه افسردگی با ویژگیهای سایکوتیک (روانی) دارند لازم باشد. برای موارد حاد که بدن فرد به دارودرمانی نیز جوابنداده و یا زمانیکه قصد خودکشی داشته و یا روانپریشی دارد نیز باید او را بستری و مداخله سوماتیک مانند تراپی الکتروشوک انجامداد.
روشهای درمانی احتمالی دیگر:
از آنجاییکه گفتهمیشود در برخیاز زنان، نوسان در درجات هورمونی افسردگی پساز زایمان را مورد هدف قرارمیدهد، مداخلات هورمونی نیز در بخش پیشگیری و درمان موردبررسی قرارگرفته است. نتایج یک آزمون کوچک نشانداد که تراپی استروژن ترانس درمال ممکناست بتواند نشانههای افسردگی پساز زایمان را کاهشدهد اما تحقیقات بیشتری دراینزمینه نیاز است. در آزمونی دیگر، پروژسترون مصنوعی، خطر افسردگی پساز زایمان را افزایشداد. یک آزمون تصادفی کوچک نیز شامل ۱۴بیمار با افسردگی پساز زایمان انجامشد که بهطور متوالی تحتپروسه تحریک مغناطیسی مغز قرارگرفته بودند، حاکی ازاین بود که این روش درمقایسه با مدل مصنوعی ساخت پروژسترون میتواند بهطور قابلملاحظهتری نشانههای افسردگی پساز زایمان را کاهشدهد. اما چنین ادعایی را باید ازطریق دیگر آزمونها نیز تأییدکرد. گزینههای درمانی مکمل و جایگزین مانند اسیدهای چرب امگا3، فولات، اسادنوزیل متیونین، مخمر سنتجان، نوردرمانی، ورزش، ماساژ و طبسوزنی نیز بهکار گرفته شدهاند اما شواهد کمی مبنیبر اثرپذیری آنها وجود دارد.
محدودههای نامعلوم (Areas of Uncertainty):
درمورد عوامل ژنتیکی دخیل در افسردگی پساز زایمان، هنوز به اطلاعات بیشتری نیاز است. یک کنسرسیوم بینالمللی ژنتیک درحالحاضر مشغول جمعآوری اطلاعات مربوط به افسردگی پساز زایمان میباشد، بااینحال هنوز هم درمورد مزایا و آسیبهای غربالگری جهانی برای افسردگی پساز زایمان (درمقایسه با رویکرد هدفمند «موردیابی») قطعیتی وجود ندارد. هنوز برای آنکه بدانیم هرداروی ضدافسردگی چگونه و تا چه حد وارد شیرمادر میشود و عوارض احتمالی مصرف هریک کدام است، نیاز به اطلاعات بیشتری میباشد، گرچه اطلاعات موجود از داروهای بهطور رایج مصرفشده کاملاً ثابتشده و مطمئن میباشند. پیامدهای درازمدت برای کودکان و خانوادههایی که راهبردهای درمانی مختلفی برای افسردگی پساز زایمان اتخاذکردهاند نیز نیاز به بررسی بیشتری دارد. تنها درمان افسردگی مادر برای بهبود ارتباط مادر و فرزند نمیتواند کافی باشد و بنابراین باید تحقیقات بیشتری انجامشود تا مشخصگردد که آیا تراپیهای مادر و نوزاد (هردو باهم)، زوجین و خانواده میتوانند اثربخشی بهتری داشته باشند یا خیر.
رهنمودها(Guidelines):
توصیههای آوردهشده دراین مقاله بهطورکلی با پیشنهادات ارائهشده توسط سازمانهای مختلف سازگاری دارند، مانند مؤسسه ملی تعالی بهداشت و مراقبت در انگلستان (2014)، کمیته بهداشت ملی و پزشکی شورای تحقیقات در استرالیا (2011)، شبکه رهنمودهای بین دانشکدهای اسکاتلندی در اسکاتلند (2012)، شبکه کانادایی درمانهای خلقی و اضطراب (2016) و انجمن روانپزشکی آمریکا (در بخش افسردگی قبل و بعداز زایمان) (2010).
نتیجهگیری و توصیهها (Recommendations):
افسردگی پساز زایمان درماننشده روی سلامت زن، کودک و خانواده تأثیرمیگذارد. زنان باردار باید درمورد نشانههای افسردگی پساز زایمان و همچنین تأثیرات آن اطلاعات کسبکنند. ارائهدهندگان خدمات مراقبتی در قبل و بعداز بارداری باید درمورد خلقوخو و میزان اضطراب فرد درطی تمامی ملاقاتهای پزشکی سؤال بپرسند و همچنین میتوانند از ابزارهای مختصر غربالگری استفادهکنند. چنانچه نشانههای افسردگی پساز زایمان شناساییشود، بیماران باید از تمامی گزینههای درمانی آن آگاه گردند. مدیریت بخش درمانی به تاریخچه پزشکی بیمار، وخامت نشانههای بیماری، تأثیرات آن روی بخش عملکرد، اولویت خود بیمار و منابع بستگی دارد. زنیکه در ابتدای مقاله از آن صحبتکردیم، عقبهای از افسردگی درماننشده دارد و در بخش «نسخه پنجم برنامهریزیشده از انجمن روانپزشکی آمریکا» (بهعنوان افسردهکنندهترین بخش با شروعی متعاقب) قرارمیگیرد. او فکر خودکشی درسر ندارد و یا روانی نیست، بلکه نشانهای از افسردگی پساز زایمان متوسط و حاد را دارد. ما تاریخچه پزشکی او را بهدقت ارزیابی کردیم تا نشانههایروانی، حمایتاجتماعی، ارتباط وی با شریک جنسی او و دیگر عوامل استرسزا درگذشته وی را مورد ارزیابی قراردهیم. همچنین سطح هموگلوبین و عملکرد تیروئید او را نیز بررسیکردیم. او باید هم در کلاسهای مشاورهای دسته جمعی و هم در تراپیهای روانی رسمی (تراپیهای میان فردی و تراپی رفتاری/ شناختی)، یا بهصورت فردی یا در قالب گروهی و یا بهطور آنلاین شرکتکند چراکه اینها همگی درمانهای مؤثر برای افسردگی حاد و متوسط میباشند. اگر این رویکرد موفقیتآمیز عمل نکرد و یا وی ترجیحداد از داروهای درمانی استفادهکند، آنگاه باید یک داروی ضدافسردگی که با شیردهی او سازگاری دارد برای او تجویزشود. ما ترجیحاً سرترالین را پیشنهادکردیم، خصوصاً باتوجه به اینکه میدانیم این دارو هنگام شیردهی اثر منفی از خود بهجای نخواهد گذاشت. درمان این بیمار را از دوز ۵۰ میلیگرمی در روز شروعکردیم و برای یکهفته آنرا موردارزیابی قراردادیم تا عوارضجانبی آن و همچنین میزان تمایل به خودکشی درآن بررسی شود و سپس دوز مورد نیاز را اضافهنمودیم (برای مثال تا ۵۰میلیگرم هردو هفته یکبار، ماکزیمم دوز روزانه ۲۰۰میلیگرم) تا بهبودی کامل حاصلشود. دارودرمانی باید حداقل ۶ تا ۱۲ ماه بعداز حاصلشدن بهبودی کامل ادامه پیداکند تا خطر عود بیماری کاهشیابد. توصیهمیشود تا درصورت بازگشت نشانههای افسردگی، بیمار حتماً جهت درمان خود مراجعه نماید تا تحت مراقبتهای درمانی ضروری قرارگیرد.
Ref
New England Journal
*پساز بحث درمورد افسردگی پساز زایمان در شماره پیش، مباحث پیشرو درمورد روش درمان این اختلال خواهد بود.
ثبت نظر