دارو درمانی ناباروری

طبق تعریف WHO، ناباروری عبارت است‌از عدم بروز بارداری پس‌از یک‌سال فعالیت جنسی منظم و بدون استفاده از روش‌های پیشگیری. علت در‌نظر‌گرفتن این محدوده‌ی یک‌ساله این است که حدوداً در ۸۵درصد از موارد، پس‌از یک‌سال فعالیت جنسی منظم، به‌صورت طبیعی بارداری رخ‌می‌دهد. شیوع ناباروری بسته به سن از ۱۱تا ۲۷درصد متغیر می‌باشد. به‌طورکلی گفته می‌شود هرچقدر سن مادر افزایش یابد، احتمال باروری کاهش می‌یابد. این کاهش از اوایل۳۰سالگی شروع‌شده و به‌صورت کاهش‌کمی‌و‌کیفیتی اووسیت‌ها دیده می‌شود. در آقایان نیز با اینکه طبق تئوری، تا سن ۹۰سالگی توانایی باروری وجود دارد، در سنین بالای ۵۰سال این احتمال کاهش می یابد.به‌طور‌کلی ناباروری در ۲۰تا۳۰درصد از موارد به مشکلات مردان و در ۴۰‌ تا ۵۵درصد از موارد به مشکلات زنان (کاهش ذخیره‌ی تخمدانی، عدم تخمک‌گذاری، اختلالات مجاری، لگن و رحم) بر می‌گردد.

در ۱۰تا۲۰درصد از موارد هم با وجود سالم بودن زوجین، بارداری صورت نمی‌گیرد که تحت عنوان «ناباروری بدون علت» یا Unexplained infertility شناخته‌می‌شود.

بنابر تعریف ناباروری، ارزیابی‌های اولیه‌ی ناباروری، در زوج‌های جوان معمولاً پس‌از ۱۲‌ماه شروع می‌شود. این در‌حالی‌است که در خانم‌های بالای ۳۵سال و درافرادی که به‌دلیل بیماری‌های مختلف مانند آندومتریوز، بیماری التهابی لگن و آمنوره احتمال ناباروری در آنها بیشتر است، ارزیابی‌های اولیه پس‌از ۶ ماه تلاش ناموفق جهت بارداری صورت‌ می‌گیرد. مهمترین ارزیابی‌ها در خانم‌ها شامل معاینات فیزیکی و تست‌های آزمایشگاهی جهت اثبات تخمک‌گذاری و بررسی بازبودن مجاری و لوله‌های دستگاه تولیدمثل می‌باشد. در آقایان، ارزیابی آنالیز مایع منی و آزمایش‌های اندوکرین تعیین‌کننده‌ی مسیر درمان‌می‌باشد.

بدون احتساب نوع روش درمانی، تمامی زوج‌های نابارور باید از مصرف سیگار، الکل و داروهای مورد سوءمصرف اجتناب کرده و مصرف کافئین را به حداقل برسانند. همچنین پیشنهاد می‌شود که در هر‌دو جنس و به‌ویژه خانم‌ها، کنترل وزن تا رسیدن به‌حد ایده‌آل صورت بگیرد تا احتمال اختلالات تخمک‌گذاری و شکست روش‌های درمانی به حداقل برسد.

اختلالات تخمک‌گذاری ۳۰تا۴۰درصد از کل موارد ناباروری خانم‌ها را سبب می‌شود. به‌طور کلی ۴ علت عدم تخمک‌گذاری در خانم‌ها شامل:

1)هایپــوگنادوتــروپیــک هایپوگنادیسم (عدم تخمک‌گذاری وابسته به هیپوتالاموس)

2) سندرم پلی‌کیستیک تخمدانی‌(PCOS)

3) نارسایی اولیه‌ی تخمدان  

4) هایپر پرولاکتینمیا

می‌باشد. انتخاب روش القای تخمک گذاری در بیماران بر اساس علت عدم تخمک‌گذاری صورت می‌گیرد. استراتژی‌های درمانی که تخمک‌گذاری را هدف قرار می‌دهند، دو دسته‌ی کلی می‌باشند:

•روش القای تخمک‌گذاری یا Ovulation Induction (به اختصار OI)

•روش تحریک کنترل‌شده‌ی تخمدان یا Controlled Ovarian Stimulation (به اختصارOCS)

با اینکه در هردو روش از داروهای مشابهی استفاده می‌کنند اما انتخاب متد تخمک‌گذاری، بسته‌به وضعیت فعالیت تخمدان بیمار دارد. در روش القای تخمک‌گذاری، هدف تشکیل یک فولیکول غالب و درنهایت آزادسازی یک تخمک می‌باشد. بنابراین، این روش در خانم‌هایی که تخمک‌گذاری در آنها به‌صورت منظم صورت نمی‌گیرد یا اصلاً صورت نمی‌گیرد استفاده می‌شود. روش کنترل تحریک‌شده‌ی تخمدان در خانم‌هایی استفاده می‌شود که باوجود تخمک‌گذاری در سیکل‌ها، همچنان باروری در آنها صورت نمی‌گیرد. بنابراین در‌این روش هدف، تشکیل چندین فولیکول غالب به‌صورت همزمان است تا احتمال بارداری در ناباروری بدون علت افزایش یابد.

روش القای تخمک‌گذاری:

در روش القای تخمک‌گذاری، الگوی هورمونی یک سیکل معمولی با تجویز دارو تقلید می‌شود؛ به‌این‌ترتیب که با تجویز داروهای خوراکی یا تزریقی در فاز فولیکولار، FSH لازم برای تشکیل یک فولیکول غالب تأمین‌ می‌شود. سپس استفاده از داروهای تزریقی با فعالیت مشابه LH در میانه‌ی سیکل منجر به بروز تخمک‌گذاری می‌شود. در این محدوده‌ی زمانی باید فعالیت جنسی طبیعی یا سایر پروسه‌های مصنوعی دیگربرای بروز بارداری (مانند Intra-uterine insemination یا IUI) صورت‌گیرد. انتخاب نوع دارو (تزریقی یا خوراکی) در فاز فولیکولار، به فعالیت محور هیپوتالاموس ـ هیپوفیز ـ تخمدان‌ها بستگی دارد. در صورت سالم‌بودن این محور، خط اول درمان در موارد عدم تخمک‌گذاری، استفاده از داروی خوراکی کلومیفن سیترات (CC) است.

کلومیفن سیترات:

کلومیفن یک تعدیل‌کننده‌ی رسپتورهای استروژنی (SERM) است که به‌عنوان آنتاگونیست رقابتی به رسپتورهای استروژن در هیپوتالاموس متصل شده و اثر فیدبک منفی استروژن را مهار می‌کند و به‌این‌ترتیب باعث افزایش ترشح GnRH و به تبع آن افزایش FSH و LH می‌شود. این دارو به صورت قرص‌های ۵۰mg در بازار دارویی موجود است و دوز معمول شروع آن ۵۰mg/day برای ۵ روز متوالی است. در معمول‌ترین روش، تجویز آن از روز پنجم قاعدگی شروع‌شده و تا روز نهم ادامه می‌یابد. هرچند طبق صلاحدید پزشک، مصرف 5روزه‌ی آن از روز دوم تا ششم یا سوم تا هفتم نیز می‌تواند منجر به تحریک تخمک‌گذاری گردد. احتمال موفقیت در تخمک‌گذاری با کلومیفن حدود ۸۰درصد است. چنانچه با دوز اولیه‌ی ۵۰mg/day‌ موفقیت حاصل نشود، در سیکل‌های بعدی، دوز مصرفی، ۵۰mg‌ افزایش می‌یابد. در ۷۴درصد از خانم‌ها استفاده از دوز ۱۰۰mg/day‌ که حداکثر دوز پذیرفته‌شده توسط FDA است، منجر به تخمک‌گذاری موفق می‌شود. هرچند برخی بیماران به دوزهای بیشتر دارو نیاز دارند و استفاده‌ی بدون‌عارضه تا دوز ۲۵۰mg/day نیز در برخی مقالات آورده شده است. مهمترین عارضه‌ی مصرف کوتاه‌مدت کلومیفن، عوارض وازوموتور مانند گُرگرفتگی، اختلالات‌خلقی، سردرد و تهوع می‌باشد. مسأله‌ی حائز اهمیت درمورد تمام داروهای القاکننده‌ی تخمک‌گذاری، احتمال چندقلوزایی است که در‌مورد کلومیفن این احتمال ۸درصد و اغلب از نوع دوقلوزایی می‌باشد. رالوکسیفن و تاموکسیفن نیز همانند کلومیفن به دسته‌ی SERM تعلق دارند و از لحاظ تئوری می‌توانند باعث القای تخمک‌گذاری شوند اما به‌دلیل اینکه نسبت به کلومیفن کارآیی کمتری دارند، به‌صورت معمول از آنها استفاده نمی‌شود. هر‌چند برخی دیگر از مقالات، کارآیی کلومیفن و تاموکسیفن در القای تخمک‌گذاری و ایجاد بارداری را برابر می‌دانند.