سندرم خرگوش

خلاصه:
سندرم‌خرگوش-Rabbit syndrome‌ـ حرکات منظم ناشی‌از داروی ضد‌سایکوز به‌صورت حرکت دهان و لبها مشابه حرکات جویدن خرگوش است. حرکات در‌جهت عمودی بوده و زبان درگیر نمی‌باشد. شیوع سندرم‌خرگوش از 2/3% تا 4/4% بیماران درمان شده با داروهای متداول ضدسایکوز است.گزارش‌های مجزایی نیز از سندرم‌خرگوش در بیمارانی که با داروهای ضد‌سایکوز غیرمتداول تحت‌درمان قرار‌گرفته‌اند شده‌است. سندرم‌خرگوش را باید از tardive dyskinesia افتراق داد که در آن زبان نیز دچار اختلال حرکتی است.درمان سندرم‌خرگوش تجربه‌ای است  که نشان‌دهنده‌ی درک ضعیف از این سندرم می‌باشد.ویژگی این سندرم خاص بودن آن  است. علت‌شناسی سندرم‌خرگوش توجه روی گانگلیون بازال دارد که در dyskinesia دهانی نیز درگیر است. تحقیقات مداوم نورو ـ فیزیولوژیک روی گانگلیون بازال کلید درک بهتر این سندرم است.هدف از این مقاله آگاهی‌دادن از سندرم‌خرگوش به‌ویژه در دندانپزشکی است.
سندرم‌خرگوش اولین‌بار در‌سال  1972 توسطVilleneuve گزارش‌شد که شامل حرکات غیرارادی، ظریف و ریتمیک دهان و لبها بدون درگیری زبان است.همراه با کاربرد ضد‌سایکوزها ایجاد می‌شود. نام آن مشتق از شباهت آن به حرکت لرزشی لب خرگوش است.
این حرکت غیر‌ارادی با تناوب 5‌هرتز ایجاد می‌شود. مصرف دراز‌مدت داروهای ضد‌سایکوز قدیمی‌تر به‌وضوح توام با سندرم‌خرگوش است ولی اطلاعات ناچیزی در‌مورد خطر بروز آن به‌دنبال مصرف داروهای جدیدتر ضد‌سایکوز است. در بررسی مقالات انگلیسی‌زبان مؤلفان 22‌مورد سندرم‌خرگوش ثانویه به ضد‌سایکوزها یافتند.
سندرم‌خرگوش همراه با درمعرض داروهای خاص ضدسایکوز مانند haloperidol zuctopenthixol و thioridazine به‌تنهایی یا ترکیبی دیده شده. از 22‌مورد گزارش‌شده 12‌مورد همراه با haloperidol ، 8‌مورد مربوط‌به ترکیب متفاوت ضدسایکوزهای متداول و 2‌مورد دیگر با واسطه‌ی risperidone که داروی ضدسایکوز غیر‌متداول است گزارش‌شده. نکته‌ی مورد‌توجه و مهم خطر سندرم‌خرگوش با در‌معرض داروهای جدید غیر‌متداول ضدسایکوز است. تجربه‌ی مؤلفان با دو‌مورد گزارش‌شده تشریح این خطر است. بیماران دچار سندرم‌خرگوش غالباً tardive dyskinesia دهانی اشتباه تشخیص داده می‌شوند. در‌چنین مواردی کلید تشخیص صحیح درگیری حرکت زبانی است که در سندرم‌خرگوش ایجاد نمی‌شود.
گزارش مورد1:
بیمار زن 54 ساله توسط دندانپزشک به‌بخش بیماری‌های‌ دهان به‌علت حرکات مداوم باز و بستن فک ارجاع شد. بیمار فاقد دندان بود و دردی همراه با حرکات فکی گزارش نشد. مفصل فکی در لمس حساس نبود. شواهدی از ضایعات مخاطی داخل دهانی نبود.تاریخچه‌ی پزشکی بیمار حاکی‌از اسکیزوفرنی تشخیص داده شده در 2‌سالگی بود. وی با 4‌میلی‌گرم risperidone روزانه طی 8 ماه گذشته درمان می‌شد. حملات اسکیزوفرنی وی رفع شده بود ولی طی 10‌ماه گذشته حرکات غیرارادی در مندیبل ایجاد شده بود. وی اختلال پزشکی دیگری نداشت. با‌توجه به یافته‌های بالینی تشخیص سندرم‌خرگوش ناشی‌از risperidone داده‌شد. نظر روانپزشک نیز گرفته شد. risperidone توسط روانپزشک قطع شده و clonazepam جانشین آن ‌شد. حرکات غیرارادی مندیبل روز بعد متوقف شد.
گزارش مورد2:
بیمار زن 63 ساله توسط دندانپزشک به بخش بیماری‌های دهان به‌علت حرکات مداوم بازکردن و بستن مندیبل ارجاع شد. وی قادر به ثابت نگهداشتن فک خود نبود. بیمار فاقد دندان بود و درد همراه با حرکات فک نبود. مفصل فکی وی نسبت به لمس غیر‌حساس بود. شواهدی از ضایعه‌ی مخاطی داخل دهانی نبود. تاریخچه‌ی پزشکی وی نشان‌داد که دارای اختلال افسردگی ماژور است و روزانه‌40 میلی‌گرم paroxetine و 4میلی‌گرم risperidone مصرف می‌کند.
وی اختلال پزشکی دیگری نداشت. بیمار روزی‌1‌میلی‌گرم اسیدفولیک و 100‌میلی‌گرم تیامین مصرف می‌کرد. مصرف این داروها از 4‌ماه پیش آغاز شده بود. با‌توجه به یافته های بالینی بیمار با سندرم خرگوش ناشی‌از risperidone تشخیص داده شد.نظر روانپزشک در این مورد گرفته شد. در‌بخش روانپزشکی مصرف روزانه paroxetine به 60‌میلی‌گرم در روز افزایش یافت و risperidone کاملاً قطع شد. روز بعد حرکات فکی بیمار به‌طور قابل‌توجهی کاهش‌یافت. بعد‌از چند روز حرکات قابل‌مشهود فکی نبود. عود علائم ضد‌سایکوز دیده نشد. اگر علائم سایکوز و سندرم خرگوش عود می‌کردند قرار بر تجویز آزمایشی olanzapine بود.
بحث:
سنـدرم‌خرگوش عارضه‌ی extra-pyramidal ناشی‌از داروی ضدسایکوز غالباً به‌صورت حرکات ریتمی دهان و همراه با صدای لبها همراه ‌است. شیوع تخمینی این سندرم 1/5‌تا 4‌درصد در بیماران است که داروهای ضدسایکوز متداول را به‌تنهایی مصرف می‌کنند. سنـدرم‌خرگوش غالباً در‌بیماران میانسال و سالمند گزارش شده‌است. 66% موارد در زنها بوده. یک مورد زن 36‌ساله ژاپنی بدون هیچ تاریخچه‌ی بیماری روانی سندرم‌خرگوش را بدون مصرف دارو نشان داده. مکانیسم دقیق سندرم‌خرگوش نامشخص است و ممکن‌است مربوط به اختلال عملکرد گانگلیون بازال یا گیرنده‌ی D2‌دوپامین حساس شده باشد. تزریق مغزی مکرر SPECT اسکن انجام شده توسط Forrazzaril و همکاران نشان‌دهنده‌ی کاهش پرفیوژن گانگلیون بازال در زمان وجود اختلال حرکتی بود و با برطرف‌شدن حرکات غیر‌ارادی، پرفیوژن نرمال شد. تغییر در پرفیوژن گانگلیون بازال در‌شرایط مختلفی گزارش‌شده به‌خصوص کاهش پرفیوژن در اختلالات مختلف extrapyramidal شامل Huntington chorea و پارکینسون گزارش‌شده. تا به امروز اطلاعات تزریق مغزی SPECT در اختلالات رفتاری محدود و بی‌نتیجه بود.از آنجایی ‌کهVilleneuve سندرم‌خرگوش را برای اولین‌بار در‌1972‌گزارش کرد این سندرم همراه با مصرف درازمدت ضدسایکوزهای قدیمی بوده و اخیراً با ضدسایکوزهای جدید نیز مشاهده شده. سندرم‌خرگوش را همراه با سایر عوارض داروهای ضدسایکوز مرتبط دانسته‌اند مانند پارکینسونیسم ناشی‌از مصرف دارو و tardive dyskinesia. اختلاف بالینی و فیزیولوژیک در‌این موارد و سندرم‌خرگوش برای افتراق موارد از هم لازم است. حرکات دهان سندرم‌خرگوش ریتمیک و سریع است در‌مقایسه با حرکات tardive dyskinesia که نامرتب و کند است.tardive dyskinesia شامل حرکات غیرطبیعی زبان، تنه و دستها است که در سندرم‌خرگوش دیده نمی‌شود. tardive dyskinesia  سالها بعد‌از مصرف داروی ضدسایکوز ایجاد می‌شود درحالی‌که سندرم‌خرگوش درعرض یک‌سال بعد‌از شروع درمان با داروی ضدسایکوز بروز می‌کند.
جمع‌بندی:
با افزایش میزان استرس در دنیای امروزی بیماران بیشتری تحت‌مداوا با داروهای ضدسایکوز قرار‌می‌گیرند. در مقالات عوارض این داروها که ناحیه‌ی دهان و اطراف آن را درگیر می‌کند باید مطرح شده و دندانپزشک نیز از‌این عوارض آگاه باشد.