بررسی بازنگرانه استنت‌های بازکننده در درمان AIS

حمله‌ی مغزی ایسکمیک حاد (Acute Ischemic Stroke:AIS) به‌صورت درمان ترومبولیتیک با فعال‌کننده‌ی پلاسمینوژن بافتی نوترکیب (Recombinant Tissue Plasminogen Activator:rtPA) بوده‌است. اما پیشرفت روش‌های درمان‌ درون سرخرگی (Intra Arterial Therapy:IAT) به‌صورت استنت‌های بازکننده‌ی‌ جهت ترومبکتومی (که در ترکیب با rtPA استفاده‌می‌شود) برای AIS نویدبخش است. استنت‌های بازکننده(Stent Retrievers)در رگی که مسدود‌شده قرارمی‌گیرند و به‌طور موقت به درون ترومبوز فرستاده می‌شوند. این پروسه‌، رگ را دوباره کانالیزه می‌کند و امکان پرفوزیون مجدد مناطق ایسکمیک را فراهم می‌کند و منجر به گیر‌افتادن بخشی‌از ترومبوز درون استنت می‌شود. ترومبکتومی از‌طریق جمع‌شدن استنت صورت‌می‌گیرد.

در سال2015، چندین بررسی نشان از پیشرفت قابل‌توجه وضعیت عملکرد مستقل از کمک دیگران بیماران درعرض۹۰روز پس ‌از بروز AIS در درمان با استفاده از استنت‌های بازکننده‌ی همراه rtPA در مقابل rtPA به‌تنهایی داشت که 4 RCT به دلیل مزایای واضح درمان با استنت زودتر به پایان رسید. بنابراین بررسی‌های منفرد، نمونه‌های کوچک و تعداد وقایع (عوارض) نسبتاً اندکی داشت. برای تعیین دقیق‌تر مزایا و خطرات کلی مربوط به این ابزار، یک تحلیل مجدد از RCTها انجام‌گرفت و روش‌های استنت بازکننده‌ی همراه با rtPA با rtPA به‌تنهایی، برای درمان AIS مقایسه‌گردید.

نتایج و ارتباط‌ها:

طی جستجوهای سیستماتیک، ۳۲۶ ارزیابی مرتبط با این موضوع توسط پژوهشگران مشخص گردید و با حذف موارد تکراری و غربالگری، در نهایت ۹ آزمایش برای بررسی متن کامل مشخص شد که از میان آنها ۵ بررسی معیارهای ورود به این طرح را داشتند.

ویژگی بیماران:

ویژگی‌های بیماران طی بررسی‌های صورت‌گرفته مشابه یکدیگر بودند‌. اغلب شرکت‌کنندگان در میانه‌ی دهه‌ی‌۶۰ یا اوایل دهه‌ی۷۰ زندگی بودند و مردان ۴۸تا۵۹درصداز بیماران را تشکیل می‌دادند. ۳ بررسی حملات مغزی قبلی را گزارش‌کرده بود؛ مقادیر حمله‌ی مغزی از۹‌تا۱۸درصد متفاوت و مقیاس‌های ‌NIHSS بین میانه‌ی ۱۳‌تا ‌۱۸ متغیر بود.

عملکرد نورولوژیک اولیه‌:

گزارش نتایج اولیه در بررسی‌ها با یکدیگر مطابقت نداشت. ۲بررسی بهبود نورولوژیک زودهنگام را ارزیابی‌کرده بود: یکی در ۲۴ساعت و دیگری در ۳روز. هر‌دو بررسی، استفاده از استنت بازکننده را به‌طور قابل‌توجهی مفید ارزیابی‌کردند

پژوهش به بررسی کاهش میانه (متوسط) در امتیاز NIHSS به‌ترتیب طی ۲۷و ۲۴ساعت پرداختند و به‌این نتیجه رسیدند که درمان با استنت بازکننده‌، با کاهش قابل‌توجهی در امتیاز NIHSS همراه است که نشان از بهبود پیامدها دارد.

بررسی فوق به‌منظور ارزیابی مزایا و خطرات استفاده‌از استنت‌های بازکننده به‌همراه rtPA دربرابر rtPA به‌تنهایی برای درمان AIS طراحی‌شده بود. نتیجه این بود که درمان با استنت بازکننده با استفاده از امتیازmRS نسبت‌به درمان استاندارد به‌تنهایی، نتایج عملکردی بهتری بعد‌از ۹۰روز داشت و پس‌از این مدت با‌توجه به تمام موارد مرگ‌و‌میر ناشی‌از آن، خونروی درون جمجمه و هماتوم پارانشیم مغز به‌دلیل گستردگی CI‌ها (Confidence Interval) قابل جمع‌بندی نبود. این یافته‌ها با یافته‌های اجزای اصلی آزمون‌های بالینی مطابق بود و باعث بالا‌رفتن دقت در درمان با استنت‌های بازکننده شد.

متاآنالیز ما آخرین تحقیقی است که به‌صورت بررسی سیستماتیک انجام‌شده تا همه‌ی شواهد منتشرشده از RCT‌های متمرکز بر استنت‌های بازکننده را دربرگیرد. انتشار اخیرRCT‌های قرار‌گرفته در متاآنالیز ما باعث به‌روز‌شدن گایدلاین‌های انجمن قلب و انجمن حمله‌ی مغزی آمریکا در اداره‌ی AIS شد و در آن نقش استنت‌های بازکننده به‌عنوان بخشی‌از آلگوریتم درمانی برای حمله‌ی مغزی گسترش یافت. توصیه‌های گذشته برای استفاده از ابزارهای ترومبکتومی مبتنی‌بر شواهدی ضعیف‌بود (کلاس2a؛ سطح شاهد‌B). اکنون گایدلاین‌های به‌روز‌شده، استفاده از آنها را توصیه می‌کنند و این توصیه مبتنی‌بر سطح بالاتری از شواهد است (کلاس‌1a). بر‌اساس گایدلاین‌ها درمان با استنت‌های بازکننده را زمانی باید مدنظر قرارداد که درمان را بتوان طی 6ساعت از شروع نشانه‌ها آغاز‌کرد (Golden Time).

این توصیه‌ها تنها برای بیمارانی کاربرد دارد که مشابه با بیماران ارزیابی‌شده در RCT‌های اخیر هستند. به‌جز برخی از پزشکان که هیچ محدودیتی از‌نظر سن و بیماری‌های همراه و ناتوانی پیش‌از حمله‌‌ی مغزی قائل نبودند، تمام RCTهای اخیر که استنت بازکننده‌ی همراه با rtPA دربرابر rtPA به‌تنهایی را مقایسه‌کرده بودند، نمونه‌های تحقیق خود را به بیمارانی محدود کرده بودند که پیش‌از حمله‌ی‌مغزی، استقلال کامل عملکردی داشتند (یعنی امتیاز mRS بین0-1).

به‌علاوه، اغلب بیمارانی‌که وارد بررسی‌‌شده بودند ناتوانی پیش‌از حمله‌ی مغزی نداشتند.

در‌هر 5‌RCT، بیماران انسداد جریان‌خون قدامی مغز (Anterior Circulati in Obstruction) تأیید شده در تصویربرداری داشتند و می‌توانستند درمان استنت بازکننده را طی ۵/۴‌تا‌6ساعت پس‌از شروع نشانه‌های حمله‌ی مغزی دریافت‌کنند (به‌استثناء یک بررسی که اجازه‌ی درمان با استنت بازکننده را طی‌12‌ساعت اول می‌داد). با ‌این‌حال، تنها درصد اندکی از بیماران AIS این معیارها را داشتند. برای تعیین مفید‌بودن استنت بازکننده در بیمارانی‌که این معیارهای ایده‌آل را ندارند، وجود داده‌های تأثیرگذاری لازم است. در‌هر‌حال بر‌اساس نتایج بسیار مثبت این متاآنالیزها، انتظارمی‌رود که استنت‌های بازکننده در‌کار آزمایی بالینی واقعی مفید باشند. تحقیق ما چندین محدودیت بالقوه داشت. اول این که حجم نمونه منجر به CI‌های ۹۵درصد گسترده برای نقاط پایانی ثانویه می‌شد. به‌عنوان‌مثال، تخمین مرگ‌و‌میر ناشی‌از تمام علت‌ها مطرح‌کننده‌ی اثر محافظتی اما در‌نهایت بی‌نتیجه بود. ثانیاً بررسی‌هایی که زود متوقف شده بودند اگر نمونه‌ی کامل خود را گرفته بودند ممکن‌بود مطرح‌کننده‌ی مزایای اغراق‌شده‌ باشند. با این‌حال، از آنجا که توقف زودهنگام نسبت داده شده به مزیت در ۴‌مورد از ۵‌بررسی اتفاق افتاد، مزایای مشاهده شده را بعید است بتوان به شانس نسبت داد. سوم این که مشابه با تمام متاآنالیزها، احتمال خطای انتشار (Publication bias) وجود دارد. RCT‌هایی که یافته‌های مثبت دارند، نسبت به آنهایی که یافته‌های خنثی یا منفی دارند احتمالاً بیشتر منتشر می‌شوند.

تعداد محدود بررسی‌های درنظر گرفته شده، امکان نسبتاً کمی برای تشخیص خطای انتشار فراهم کرد. چهارم این که تحقیق ما محدود به مقالات منتشر شده به زبان فرانسه و انگلیسی بود. این محدودیت عملی ممکن‌است تعدادی از بررسی‌های مرتبط را حذف‌کرده باشد.

هرچند به دلیل تعداد اندک موارد (n=12) حذف‌شده، وقتی تحقیق ما به این دو زبان محدود می‌شد، احتمال این موضوع اندک است. با وجود این محدودیت‌ها، این متاآنالیز بهترین شاهد موجود در مورد اثربخشی استنت‌های بازکننده می‌باشد.

(رجوع شود به تازه‌های پزشکی مندرج در شماره ۱۰۸۹)