لیزر درمانی در کودکان (۴)

برای این عروق مقاوم، لیزرهای Pulsed-dye با توانایی افزایش هم در طول موج لیزر و هم مدت زمان پالس ، ابداع شده‌اند.افزایش طول‌موج (تا۶۰۰nm) اجازه‌ی نفوذ بیشتر بافتی به‌وسیله‌ی لیزر و افزایش مدت زمان پالس (تا۳میلی‌ثانیه) اجازه‌ی تخریب مویرگ‌های با قطر بزرگتر را می‌دهد. عوارض‌جانبی به‌وسیله‌ی لیزر Pulsed-dye اتفاق می‌افتد ولی در حداقل است‌. یکی‌از آنها،  شامل اکیموز است که بلافاصله بعداز مواجهه با لیزر اتفاق می‌افتد و ممکن‌است برای۱۰‌تا۱۴روز باقی‌بماند. اگرچه هیپرپیگمانتاسیون گذرا، بخصوص در افراد با پوست تیره‌تر گزارش شده‌است ولیکن هیپرپیگمانتاسیون‌ دائمی گزارش نشده‌است. سفید‌شدن دائمی و اسکارهای آتروفیک بسیار نادر هستند.

ولی جزء عوارض بالقوه، مخصوصاً در بیماران جوان‌تر می‌باشند. اطلاع‌دادن به والدین در مورد این خطر‌های بالقوه و مجبورکردن آنها به محدود‌کردن فعالیت کودکان به‌دنبال درمان با لیزر برای اجتناب از اسکارهای بیشتر به‌عنوان یک واقعه‌ی تروماتیک ناشی‌از درمان‌، بسیارمهم است. بنابراین، این سئوال وجود دارد که آیا خال‌های شرابی بعد‌از درمان باقی می‌مانند یا نه. خال‌های شرابی ضایعات پیشرونده‌ای هستند‌. اگر بدون درمان رها‌شوند، ممکن‌است به سمت تیره‌شدن، ضخیم‌شدن، ندولار شدن و تاول سطحی پیشرفت کنند. به‌رغم پاسخ عالی به درمان خال‌های‌عروقی، گروه‌های معدود و محدودی پیشنهاد کرده‌اند که این ضایعات، سالها بعداز درمان کامل می‌توانند عود کنند.

نتیجه‌گیری:

اگرچه درمان خالهای شرابی با لیزر Pulsed - dye  کامل‌نیست، ولی عوارض‌جانبی حداقل است و تمام بیماران با این درمان ، بهبودی داشته و گاهی اوقات پاکسازی کامل اتفاق افتاده است.لیزر نور زرد پالسی،توانایی درمان ضایعات نوزادان و کودکان کم سن را بـدون‌خطر اسکـار یـا هیپوپیگمانتاسیون‌دائمی، فراهم می‌کند. ضایعات‌محدود کوچک، سریع‌تر به درمان پاسخ می‌دهند و هرچه درمان سریع‌تر شروع شود، پاسخ به درمان بهتر است.

همانژیوم‌ها:

همانژیوم‌ها شایع‌ترین تومورهای دوره‌ی‌نوزادی هستند. آنها تومورهایی هستند که از عروق‌خونی  مویرگی تشکیل‌شده و به درمان با لیزر Pulsed-dye پاسخ می‌دهند. البته اثربخشی این درمان هنوز مورد بحث است. زیرا لیــزر Pulsed-dye، در درمان همانژیوم‌ها به‌علت ‌عمق کم‌نفوذ لیزر، دچار محدودیت است. همانژیوم‌ها می‌توانند سطحی، عمیق یا هردو باشند. خصوصیت بارز همانژیوم‌ها، پرولیفراسیون سریع آنها درطی سال اول زندگی و به‌دنبال آن یک دوره‌ی خاموش و سپس پسرفت تدریجی آن در سنین بالاتر می‌باشد. این خصوصیت همانژیوم‌ها، تخمین  و ارزیابی تأثیر لیزر Pulsed-dye در درمان این ضایعات را مشکل می‌سازد و نمی‌توان گفت که تاچه‌حد بهبود ضایعات مربوط به لیزردرمانی و تا‌چه‌حد مربوط به گذشت‌زمان و افزایش سن بوده‌است.

اخیراً یک بررسی  کارآزمایی بالینی غیرانتخابی، دارای گروه شاهد، نشان‌داد که تأثیر درمان با لیزر Pulsed-dye، در همانژیوم‌های بدون عوارض بهتر از سیاست صبر و انتظار «Wait-and-see» نمی‌باشد. به‌رغم این‌یافته،بیشتر جراحان لیزر بر این باور هستند که درمان با این نوع لیزر در درمان همانژیوم‌های سطحی، اگرچه منجر به عارضه‌دار کردن ساختارهای حیاتی یا لطمه به زیبایی قابل‌توجهی روی صورت یا ناحیه‌ی Diaper و روی دست‌ها و پاها می‌شود، ولی تأثیر بسزا و مهمی در بهبود ضایعات دارد.

لیزر Pulsed‌-‌dye، در درمان همانژیوم‌های سطحی در فازهای پرولیفراتیو و فاز در‌حال‌رشد، مؤثر بوده است. اگرچه این نوع لیزر اجزای سطحی همانژیوم‌های بزرگتر را درمان می‌کند، ولی عمق آسیب عروقی این لیزرها (mm‌۱/۲) آنها را تبدیل به لیزرهایی با تأثیر کم در اکثر همانژیوم‌های عمقی‌تر کرده است. لیزرهای با طول‌موج طولانی‌تر و در نتیجه نفوذ عمیق‌تر، در همانژیوم‌های بزرگتر استفاده می‌شونــد. استفاده از لیزر Pulsed-dye در درمان همانژیوم‌های زخمی‌شده که عارضه‌ی همانژیوم‌های مویرگی با اتیولوژی نامعلوم که به‌دنبال تروما یا عفونت هستند، بسیار مورد قبول و توجه است.درمان همانژیوم‌های زخمی با  لیزر Pulsed‌-‌dye، منجر به‌کاهش‌درد و ‌کاهش زمان بهبودی منطقه‌ی زخمی‌شده می‌شود. اگرچه درمان با لیزر می‌تواند به‌طور موقت، خود باعث زخمی‌شدن ضایعه شود.

تلانژکتازی‌ها :

تلانژکتازی‌ها، مویرگ‌های متسعی هستند که در کودکان اغلب به‌صورت تلانژکتازی‌های عنکبوتی می‌باشند.

تلانژکتازی‌های ‌عنکبوتی قرمزرنگ هستند که در آن مویرگها‌ی متسع از یک آرتریول‌ ‌مرکزی منشعب شده‌اند.

اغلب ‌روی ‌‌صورت، بازو یا دســت‌های ‌کـودکان ‌و ‌به ‌قطر mm۳-۲۰ دیده‌‌‌می‌شوند. در ‌یک ‌بررسی، اخیرا  نشـان ‌داده ‌شده‌‌است ‌که تلانژکتازی‌های ‌عنکبوتی ‌ممکن‌است به‌طور کامل با یک جلسه درمان با لیزر Pulsed‌-‌dye ازبین‌بروند (تصویر۱).

علاوه‌بر لیزر Pulsed‌-‌dye، لیـزرهـای با نورسبــز 511nm) Copper vapor-copper bromide (514nm) Argon-pumped tunable dye‌)، کریپتون(۵۳۰nm‌ یا ۵۲۱) و Frequency doubled Nd:YAG (۵۳۲nm) در درمان تلانژکتازی‌های ‌عنکبوتی ‌و ونول‌های سطحی (شامل آنهایی که روی ناحیه‌ی بینی هستند)، موفق بوده‌اند. سایر انواع تلانژکتازی‌های اطفال که به درمان با لیزرهای عروقی پاسخ می‌دهند، شامل تلانژکتازی‌های نووئید یک‌طرفه، مالفورماسیون‌های ‌مویرگی تلانژکتاتیک‌، تلانژکتازی ‌ارثی خوش‌خیم و تلانژکتازی‌های هموراژیک ارثی (اوسلر‌وبر‌رندوهستند.

گرانولوم پیوژنیک :

گرانــولوم‌‌پیــوژنیـــک، ‌پرولیفراسیون‌های عروقی ‌منفردی هستند که در هرسنی از دوران کودکی دیده می‌شوند و می‌توانند در سطوح باز یا محل‌های مورد تروما دیده ‌شوند. معمولاً به‌عنوان یک ‌پاپول ‌قرمز روشن و سریعاً‌ رشد یابنده‌ که ‌مستعد ‌خونروی و زخمی‌شدن است، ظاهر می‌شود. سایز کوچک عروق این ضایعه، آن را مستعد درمان با لیزر Pulsed-dye می‌کند (nm‌585). محدودیت این لیزرPulsed-dye، عمق ‌نفوذ آن‌ به‌ ضایعه اسـت. بنابراین، درمان با این‌‌ نوع لیزر برای گرانولوم‌های صاف‌تر و کوچک مؤثرتر است و باید به ضایعاتی محدود‌شــود که بزرگتر ‌ازmm‌5 نباشد. لیزرهای ‌عروقی با‌ طول ‌موج‌های بالاتر، ممکن‌است برای ضایعات عمقی‌تر استفاده شوند. اخیراً نشان‌داده شده‌است که استفاده از لیزر دی‌اکسیدکربن ‌تلفیــقیContinious-wave و Pulsed نتایجی عالی پس‌از 1جلسه درمان داشته است.  به‌علاوه‌ی اینکه میزان عود ضایعات پائین و رضایت بیمار از نتیجه درمان بسیار خوب بوده است.

آنژیوفیبروم‌ها:

آنژیوفیبروم‌های سطحی، ضایعات پوستی پاتوگنومونیک برای تشخیص ژنودرماتوز «توبروس اسکلروز» هستندکه به‌صورت اتوزوم غالب  به ارث می رسد. اینها به‌صورت‌پاپولهای کوچک، اریتماتو هستندکه ممکن‌است قسمت اعظم صورت شامل گونه‌ها، بینی و چانه را بپوشانند. آنژیوفیبروم‌ها ممکن‌است در‌طی سال‌های اول زندگی ایجـاد‌شده و پیشرفت کنند یـا ممکن‌است در سنین بالاتری از کودکی ایجاد شوند. لیزرهای بخارمس و دی‌اکسیدکربن، درمان انتخابی برای آنژیوفیبروم‌های سطحی در بیماران با توبروس اسکلروزیس است . همچنین نشان داده شده است که لیزر Pulsed-dye و KTP می‌توانند در درمان آن در سنین پایین‌تر(که آنژیوفیبروم‌ها در بدو شروع بسیار کوچک هستند) موفقیت‌آمیز باشند. در این ضایعات، پیگیری دقیق درمان باید درطی ۶تا۱۲ماه پس‌از درمان ادامه یابد.

ضایعات پیگمانی:  

مولکول هدف در درمان ضایعات پیگمانی، ملانین است که کروموفور اصلی اپیدرم می‌باشد. ملانین گستره‌ی جذبی وسیعی دارد. جذب آن از امواج الکترومغناطیسی به‌طور آهسته از ماوراء‌بنفش به نزدیکی مادون‌قرمــز کــاهش می‌یابــد (۳۰۰nm تا۱۰۰۰). به‌این‌دلیل تعداد زیادی از لیزرها می‌توانند در درمان انتخابی ضایعات پیگمانی خوش‌خیم متعدد استـفاده شـوند (جدول۲). به‌دلیل‌اینکه هدف این لیزرها ملانین موجود در ملانوزوم‌های کوچک است، لیزرهای Pigment-specific، مدت زمان پالس خیلی کوتاهی دارند که گسترش حرارت از ملانوزوم‌ها به بافت‌های اطراف را به حداقل می‌رساند و منجر به تخریب سلول پیگمانی منفرد می‌شود. تعدادی از ضایعات پیگمانی دردوران کودکی شامل لنتیگو، خالOta، خال ملانوسیتی مادرزادی، خال‌های Café-au-lait و خالSpilus می‌توانند با لیزرهای پیگمانی اختصاصی درمان شوند‌.

لنتیگو‌:

لنتیگوها می‌توانند در کودکان به‌عنوان ضایعات منفرد و اغلب روی لب‌ها دیده شوند و از ملانوزوم‌های بزرگ‌شده در اپیدرم تشکیل شده‌اند. درمان موفقیت‌آمیز این ضایعات با هر‌دو نوع لیزر پیگمانی اختصاصی و غیراختصاصی گزارش شده‌است.

خال Ota‌:

خالOta (ملانوسیتوز‌اینترادرمال)، در منطقه‌ی اطراف چشم‌ها است که به‌طور تیپیک در آسیایی‌ها و سایر نژادهای با پوست تیره‌تر دیده می‌شود. ضایعـه‌ی هیپرپیگمانتــه آبی ـ خاکستری در۵۰ درصد موارد، در زمان تولد وجود دارد و همینطور یک اوج ثانویه درطی دومین‌دهه‌ی زندگی دارد. لیزرهای پیگمانته با طول موج‌های بلندتر و نفوذ به پیگمان‌ها در عمق درم در خال Ota، ضایعه را سریعتر از لیزرهای با طول موج‌های کوتاهتر پاک می‌کند. بررسی‌های متعدد درمورد استفاده‌ی موفق از لیزرهای a،Alexandrite،Q switched Nd:YAG برای درمان‌خال Ota گزارش کرده‌اند خصوصیات ضایعه که روی پاسخ به درمان تأثیر می‌گذارد شامل عمق و رنگ ضایعه است، به‌طوری‌که ضایعات عمیق‌تر به‌درمان مقاوم‌ترند و تمایل بیشتری به عود مجدد دارند. در بررسی اخیر در مورد تأثیر لیزر Q-switched ruby، تعدادجلسات درمان برای پیشرفت دلخواه در درمان‌ضایعه‌، وابسته به رنگ‌ضایعه بــود. ضایعـه بـا رنگ آبی ـ سبز، به حداقل ۶‌جلسه‌ی درمانی برای بهبودی ۷۵درصد نیاز داشت و ضایعه با رنگ قهوه‌ای، فقط نیاز به 3‌جلسه‌ی درمانی داشت. در‌حالی‌که درمان‌های متعدد باعث افزایش پاسخ به‌درمان می‌شود، بعضی‌از ضایعات پاسخ به درمان قابل‌توجهی که بعد‌از یک جلسه‌ی درمانی با کمرنگ‌شدن پیشرونده که ماه‌ها بعد‌از درمان با لیزر دیده‌می‌شود، نشان‌خواهند داد. همچنین نشان‌داده شده‌است که استفاده از لیزر Q-switched ruby برای خال ota درکودکان در مقایسه با افراد بالغ، بهبودی کامل را در جلسات کمتر و با‌میزان عوارض کمتری نشان‌می‌دهد. برای کفایت لیزر Alexandrite و لیزر  Q Switched Nd:YAG یک In vivo در‌مورد مقایسه بین این دو انجام‌گرفت که نشان‌داد لیزرNd:YAG در درمان خال‌Ota مؤثرتر بود ولی هیچ تفاوتی در ایجاد عوارض از قبیل اسکارهای هیپرتروفیک، تغییرات بافتی و هیپوپیگمانتاسیون بین این دو وجود ندارد. هیپوپیگمانتاسیون که یک عارضه‌ی جانبی رایج درمان با لیزر روی خال Ota می‌باشد، ممکن‌است با هر‌سه‌ نوع لیــــزر Q switched اتفاق افتد و در استفاده‌ی همزمان با Alexandrite و Nd:YAG Q switched، بالاترین میزان احتمال وقوع این عارضه وجود دارد. خالota درمان‌شده، به‌ندرت مجدداً ایجاد می‌شود و به‌خوبی در اکثر مناطق بدون وابستگی به اندازه‌اش، پاک می‌شود. ارزیابی‌های رایج اشـاره‌کرده‌انــد که پیگمانتـاسیون Periorbital ممکن‌است شایع‌تر از آنچه که قبلاً تصور‌می‌شد باشد.خال‌های ملانوسیتی مادرزادی، ضایعات پیگمانی موجود در زمان تولد، از لحاظ اندازه از قطر چند سانتیمتر (خال‌ملانوسیتی مادرزادی کوچک)۵ تا۵۰درصد سطح‌‌بـدن (خال ملانوسیتی مادرزادی بزرگ) متغیر هستند. به‌دلیل این‌که بحث زیادی در درمان‌با لیزر این ضایعات وجود دارد، توصیه شده‌است که تمام ضایعات پیگمانی مشکوک، قبل‌از درمان با لیزر، تحت بیوپسی قرارگیرند.  

بیشتر پژوهشگران توافق دارند که اندیکاسیون لیزرها در درمان خالهای ملانوسیتی مادرزادی، مربوط به خال‌هایی است که بدشکل بوده و یا از لحاظ جراحی، غیرقابل برداشت هستند.

لیـزر Normal-mode ruby و (Q switched ( Q switched ruby و Q switched Nd:YAG) نشان داده است که اثرات زیبایی خوبی، ازقبیل کاهش پیگمانتاسیون‌ها دارند. گرچه پیگمانتاسیون مجدد نسبی، بعداز قطع درمان دیده‌می‌شود و شواهد ضایعه‌ی مادرزادی هنوز وجود دارد. بنابرایـن، لیـزر Q switched، ممکن‌است برای کم‌رنگ‌کردن خال به‌طور‌موقت استفاده شود ولی برای درمان قطعی مناسب نیست.

مسأله‌ی قابل‌توجه این است که تأثیر دراز مدت استفاده ‌از انرژی لیزر، روی خطر ترانسفورماسیون بدخیمی در این ضایعات، هنوز باید کشف‌شود و فیبروز که به‌عنوان نتیجه‌‌ی درمان لیزرهای قبلی اتفاق افتاده، ‌این قدرت را دارد که پیشرفت ضایعات به سوی ملانوما را مخفی‌کند. بنابراین خال‌های مادرزادی که با لیزر درمان می‌شوند، باید به‌طور دقیقی پس از درمان هم پیگیری شوند.

ماکولهای Café-au-lait:

این ماکولها، مناطق صفحه‌ی روشن یا قهوه‌ای‌تیره ، پیگمانتاسیون ملانین یک‌شکل‌، ثانویه و افزایش عملکرد ملانوسیت‌ها هستند. اینها در۱۰تا۲۸درصد افراد دیده می‌شوند. میزان شیوع اینها درطی دوره‌ی نوزادی افزایش و در دوره‌ی بلوغ کاهش می‌یابند. قطر ضایعات، از چند میلی‌متر تا چند سانتی‌متر متغیر است. لیزرهای پیگمانی ‌اختصاصی متعدد برای درمان این ماکولها استفاده شده‌اند. پاسخ به درمان لیزر این ماکول‌ها، تنوع قابل‌ملاحظه‌ای دارد که این موضوع نه‌تنها به‌علت استفاده از انواع متعدد لیزر در درمان، بلکه به‌دلیل درمان ماکول‌های با اندازه‌های مختلف با یک نوع لیزر می‌باشد. درواقع ماکول‌های ‌Café-au-lait، ممکن‌است پس‌از درمان با لیزر تیره و یا روشن‌تر شوند و یا به‌طور مجدد عود‌کنند.

گزارش‌های جامعی در مورد روشن‌کردن پیگمانهای Café-au-lait با لیزرQ switched ruby، Alexandrite و YAG copper vapor  منتشر، ولی هنـوز بررسی‌های مقایسه‌ای انجام نشده است. به‌دلیل پاسخ متنوع ماکولهایCafé-au-lait به تمام لیزرها، گفتن این موضوع سخت است که یک نوع لیزر بر دیگری ارجح است و بیماران باید در مورد پاسخ بالقوه به درمان، توجیه شوند.

Nevus spilus:

این‌نوع‌خال، یک پچ (Patch) کاملاً مشخص هیپرپیگمانته‌ همراه با ماکولها یا پاپولهای پیگمانته تیره‌تر و کوچک‌تر است که در داخل ضایعه پراکنده و معمولاً از دونوع: ماکول Café-au-lait و خال ملانوسیتیکیNevocellular  تشکیل شده‌اند. اگرچه فرمهای متفاوتی از  آن(از لنتیگو تا ملانوما) گزارش شده‌است و ازنظر شیوع، در کمتر از ۱درصد نوزادان تازه به‌دنیا‌آمده، گزارش شده‌اند.
Q switched frequency – Doubled Nd، Q switched alexandrite ، Q switched Ruby به‌خوبی لیزرهای ruby و Alexandrite و همگی برای درمان خالS spiluo، استفاده شدند. نتایج درمان، مشابه آنچه است که در درمان ماکول‌های Café-au-lait به‌دست‌آمده و اغلب ضایعات‌، به‌درمان پاسخ مناسب می‌دهند. همانند سایر خال‌های مادرزادی، خطر ایجاد ملانومای بدخیم در این ضایعات اگرچه‌ نادر است، ولی وجود دارد. بنابراین، ضایعات غیرتیپیک قبل‌از درمان با لیزر باید بیوپسی شوند و درمان در کودکان باسابقه‌ی شخصی یا خانوادگی ملانوما، نباید  قبل از انجام بیوپسی صورت گیرد.

آکنه و اسکار آکنه:

تأثیر فیزیکی و فیزیولوژیکی که آکنه‌ی‌ ولگاریس ممکن است روی افراد بالغ داشته باشد، انگیزه‌ی اصلی‌پزشکان برای اتخاذ یک درمان تهاجمی جهت این بیماری است. لیزرهای جدید و درمان با نور، روش‌های‌درمانی جدیدی هستند که باعث کاهش استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها ، درمان‌های موضعی و داروها‌ی خوراکی که توسط نوجوانان و جوانان که از آکنه‌رنج می‌برند، شده است.

به‌طور ‌رایج، دو سیستم برای درمان آکنه توسط FDA تأیید شده است کـه شـامـل لیزر مـادون‌قـرمـز  nm ۱۴۵۰ در ترکیب با یک دستگاه دینامیک خنک کننده و یک منبع نور آبی باریک و شدت بالا می‌باشد(تصویر۲).

بررسی‌ها در مورد لیزر nm  ۱۴۵۰، کاهش قابل ملاحظه‌ای در ضایعات آکنه در ناحیه‌ی پشت،  بعد از ۴ جلسه درمان با فاصله‌ی ۱‌ماه را نشان داده است.