شماره ۱۱۸۱

بستن مجرای اشکی در خشکی‌چشم

پزشکی امروز

بستن مجرای اشکی در خشکی‌چشم

بستن پونکتوم مجرای اشکی، روش درمانی موثری است. این‌کار هم از نظر بالینی و هم ازنظر ایمنی ازطرف آکادمی چشم‌پزشکی امریکا(AAO) تایید شده است و این‌کار ضمن ایجاد راحتی برای بیمار تقریباً بدون عارضه جدی می‌باشد. سه‌گونه اصلی پلاک ویژه بستن مجرای اشکی وجود دارد: نوع کلاژن پلاک، سیلیکون پونکتوم پلاک و نوع‌سوم پلاک داخل کانالیکولی.

سه شنبه 31 اردیبهشت 1398 ساعت 10:45
دکتر محمدحسین کوچک‌زاده، جراح و متخصص چشم

باید دید که ناراحتی بیمار (خشکی‌چشم) در صبحگاهان و یا عصرها، کدام بیشتر است.

نشانه صبحگاهی بیشتر مربوط به التهاب پلک و یا بلفاریت می‌باشد، درحالی‌که مشکل بیماری‌که در خاتمه روز وضعیتش بدتر می‌شود، ناشی از اختلال اشکی است و این مورد اخیر کاندید مناسبی برای این‌کار می‌باشد.

قبل از بستن مجرا موارد زیر را روی بیمار آزمایش می‌کنیم:

۱ـ از قطره‌های اشکی استفاده می‌کنیم

۲ـ محیط وی را ترمیم می‌کنیم (رطوبت کافی)

۳ـ هنگام رانندگی دریچه‌های کولر ماشین را تغییر‌جهت می‌دهیم‌ تا مستقیماً جریان هوا به‌طرف چشم‌ها نیاید.

۴ـ در مصرف داروهای خوراکی بیمار دقت می‌کنیم، مثلاً آنتی‌هیستامین‌ها که خشکی چشم را تشدید می‌کنند. اگر چنانچه بیمار با این تمهیدات بهترشد، پس بیمار خشکی چشم متوسط دارد.

 

بستن مجرا

 

ولی اگر با این‌کارها بهتر نشد دوباره بررسی می‌کنیم. برای‌مثال برای بیمار Restasis را همراه با یک استروئید موضعی برای تاثیر بیشتر به‌کار می‌بریم. در این مرحله پلاک توصیه می‌شود زیرا این‌کار فقط برای یک‌بار روشی آسان می‌باشد و بیمار را نیازمند به استفاده گاهگاهی از اشک مصنوعی می‌نماید.

برخی‌از محققان استفاده همزمان رستازیس و اشک مصنوعی را به‌همراه کارگذاری پلاک توام ادامه می‌دهند.

موارد عدم تجویز:

البته پلاک‌گذاری برای هر بیماری مناسب نیست، برای‌مثال:

۱ـ بیماری خال چشمی:

التهاب پلک نباید در کار باشد که نشانه بلفاریت و یا اختلال عملکرد غدد میبومین(Meibomian) است. استفاده از پلاک در این بیماران سبب تشدید بیماری ‌آنان می‌گردد.

باید قبل از کارگزاری پلاک این مشکلات را بررسی و درمان کرد. بعضی عقیده دارند که برای بیمار مبتلا به اختلال غدد میبومین نباید پلاک گذاشت. مخصوصاً اگر چنانچه خشکی چشم یکی از عوامل تشدید التهاب غدد میبومین باشد که سبب تحریک سطح چشم می‌گردد.

۲ـ ضایعه پلکی:

بیماران مبتلا به خشکی چشم ناشی از ناهنجاری پلک کاندید خوبی برای پلاک پونکتوم نمی‌باشند و همچنین افرادی‌که پلک‌های شل و پف‌آلود دارند که معمولاً این حالت در بیماران مسن شایع است. برای افرادی‌که مبتلا به خارش پلک و یا آلرژی هستند و مرتباً پلک‌ها را می‌مالند نیز توصیه‌نمی‌شود.

پلک‌ها به‌طور طبیعی باید کاملاً روی هم قرار گرفته و سطح کره چشم را بپوشانند که پلاک بتواند اثرگذار باشد. آناتومی پلک را باید به‌دقت بررسی‌کرد، بخصوص از نظر شکل و اندازه و اگر پلک شل و یا انحراف به‌سمت خارج داشته باشد، پلاک خشکی چشم را ترمیم نخواهدکرد. زیرا مایع اشک نمی‌تواند به‌سمت پلک درناژ شود.

بعضی از بیماران التهاب مزمن ملتحمه دارند که اینها نیز جزو افراد منع کاربرد قرار می‌گیرند.

 

مشکلات پس‌از کارگذاری پلاک:

 

مشکلات پس‌از کارگذاری پلاک:

هنگامی‌که پلاک در جای صحیح خود قرار گرفت بیمار احساس راحتی می‌کند و باید موارد زیر را کنترل‌کرد:

۱ـ احساس جسم خارجی:

در پلاک سیلیکون تا چند روز پس از کارگذاری بیمار احساس جسم خارجی می‌کند زیرا که به‌علت شکل خاص پلاک، روی پونکتوم برجستگی ایجاد می‌کند. البته غالب بیماران به آن عادت می‌کنند ولی بعضی ازبیماران تا مدتها احساس ناراحتی خواهند کرد زیرا که سبب تحریک و مالش روی قرنیه می‌شود و این امر به‌دلیل آناتومی پلک پایین بیمار بوده و با تعویض آن با پلاک بزرگتر این مشکل بیمار حل خواهدشد که البته این امر برای ۵درصد از بیماران پیش می‌آید.

۲ـ اشک ریزش:

تقریباً ۱۰درصد از بیماران با پونکتوم پلاک و ۶/۵درصد از پلاک‌های داخل کانالیکولی بعد از عمل دچار اشک ریزش شدید می‌شوند که می‌تواند نتیجه مثبت یا منفی داشته‌باشد.

چشم خشک تحریک‌پذیراست و بیمار این زیادی اشک را معمولاً می‌پذیرد.

۳ـ تحریک ملتحمه:

ملتحمه مجاور پلاک سیلیکون ممکن‌است تحریک گردد که شاید بیمار به آن توجه نکند.

بهتر‌است برای پیگیری از رنگ‌آمیزی لیزامین سبز بعد‌ازمدت ۱ماه و ۶ماه استفاده کرد. چرا‌که پلاک ممکن‌است سبب خراشیدگی‌شده باشد که با رنگ‌آمیزی مشخص می‌شود.

درصورتی‌که نشانه‌های تحریک ادامه‌دار باشد، باید پلاک خارج شود.

 

خارج‌شدن پلاک

 

۴ـ خارج‌شدن پلاک

احتمال بیرون‌آمدن خودبه‌خودی پلاک وجود دارد و این اتفاق هنگامی‌که بلافاصله پس از کارگذاری باشد، ناشی‌از آناتومی چشم بیمار و یا مالیدن چشم توسط وی می‌باشد.

اگر چنانچه بعد‌از هفته اول خارج‌نشد، می‌توان امیدوار بود که برای چندماه تا چند‌سال باقی خواهد‌ماند.

احتمال گم‌شدن یا جابجایی در پونکتوم پلاک ۴درصد و در مورد پلاک داخل کانالیکولی ۵درصد است.

۵ـ التهاب:

در مقایسه پونکتوم پلاک با پلاک داخل کانالیکولی، احتمال بیشتری از نظر همراهی با کانالیکولیت و گرانولوم بیوژنیک در بیمار وجود دارد که به‌ترتیب به‌میزان ۶درصد و ۷/۸درصد در بیماران دیده می‌شود. با این وجود درصد کمی از آنها نیاز به کانالیکولوتومی و یا داکریوسیستورینوستومی دارند. تقریباً ۵درصد از این بیماران واکنش التهابی یا گرانولومی ناشی از سیلیکون پلاک داشته‌اند که در نتیجه سبب می‌شود که پلاک را از محل خارج نماییم.

 

انواع پلاک‌ها

 

انواع پلاک‌ها:

۳نوع پلاک برای درمان چشم خشک وجود دارد.

۱ـ پلاک کلاژنـی

۲ـ پونکتـوم پـلاک سیلیکونی

۳ـ پلاک داخل کانالیکولی که البته هر‌کدام نقاط ضعف و قوت خود را دارد.

پلاک کلاژن برای درمان‌های کوتاه‌مدت است و متناسب‌ با این امرکه انسداد چه واکنشی نشان‌می‌دهد، ابتدا آن را در کانالیکول کار می‌گذارند که البته این پلاک بعد از چند روز، چند هفته و یا چند ماه تحلیل می‌رود. بعضی‌ها از این پلاک استفاده نمی‌کنند، زیرا همین‌که کارگذاشته شد دیگر از دید خارج می‌شود و لذا حل‌شدن آن نیز مشخص نمی‌شود و لذا ارزیابی اثر آن مشکل می‌گردد. اگر چنانچه پلاک نیاز به خارج کردن داشته باشد بهتر است با استفاده‌از یک پنس آن‌را خارج‌نمود که این‌کار در پلاک‌کلاژن مقدورنیست.

 

خشکی چشم

 

پلاک سیلیکونی:

به‌گونه‌ای طراحی شده که به‌صورت دائمی در محل بماند و در اندازه و رنگ‌های مختلف ساخته شده است. با استفاده از یک پروب کوچک می‌توان ضمن اندازه‌گیری دقیق محل، اندازه پلاک را مشخص‌نموده و آن را در مجرا جای داد. باید مطمئن بود که پلاک در محل کاملاً فیت باشد اما شاید اگر اندازه‌اش کمی بزرگتر باشد بهتراست، چرا که خطر فرورفتن دارد و البته در صورت لزوم می‌توان پونکتوم را اندکی گشاد نموده و پلاک را کارگذاری‌کرد که درصورت شل بودن از نوع بزرگتری استفاده می‌کنیم.

پلاک اگر در جای صحیح خود قرار گیرد مختصری سفت می شود، پلاک سربسته البته انسدادکامل ایجاد می‌کند. بعضی از پلاک‌ها سوراخ کوچکی دارند که درصورت لزوم باعث کاهش دیامتر پونکتوم بیمار می‌شود و این امر باعث می‌گردد که مقداری از اشک از میان این منفذ به داخل مرکز پلاک درناژ شود.

پلاک داخل کانالیکولی:

این پلاک از‌لحاظ زمانی مدت بیشتری نسبت به نوع سیلیکون و کلاژن دوام می‌آورد. مصرف آن ساده و راحت بوده و به آسانی کارگذاشته می‌شود (درکانالیکول) و به‌این‌علت که پلاک به‌طور کامل درکانال قرار‌می‌گیرد و هیچ قسمتی از‌آن بیرون نیست، لذا در بیمار احساس جسم خارجی وجود ندارد و البته مانند پلاک کلاژنی، پلاک داخل کانالیکولی نیز پس‌از کارگذاری دیده نمی‌شود. استفاده از این پلاک گاهی سبب کانالیکولیت و گرانولوم بیوژنیک می‌شود که باید آن را خارج‌کرد. در یک بررسی کانالیکولیت ثانویه ناشی از کارگذاری اسمارت پلاک در ۷/۲۳درصد ازموارد (۱۷مورد از ۲۳۵بیمار) بود و میانگین زمان بروز این عارضه از لحظه کارگذاری تا مدت ۳سال بعد بوده است که تمامی این بیماران باید کانالیکولوتومی‌شده و پلاک باید از چشم آنان خارج‌گردد.

در بعضی از بررسی‌ها، کانالیکولیت و داکریوسیستیت و اشک‌ریزش پس‌از کارگذاری اسمارت پلاک را گزارش داده‌اند.

درمان محافظه‌کارانه در بعضی‌از بیماران مفید بوده، کانالیکولوتومی در ۱۳مورد و داکریوسیستو رینوستومی با کارگذاری پلاک سیلیکون در ۴مورد از ۲۸بیمار اتفاق افتاده‌است.

گام بعدی، کوترکردن:

در بعضی از بیماران پونکتوم پلاک موثر بوده اما کافی نیست و برای بیمار راحتی کامل ایجاد نمی‌کند که در‌این‌گروه از بیماران کوترکردن راه حل نهایی می‌باشد.

کوترکردن سبب بهترشدن چشم خشک و سبب افزایش احتباس اشک می‌گردد. همین‌طور اگر پونکتوم کوتریزه‌شده باشد، می‌‌توان مطمئن بود که انسداد مجرا ۱۰۰درصد است.

برای مطالعه مطالب بیشتر به سایت پزشکی امروز مراجعه کنید.

 

چگونگی خشکی چشم

 

Ref: Ophtalmology Eye Net Magazine

تعداد بازدید : 117

ثبت نظر

ارسال